一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論下肢深靜脈血栓形成的治療后隨訪課件01前言前言我在血管外科工作了12年，見過太多因下肢深靜脈血栓（DVT）就診的患者。記得有位68歲的退休教師，做完髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第5天，左小腿突然腫得像“發(fā)面饅頭”，家屬慌慌張張推著輪椅沖進(jìn)診室時(shí)，她疼得直掉眼淚：“護(hù)士，我這腿是不是保不住了？”后來(lái)我們通過抗凝、溶栓治療控制了血栓，但出院前她拉著我的手問：“大夫，這血栓還會(huì)再長(zhǎng)嗎？回家后我該注意啥？”那一刻我突然意識(shí)到——DVT的治療不是終點(diǎn)，隨訪才是防止復(fù)發(fā)、減少后遺癥的關(guān)鍵戰(zhàn)場(chǎng)。下肢深靜脈血栓是血管外科的常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者DVT發(fā)生率約為2.4%，骨科大手術(shù)患者更可高達(dá)40%-60%。它最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是肺栓塞（PE），致死率高達(dá)30%；而約20%-50%的患者會(huì)發(fā)展為血栓后綜合征（PTS），表現(xiàn)為長(zhǎng)期腫脹、疼痛、皮膚色素沉著甚至潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。正因如此，治療后的隨訪不是“走過場(chǎng)”，而是通過系統(tǒng)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和個(gè)性化干預(yù)，幫患者跨過“血栓復(fù)發(fā)”“功能障礙”兩道坎。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊DVT治療后隨訪的全流程。02病例介紹病例介紹先給大家講我去年跟進(jìn)的一個(gè)病例?；颊咄跖?，52歲，因“右下肢腫脹伴疼痛1周”于2023年3月15日入院。她是社區(qū)工作人員，疫情期間連續(xù)加班2個(gè)月，每天久坐10小時(shí)以上。入院前1周，她發(fā)現(xiàn)右小腿比左腿粗了一圈，走路時(shí)脹痛，按壓小腿肌肉（腓腸肌）疼得厲害，夜間睡覺不敢右側(cè)臥。外院超聲提示“右腘靜脈、脛后靜脈血栓形成（急性期）”，D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5），于是轉(zhuǎn)診到我們科。入院后，我們給她用了低分子肝素抗凝（0.4mLq12h），3天后過渡到利伐沙班（15mgbid×21天，后改為20mgqd），同時(shí)抬高患肢30，穿梯度壓力彈力襪（30-40mmHg）。治療10天后，她右下肢周徑（髕骨上15cm）從48cm減到45cm，D-二聚體降至2.1μg/mL，超聲顯示血栓部分再通，辦理了出院。但這不是結(jié)束——她的隨訪檔案上寫著：“高風(fēng)險(xiǎn)人群（久坐史、急性期血栓未完全溶解），需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從王女士出院那天起，我們的隨訪就開始了。護(hù)理評(píng)估不是“打個(gè)電話問問情況”，而是分階段、多維度的系統(tǒng)工程。急性期（出院1-4周）評(píng)估重點(diǎn)這是血栓再發(fā)和肺栓塞的高危期。我每周打一次隨訪電話，第一句話不是“怎么樣了”，而是先問：“最近有沒有胸痛、咳嗽、呼吸困難？”因?yàn)榉嗡ㄈ赡苁荄VT的“隱形殺手”。王女士出院第3天反饋：“這兩天有點(diǎn)咳嗽，是不是感冒了？”我立刻警覺——她沒有發(fā)熱、流涕，咳嗽是“突發(fā)性、刺激性”的，這符合小面積肺栓塞的表現(xiàn)。我讓她馬上來(lái)院復(fù)查，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示右下肺動(dòng)脈分支充盈缺損，及時(shí)調(diào)整了抗凝劑量（利伐沙班加至25mgqd），避免了病情惡化。除了癥狀，還要評(píng)估“客觀指標(biāo)”：①腫脹程度：用軟尺測(cè)量雙下肢髕骨上15cm、髕骨下10cm周徑，王女士出院時(shí)右/左腿周徑差是3cm，2周后減到1.5cm，說(shuō)明血栓在機(jī)化、再通；②皮膚溫度：用手背觸摸雙側(cè)小腿，急性期患側(cè)皮溫高（炎癥反應(yīng)），王女士出院時(shí)右小腿皮溫已接近左腿；③活動(dòng)能力：?jiǎn)査艾F(xiàn)在能走多遠(yuǎn)？上下樓梯疼不疼？”她最初走200米就脹，1個(gè)月后能走1公里，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)在建立。亞急性期（出院1-3個(gè)月）評(píng)估重點(diǎn)這階段血栓逐漸機(jī)化，但PTS風(fēng)險(xiǎn)上升。我每2周隨訪一次，除了繼續(xù)監(jiān)測(cè)腫脹、疼痛，還要關(guān)注“功能影響”。比如王女士說(shuō)：“最近穿褲子明顯松了，但早上輕、傍晚重，站久了腿沉?！边@是靜脈高壓的表現(xiàn)，提示可能出現(xiàn)PTS早期癥狀。我們給她做了靜脈超聲：“股靜脈反流時(shí)間2.5秒（正常＜0.5秒）”，證實(shí)靜脈瓣膜功能受損，于是指導(dǎo)她“白天持續(xù)穿彈力襪，晚上睡覺前抬高腿30分鐘”。慢性期（出院3-6個(gè)月）評(píng)估重點(diǎn)此時(shí)要判斷血栓后綜合征是否形成（PTS評(píng)分≥5分）。我們用Villalta評(píng)分表：王女士“腫脹（2分）、疼痛（1分）、色素沉著（0分）、靜脈擴(kuò)張（1分）”，總分4分，未達(dá)到PTS診斷標(biāo)準(zhǔn)。但她仍有“久站后酸脹”，說(shuō)明需要長(zhǎng)期管理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，王女士的護(hù)理診斷可以歸納為4條：01慢性疼痛——與靜脈高壓、側(cè)支循環(huán)未完全建立有關(guān)（她自述“走多了小腿像灌了鉛”）。03知識(shí)缺乏（特定疾?。狈鼓幬锕芾怼TS預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（她曾問“抗凝藥要吃多久？牙齦出血是不是停藥？”）。05潛在并發(fā)癥：肺栓塞——與急性期血栓不穩(wěn)定、活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)（她出院后曾自行停用彈力襪，說(shuō)“勒得慌”）。02活動(dòng)無(wú)耐力——與患肢腫脹、疼痛限制活動(dòng)有關(guān)（出院1個(gè)月只能慢走10分鐘）。04這些診斷不是孤立的，比如“知識(shí)缺乏”會(huì)導(dǎo)致“潛在并發(fā)癥”風(fēng)險(xiǎn)升高，“慢性疼痛”又會(huì)加重“活動(dòng)無(wú)耐力”，需要環(huán)環(huán)相扣地干預(yù)。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3個(gè)月核心目標(biāo)+長(zhǎng)期目標(biāo)”：3個(gè)月內(nèi)無(wú)肺栓塞發(fā)生，疼痛評(píng)分（VAS）≤3分，每日活動(dòng)時(shí)間≥30分鐘；長(zhǎng)期目標(biāo)是PTS評(píng)分＜5分，生活質(zhì)量不受限。具體措施如下：防肺栓塞：把“隱形殺手”擋在門外動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癥狀：教王女士和家屬識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——突發(fā)胸痛（像石頭壓著）、呼吸困難（走幾步就喘）、咯血（痰中帶血絲），一旦出現(xiàn)立即撥打120。規(guī)范抗凝管理：利伐沙班需要固定時(shí)間服用（她選了晚8點(diǎn)，和晚餐間隔1小時(shí)），我每周核對(duì)一次用藥記錄。她曾反饋“昨天漏服了1次”，我告訴她：“如果漏服時(shí)間＜12小時(shí)，盡快補(bǔ)服；超過12小時(shí)，跳過漏服劑量，第二天正常吃——千萬(wàn)不能一次吃兩片！”避免“血栓脫落誘因”：叮囑她“不要按摩患肢！”（曾有患者因家人捏腿導(dǎo)致血栓脫落），保持大便通暢（用力排便會(huì)增加腹壓），咳嗽時(shí)用手按壓腹部（減少靜脈壓力波動(dòng)）。緩解疼痛：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)干預(yù)”物理干預(yù)：彈力襪是“行走的壓力泵”，我教她“早上起床前穿（此時(shí)腿最細(xì)），從腳尖往上卷，確保腳踝處20-30mmHg，膝蓋處10-15mmHg”。王女士開始嫌麻煩，我開玩笑說(shuō)：“您看那些穿靜脈曲張襪的小姑娘，不也覺得勒？但能防老寒腿呀！您這是防老爛腿，更重要！”運(yùn)動(dòng)康復(fù)：急性期（出院2周內(nèi)）以“踝泵運(yùn)動(dòng)”為主（勾腳-伸腳，每天3組，每組20次）；2周后加“直腿抬高”（腿伸直抬離床面15，保持5秒，每天3組，每組10次）；1個(gè)月后逐漸過渡到散步（從5分鐘/次開始，每周增加5分鐘）。王女士一開始做踝泵說(shuō)“小腿酸”，我告訴她：“酸是正常的，說(shuō)明肌肉在幫靜脈泵血，堅(jiān)持住！”提升活動(dòng)耐力：讓“不敢動(dòng)”變成“會(huì)動(dòng)”制定“活動(dòng)日志”：讓她記錄每天的活動(dòng)時(shí)間、距離和疼痛評(píng)分（0-10分）。比如她第1周“散步5分鐘，疼痛2分”，第2周“8分鐘，疼痛1分”，看到數(shù)據(jù)在變好，她信心大增。調(diào)整活動(dòng)節(jié)奏：避免“久坐2小時(shí)以上”，教她“每坐1小時(shí)，起來(lái)走5分鐘，做10次踝泵”。她是社區(qū)工作者，需要經(jīng)常開會(huì)，我給她支了個(gè)招：“開會(huì)時(shí)把腳踩在小凳子上，抬高10cm，能減輕腫脹?！敝R(shí)強(qiáng)化：把“護(hù)士說(shuō)”變成“我知道”抗凝知識(shí)“三問三答”：我做了張卡片給她：①“今天吃藥了嗎？”（必須固定時(shí)間）；②“身上有出血嗎？”（牙齦出血、黑便、血尿要記錄）；③“最近吃新藥了嗎？”（比如阿司匹林、布洛芬會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。PTS預(yù)防“三個(gè)一”：每天“一量”（腿圍）、“一穿”（彈力襪）、“一抬”（睡前抬腿30分鐘）。王女士剛開始總忘量腿圍，我就讓她和“睡前護(hù)膚”綁定——“您涂晚霜時(shí)，順手量量腿，形成習(xí)慣就好了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DVT治療后最棘手的并發(fā)癥是肺栓塞和血栓后綜合征，兩者都需要“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。肺栓塞（PE）——分秒必爭(zhēng)的急救王女士出院第3天的“刺激性咳嗽”給我們提了個(gè)醒：PE的癥狀可能很隱蔽。護(hù)理中要關(guān)注“高危時(shí)段”（出院1個(gè)月內(nèi)）和“不典型表現(xiàn)”（比如突發(fā)性焦慮、暈厥、單側(cè)下肢腫脹加重）。一旦懷疑PE，立即讓患者“絕對(duì)臥床、避免活動(dòng)”，高流量吸氧（4-6L/min），建立靜脈通道，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)生做CTPA或D-二聚體（＞5μg/mL提示高風(fēng)險(xiǎn)）。王女士那次就是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)，用了低分子肝素橋接，沒發(fā)展成大面積PE。血栓后綜合征（PTS）——細(xì)水長(zhǎng)流的管理PTS的關(guān)鍵是“延緩靜脈高壓進(jìn)展”。王女士3個(gè)月隨訪時(shí)，雖然Villalta評(píng)分未達(dá)標(biāo)，但已有“晨輕暮重”的腫脹，我們給她調(diào)整了彈力襪壓力（升級(jí)為40-50mmHg），建議她“白天每2小時(shí)抬高腿10分鐘”，并開了邁之靈（促進(jìn)靜脈回流）。我告訴她：“PTS就像高血壓，需要長(zhǎng)期管理，不能等腿爛了才重視?！?7健康教育健康教育隨訪的終極目標(biāo)是“讓患者成為自己的護(hù)士”。我們的健康教育分“出院前、出院1周、出院1個(gè)月”三個(gè)節(jié)點(diǎn)，內(nèi)容從“保命知識(shí)”到“生活細(xì)節(jié)”逐步深入。出院前（關(guān)鍵48小時(shí)）：必須掌握“三個(gè)必須”——①必須按時(shí)抗凝（漏服處理、出血識(shí)別）；②必須穿彈力襪（穿戴方法、更換周期）；③必須識(shí)別PE（胸痛、呼吸困難）。我讓王女士復(fù)述“漏服利伐沙班怎么辦”，她一開始說(shuō)“補(bǔ)一片”，糾正后才記牢“＜12小時(shí)補(bǔ)，＞12小時(shí)不補(bǔ)”。出院1周（適應(yīng)期）：重點(diǎn)解決“實(shí)際問題”——比如王女士問：“我能洗澡嗎？”“彈力襪濕了怎么辦？”我們教她“水溫＜40℃，避免長(zhǎng)時(shí)間泡腿”“彈力襪手洗陰干，3-6個(gè)月?lián)Q一次（松了就換）”。健康教育出院1個(gè)月（習(xí)慣養(yǎng)成期）：轉(zhuǎn)向“生活方式調(diào)整”——①飲食：低鹽（防水腫）、高纖維（防便秘），避免大量吃西柚（影響利伐沙班代謝）；②運(yùn)動(dòng)：推薦游泳（水壓力幫靜脈回流）、騎自行車（避免久站）；③復(fù)查：每1個(gè)月查D-二聚體、血常規(guī)（看血小板），每3個(gè)月做靜脈超聲（看血栓再通情況）。王女士現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我下周該查D-二聚體了，結(jié)果出來(lái)發(fā)給您？”08總結(jié)總結(jié)寫這個(gè)課件時(shí)，我翻出了王女士最近的隨訪記錄：出院6個(gè)月，她右下肢周徑差0.5cm，D-二聚體0.8μg/mL，能每天跳30分鐘廣場(chǎng)舞，再也沒喊過“腿脹”。這讓我更堅(jiān)信：DV