內(nèi)科學(xué)總論圍生期心肌病防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事心內(nèi)科臨床護理工作12年的護士，我始終記得第一次接觸圍生期心肌?。≒eripartumCardiomyopathy,PPCM）患者時的震撼。那是一位28歲的初產(chǎn)婦，產(chǎn)后42天復(fù)查時還在和我聊“寶寶會笑了”，可僅僅半個月后，她因“活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難”被急診送回。當(dāng)時她的心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）僅32%，心臟擴大如“氣球”——這是我第一次直觀感受到，這種隱匿于“產(chǎn)后虛弱”表象下的致命性疾病，對年輕母親和新生兒的威脅有多直接。圍生期心肌病是指既往無心血管疾病史的女性，在妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)首次出現(xiàn)的以心肌收縮功能障礙為特征的擴張型心肌病，全球發(fā)病率約1/1000-1/4000次妊娠，在我國農(nóng)村及多胎妊娠女性中更常見?；颊叱Ｒ颉爱a(chǎn)后乏力、水腫”被誤認(rèn)為“正常生理現(xiàn)象”而延誤診治，約1/3病例會進展為慢性心力衰竭，甚至猝死。更讓我揪心的是，這些患者多處于人生最幸福的階段——初為人母，卻要面對“能否活著看孩子長大”的殘酷疑問。前言護理工作在PPCM防治中扮演著“前哨”與“護航者”的雙重角色：早期識別高危因素、動態(tài)監(jiān)測病情變化、個體化護理干預(yù)，直接影響患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享PPCM的全程護理經(jīng)驗，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹我至今記得2022年7月那個暴雨夜。急診平車推進來一位面色蒼白的女性，家屬舉著傘跟在后面，懷里還抱著襁褓中的嬰兒?；颊邚埮浚?9歲，G2P1（孕2產(chǎn)1），產(chǎn)后3個月（順產(chǎn)，無妊娠高血壓病史），主訴“活動后氣促1周，夜間不能平臥2天”。她蜷縮在平車上，呼吸頻率32次/分，說話只能斷斷續(xù)續(xù)：“我…抱孩子都…喘…昨晚躺不下，只能…坐著睡…”查體：血壓105/68mmHg，心率118次/分（律齊），雙肺底可聞及細濕啰音；雙下肢凹陷性水腫（++）；肝頸靜脈回流征陽性。急查NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）1280pg/mL（正常＜125），肌鈣蛋白I陰性；心臟超聲提示左心室擴大（左室舒張末內(nèi)徑62mm），LVEF30%，室壁運動普遍減弱；心電圖示竇性心動過速，無ST-T段異常。結(jié)合病史（產(chǎn)后3個月+新發(fā)心衰），排除高血壓性心臟病、病毒性心肌炎等，確診為圍生期心肌?。毙云冢?。病例介紹入院后予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片6.25mgqd）、ACEI（培哚普利2mgqd）、抗凝（低分子肝素4000IUq12h）及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。治療第3天，患者氣促緩解，能半臥位入睡；1周后LVEF升至38%，NT-proBNP降至890pg/mL，下肢水腫消退，帶藥出院。出院后3個月隨訪，LVEF恢復(fù)至55%，心臟大小基本正?！@是一例通過早期干預(yù)實現(xiàn)心功能逆轉(zhuǎn)的成功案例。03護理評估護理評估對PPCM患者的護理評估需貫穿“產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后”全周期，但本例患者為產(chǎn)后就診，故重點圍繞“當(dāng)前病情+高危因素+心理狀態(tài)”展開。健康史評估妊娠相關(guān)史：G2P1，首次妊娠為4年前（順產(chǎn)，無并發(fā)癥）；本次妊娠晚期無水腫、血壓升高（產(chǎn)檢血壓最高120/78mmHg）；分娩方式為順產(chǎn)，產(chǎn)程順利，出血量約200mL（正常＜500mL）。高危因素：年齡29歲（＜30歲非高危，但多胎妊娠？不，本例為單胎）；但追問發(fā)現(xiàn)，患者產(chǎn)后1個月即恢復(fù)全職工作（超市收銀員，每日站立8小時），且因“下奶”每日飲用大量濃湯（如豬蹄湯），鈉攝入超標(biāo)；哺乳期睡眠不足（嬰兒夜醒4-5次），這些均可能誘發(fā)或加重心衰。身體狀況評估03輔助檢查：NT-proBNP顯著升高（反映心衰嚴(yán)重程度）；心臟超聲提示全心擴大、LVEF降低（心肌收縮功能障礙）。02癥狀體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難（左心衰典型表現(xiàn)）；雙肺濕啰音（肺淤血）；肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫（右心衰表現(xiàn)）；01生命體征：入院時T36.8℃，P118次/分，R32次/分，BP105/68mmHg（低心排狀態(tài)）；心理社會評估患者入院時反復(fù)問：“我還能喂孩子嗎？”“會不會留下后遺癥？”家屬（丈夫）全程攥著嬰兒的小襪子，眼神焦慮：“她要是有個三長兩短，孩子怎么辦？”評估顯示，患者存在明顯的“母親角色沖突”（因疾病無法正常哺乳、照顧嬰兒）和“疾病不確定感”（對預(yù)后未知的恐懼）；家庭支持系統(tǒng)良好，但缺乏PPCM相關(guān)知識。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心護理診斷如下：心輸出量減少與心肌收縮力下降、心臟擴大有關(guān)依據(jù)：LVEF30%，心率增快（118次/分），血壓偏低（105/68mmHg），活動后氣促。氣體交換受損與肺淤血、肺水腫有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分，雙肺底濕啰音，動脈血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧時）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），24小時尿量600mL（入院當(dāng)日），體重3天內(nèi)增加2kg（患者自述“腳腫得穿不進鞋”）。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、無法履行母親角色有關(guān)0102依據(jù)：反復(fù)詢問“能否治愈”“能否繼續(xù)哺乳”，睡眠淺（因擔(dān)憂嬰兒哭鬧），家屬同步表現(xiàn)出緊張情緒。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（特定疾?。┡c缺乏PPCM相關(guān)知識及自我管理技能有關(guān)依據(jù)：患者認(rèn)為“產(chǎn)后水腫是正常的”，未及時就診；不了解限鹽、監(jiān)測體重的重要性。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護理目標(biāo)，并通過多維度干預(yù)落實。目標(biāo)1：住院期間心輸出量改善，表現(xiàn)為心率≤100次/分，血壓穩(wěn)定（90-120/60-80mmHg），活動耐力提高（能床邊坐立5分鐘無氣促）。措施：體位管理：取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量；避免突然改變體位（如從臥位快速坐起），防止直立性低血壓。嚴(yán)格監(jiān)測：每2小時記錄心率、血壓、SpO?（目標(biāo)SpO?≥95%，必要時低流量吸氧2-3L/min）；每日測量體重（固定時間、空腹、相同衣物），若單日體重增加＞1kg，提示鈉水潴留加重，需報告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。用藥護理：護理目標(biāo)與措施-利尿劑（呋塞米）：觀察尿量（目標(biāo)24小時尿量＞1500mL），監(jiān)測血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；-β受體阻滯劑（美托洛爾）：從小劑量起始，監(jiān)測心率（靜息心率≥55次/分），避免突然停藥（可能反跳性心動過速）；-ACEI（培哚普利）：關(guān)注干咳副作用（約20%患者出現(xiàn)，若無法耐受需換用ARB），監(jiān)測血肌酐（升高＞30%需停藥）。目標(biāo)2：氣體交換功能改善，表現(xiàn)為呼吸頻率≤24次/分，雙肺濕啰音減少，動脈血氣分析（或SpO?）正常。措施：護理目標(biāo)與措施氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），保持鼻導(dǎo)管通暢；指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮腹部，每分鐘8-10次），改善肺通氣?？人耘盘担汗膭罨颊呱詈粑笥行Э人裕ㄈ籼狄吼こ?，予霧化吸入稀釋痰液）；協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進痰液排出。目標(biāo)3：住院1周內(nèi)體液過多緩解，表現(xiàn)為下肢水腫消退（水腫程度≤+），24小時尿量1500-2000mL，體重每日下降0.5-1kg。措施：飲食管理：限鹽（每日＜3g），避免腌制食品、醬油；限水（每日入量=前1日尿量+500mL），向患者解釋“湯喝多了會加重腳腫”；護理目標(biāo)與措施皮膚護理：水腫部位墊軟枕抬高（如雙下肢墊枕頭），每日檢查皮膚有無壓紅、破損（低蛋白血癥+水腫易致皮膚脆弱）；記錄出入量：精確記錄每小時尿量（使用量杯），入量包括飲水、輸液、食物含水量（如粥1碗≈200mL），避免隱性水?dāng)z入超標(biāo)。目標(biāo)4：患者焦慮程度減輕，表現(xiàn)為能平靜表達擔(dān)憂，睡眠質(zhì)量提高（夜間連續(xù)睡眠＞4小時）。措施：心理支持：每日至少1次床旁溝通，主動傾聽患者主訴（如“您是不是擔(dān)心孩子沒人照顧？”），用具體案例鼓勵（“上個月有位類似的患者，現(xiàn)在已經(jīng)能自己帶寶寶了”）；護理目標(biāo)與措施家庭參與：允許家屬（丈夫）留陪，指導(dǎo)其協(xié)助照顧嬰兒（如夜間換尿布、沖泡奶粉），減輕患者心理負擔(dān)；聯(lián)系醫(yī)院“媽媽互助小組”，安排康復(fù)期PPCM患者視頻交流，傳遞康復(fù)信心；環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉監(jiān)護儀報警音至最低），必要時遵醫(yī)囑予小劑量助眠藥物（如地西泮2.5mg）。目標(biāo)5：出院前掌握PPCM自我管理要點，能復(fù)述“三查一控”（查體重、查尿量、查癥狀，控鹽控水）。措施：一對一宣教：用圖文手冊講解PPCM的誘因（如過度勞累、高鹽飲食）、常見癥狀（如活動后氣促、夜間不能平臥）；護理目標(biāo)與措施示范訓(xùn)練：教患者用電子體重秤測量晨起空腹體重（穿相同衣物），用手機APP記錄尿量；家屬培訓(xùn)：指導(dǎo)丈夫監(jiān)督患者限鹽飲食（如做飯時不放味精、醬油），提醒按時服藥，觀察患者是否“走幾步就喘氣”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PPCM患者因心臟擴大、血流緩慢，易并發(fā)心力衰竭加重、心律失常、血栓栓塞等，需重點監(jiān)測。急性心力衰竭加重觀察：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、SpO?＜90%；護理：立即取端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內(nèi)加20%-30%乙醇）；遵醫(yī)囑靜推呋塞米、西地蘭，必要時予嗎啡鎮(zhèn)靜（注意呼吸抑制）。心律失常觀察：心悸、頭暈、黑矇；心電監(jiān)護示室性早搏（＞5次/分）、房顫（心律絕對不齊）、室速（QRS波寬大畸形）；護理：持續(xù)心電監(jiān)護，記錄心律失常類型及持續(xù)時間；避免誘發(fā)因素（如低鉀血癥、過度焦慮）；準(zhǔn)備除顫儀、抗心律失常藥物（如胺碘酮）。血栓栓塞觀察：單側(cè)肢體腫脹（＞健側(cè)2cm）、疼痛（深靜脈血栓）；突發(fā)胸痛、咯血（肺栓塞）；一側(cè)肢體無力、言語不清（腦栓塞）；護理：急性期（LVEF＜40%）常規(guī)予低分子肝素抗凝，監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）；指導(dǎo)患者臥床時做踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次），避免長時間下垂下肢；若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，制動并完善超聲/CT檢查。本例患者住院期間曾出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（8-10次/分），考慮與低鉀血癥相關(guān)（血鉀3.2mmol/L），予補鉀（氯化鉀緩釋片1gtid）后24小時內(nèi)消失，未進展為嚴(yán)重心律失常。07健康教育健康教育PPCM的預(yù)后與患者依從性密切相關(guān)，健康教育需覆蓋“院-家”過渡期，重點強調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識向患者及家屬解釋：“PPCM是產(chǎn)后心肌受損引起的心衰，多數(shù)患者（約50%-60%）1年內(nèi)心功能可恢復(fù)，但需嚴(yán)格配合治療；若不按時服藥、過度勞累，可能發(fā)展為慢性心衰，甚至危及生命?！庇盟幹笇?dǎo)強調(diào)“按時按量服藥”：β受體阻滯劑需長期服用（即使癥狀緩解也不能自行停藥），突然停藥可能導(dǎo)致心衰惡化；告知藥物副作用：ACEI可能引起干咳（若無法耐受需返院調(diào)整），華法林（部分患者需長期抗凝）需定期查INR（目標(biāo)2-3）；哺乳期用藥：本例患者LVEF未完全恢復(fù)，需繼續(xù)服用美托洛爾（L2級，相對安全），但培哚普利（L5級，禁忌）需換用沙坦類（L3級），建議暫停母乳喂養(yǎng)（用配方奶替代），避免藥物通過乳汁影響嬰兒。生活方式231休息與活動：3個月內(nèi)避免體力勞動（如抱嬰兒時間＜30分鐘/次），以“不引起氣促”為活動上限（如室內(nèi)慢走5分鐘）；飲食：長期限鹽（每日＜3g），避免腌菜、醬菜；適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶），改善低蛋白血癥（部分患者因水腫存在蛋白丟失）；體重監(jiān)測：每日晨起空腹稱重，若單日增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留，需立即就診。隨訪計劃出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲（重點LVEF、左室大?。?、NT-proBNP；若出現(xiàn)“新癥狀”（如靜息時氣促、夜間憋醒、下肢再次水腫），立即急診就診；強調(diào)“避孕”：至少2年內(nèi)避免再次妊娠（再次妊娠復(fù)發(fā)風(fēng)險高達30%-50%），推薦使用避孕套或?qū)m內(nèi)節(jié)育器（避免口服避孕藥，因其含雌激素可能促血栓）。08總結(jié)總結(jié)從張女士的案例中，我深刻體會到：圍生期心肌病的防治，關(guān)鍵在“早”——早期識別高危人群（如多胎、高齡、產(chǎn)后過度勞累者）、早期發(fā)現(xiàn)心衰癥狀（如活動后氣促而非單純“坐月子虛弱”）、早期規(guī)范治療（