驚厥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，5歲，于2025年7月10日15時(shí)因“突發(fā)抽搐1次，持續(xù)約2分鐘”入院?；純杭韧w健，無(wú)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，按國(guó)家計(jì)劃免疫程序預(yù)防接種。家族中無(wú)類(lèi)似驚厥病史。（二）病情描述患兒入院前3小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.5℃，家長(zhǎng)給予口服布洛芬混懸液（5ml）后，體溫下降不明顯。入院前10分鐘，患兒突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口唇發(fā)紺，四肢強(qiáng)直-陣攣性抽搐，持續(xù)約2分鐘后自行緩解。抽搐停止后，患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)，但精神萎靡，嗜睡。（三）體格檢查一般狀況：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志尚清，精神萎靡，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。皮膚黏膜：無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，皮膚彈性可，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。神經(jīng)系統(tǒng)：頸軟，無(wú)抵抗，克氏征、布氏征陰性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，淋巴細(xì)胞百分比18%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血生化：電解質(zhì)、肝腎功能均在正常范圍，血糖5.0mmol/L。腦脊液檢查：外觀(guān)清亮，壓力120mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5×10?/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，均在正常范圍。腦電圖：入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腦電圖檢查，結(jié)果顯示未見(jiàn)明顯癲癇樣放電。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。病原學(xué)檢查：咽拭子培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌陽(yáng)性。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）有窒息的風(fēng)險(xiǎn)與抽搐時(shí)呼吸道分泌物增多、嘔吐物誤吸、舌后墜有關(guān)?；純撼榇r(shí)牙關(guān)緊閉，呼吸道分泌物無(wú)法及時(shí)排出，且意識(shí)喪失，咳嗽反射減弱，容易導(dǎo)致窒息。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與抽搐時(shí)肢體強(qiáng)直-陣攣性運(yùn)動(dòng)、意識(shí)喪失有關(guān)。抽搐過(guò)程中患兒肢體不受控制地劇烈運(yùn)動(dòng)，可能碰撞到周?chē)矬w，造成皮膚擦傷、軟組織損傷等。（三）體溫過(guò)高與感染有關(guān)?；純阂蚍窝祖溓蚓腥境霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.2℃，且口服退燒藥后體溫下降不明顯。（四）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。家長(zhǎng)面對(duì)患兒突然抽搐，缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)患兒的病情和預(yù)后感到擔(dān)憂(yōu)和恐懼。（五）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與家長(zhǎng)對(duì)驚厥的病因、急救措施、預(yù)防方法等不了解有關(guān)。多數(shù)家長(zhǎng)沒(méi)有接觸過(guò)驚厥相關(guān)知識(shí)，在患兒發(fā)病時(shí)無(wú)法正確應(yīng)對(duì)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)有窒息的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，防止舌后墜。目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生窒息。（二）針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：抽搐發(fā)作時(shí)采取保護(hù)措施，避免患兒碰撞到周?chē)矬w；發(fā)作后檢查有無(wú)受傷。目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生意外傷害。（三）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，控制體溫在38.5℃以下。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患兒體溫能穩(wěn)定控制在38.5℃以下。（四）針對(duì)焦慮（家長(zhǎng)）護(hù)理計(jì)劃：與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知患兒病情及治療方案，緩解其焦慮情緒。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒得到明顯緩解。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）護(hù)理計(jì)劃：向家長(zhǎng)講解驚厥的病因、急救措施、預(yù)防方法等知識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理患兒。目標(biāo)：出院前家長(zhǎng)能掌握驚厥的相關(guān)知識(shí)和基本護(hù)理技能。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）發(fā)作時(shí)的護(hù)理保持呼吸道通暢：立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，防止誤吸。用纏有紗布的壓舌板置于上下磨牙之間，防止舌咬傷。給予氧氣吸入，氧流量2-3L/min，改善缺氧狀態(tài)。防止受傷：將患兒周?chē)恼系K物移開(kāi)，在床欄兩側(cè)放置軟枕，防止患兒抽搐時(shí)碰撞受傷。切勿強(qiáng)行按壓患兒肢體，以免造成骨折或脫臼。病情觀(guān)察：密切觀(guān)察患兒的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，記錄抽搐發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、抽搐形式、面色、口唇顏色等情況。（二）發(fā)作后的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀(guān)察患兒意識(shí)狀態(tài)、精神狀況。觀(guān)察有無(wú)再次抽搐的跡象，如煩躁不安、眼神異常等。降溫護(hù)理：物理降溫：給予溫水擦浴，擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘。也可使用退熱貼貼于額頭。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，若4小時(shí)后體溫仍超過(guò)38.5℃，可再次給藥。用藥后觀(guān)察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。飲食護(hù)理：患兒意識(shí)恢復(fù)后，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、粥等，鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)散熱和毒素排出。皮膚護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，防止受涼。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素（青霉素）靜脈滴注抗感染治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、胃腸道不適等。（三）心理護(hù)理（針對(duì)家長(zhǎng)）主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通：耐心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予安慰和鼓勵(lì)。用通俗易懂的語(yǔ)言向家長(zhǎng)講解驚厥的相關(guān)知識(shí)，告知患兒目前的病情和治療方案，讓家長(zhǎng)了解疾病的預(yù)后情況，減輕其心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)家長(zhǎng)參與護(hù)理：鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助測(cè)量體溫、給患兒喂水等，讓家長(zhǎng)感受到自己在患兒治療中的作用，增強(qiáng)其信心。（四）健康宣教（針對(duì)家長(zhǎng)）驚厥的病因：向家長(zhǎng)講解驚厥多由感染引起，如呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，本次患兒驚厥主要由肺炎鏈球菌感染導(dǎo)致的發(fā)熱引起。急救措施：告知家長(zhǎng)當(dāng)患兒再次發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，不要強(qiáng)行按壓肢體，及時(shí)撥打急救電話(huà)或送往醫(yī)院。預(yù)防方法：指導(dǎo)家長(zhǎng)注意患兒的個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所，預(yù)防感染。根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物，防止受涼。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。用藥指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒出院后需遵醫(yī)囑服用藥物，不要自行增減藥量或停藥。講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒出院后1周需到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，如有不適及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）窒息風(fēng)險(xiǎn)的控制患兒住院期間，通過(guò)及時(shí)清理呼吸道分泌物、保持頭偏向一側(cè)等措施，未發(fā)生窒息情況。呼吸道通暢，氧飽和度維持在95%以上。（二）受傷風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防在護(hù)理過(guò)程中，采取了有效的保護(hù)措施，患兒未發(fā)生意外傷害，皮膚完好無(wú)損。（三）體溫控制情況患兒入院時(shí)體溫39.2℃，經(jīng)過(guò)物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的護(hù)理措施，12小時(shí)后體溫降至38.0℃，24小時(shí)后體溫穩(wěn)定在37.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)體溫控制在37.0℃左右，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。具體體溫變化數(shù)據(jù)如下：時(shí)間入院時(shí)入院后6小時(shí)入院后12小時(shí)入院后24小時(shí)入院后48小時(shí)體溫（℃）39.238.538.037.537.0（四）家長(zhǎng)焦慮情緒的緩解通過(guò)與家長(zhǎng)的溝通和健康宣教，24小時(shí)后家長(zhǎng)焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)家長(zhǎng)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），24小時(shí)后評(píng)分40分（無(wú)明顯焦慮）。（五）家長(zhǎng)知識(shí)掌握情況出院前對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行驚厥相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能的考核，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，滿(mǎn)分為100分，家長(zhǎng)得分90分，表明家長(zhǎng)已基本掌握相關(guān)知識(shí)和技能，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)驚厥發(fā)作時(shí)，護(hù)理人員能夠迅速采取有效的急救措施，保持呼吸道通暢，防止患兒受傷，為患兒的治療贏(yíng)得了時(shí)間。體溫監(jiān)測(cè)和降溫措施及時(shí)有效，能夠根據(jù)患兒體溫變化調(diào)整降溫方案，使患兒體溫在短時(shí)間內(nèi)得到控制。與家長(zhǎng)的溝通及時(shí)、有效，能夠了解家長(zhǎng)的需求和焦慮情緒，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和健康宣教，提高了家長(zhǎng)的配合度。（二）存在的問(wèn)題在驚厥發(fā)作時(shí)，雖然采取了保護(hù)措施，但由于事發(fā)突然，護(hù)理人員在記錄抽搐發(fā)作的細(xì)節(jié)方面不夠詳細(xì)，如抽搐時(shí)肢體的具體動(dòng)作、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)情況等。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解為主，家長(zhǎng)可能存在記憶不牢固的情況。對(duì)患兒出院后的隨訪(fǎng)工作不夠完善，無(wú)法及時(shí)了解患兒的恢復(fù)情況和家長(zhǎng)的護(hù)理情況。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)驚厥發(fā)作時(shí)病情觀(guān)察和記錄的培訓(xùn)，制定詳細(xì)的