內科學總論慢性淋巴細胞白血病防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為血液科的臨床護理工作者，我常說：“慢性淋巴細胞白血病（CLL）是一場‘溫和’的戰(zhàn)爭。”它不像急性白血病那樣來勢洶洶，卻因起病隱匿、病程冗長，更考驗醫(yī)患雙方的耐心與協(xié)作。CLL是成人最常見的白血病類型之一，好發(fā)于60歲以上老年人，我國發(fā)病率雖低于歐美，但隨著人口老齡化，近年來臨床接診量明顯上升。這種疾病的特殊性在于——它是一種B淋巴細胞克隆性增殖的惡性腫瘤，早期可能僅表現(xiàn)為外周血淋巴細胞增多，患者甚至毫無癥狀；但隨著疾病進展，會出現(xiàn)淋巴結腫大、免疫功能紊亂、骨髓造血抑制等問題，部分患者還可能轉化為更侵襲性的淋巴瘤（Richter轉化）。對于CLL患者而言，“生存質量”與“生存時間”同樣重要，而護理工作正是連接治療與生活的關鍵紐帶。前言我曾參與過數(shù)十例CLL患者的全程管理，深刻體會到：從早期無癥狀觀察階段的健康指導，到治療期的并發(fā)癥預防，再到長期隨訪中的心理支持，護理的每一個環(huán)節(jié)都在為患者“爭取時間”——爭取更平穩(wěn)的病情、更少的治療副作用、更有尊嚴的生活。今天，我將結合一例典型病例，與大家分享CLL防治中的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的張大爺，68歲，是我印象深刻的CLL患者。他因“間斷乏力3個月，發(fā)現(xiàn)頸部包塊1周”入院。家屬說：“老爺子以前天天遛彎，最近走兩步就喘，脖子上還鼓了個‘硬包’，摸起來不疼。”入院時查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg；雙側頸部可觸及多個腫大淋巴結，最大約2cm×3cm，質韌、活動度差，無壓痛；脾臟肋下3cm可觸及，質中；皮膚黏膜蒼白，無出血點。輔助檢查結果：血常規(guī)顯示白細胞38×10?/L（正常4-10×10?/L），淋巴細胞占比82%（正常20-40%），血紅蛋白90g/L（正常130-175g/L），血小板105×10?/L（正常125-350×10?/L）；外周血流式細胞術提示CD19?、CD5?、CD23?、FMC7?的克隆性B淋巴細胞，符合CLL表型；骨髓穿刺顯示淋巴細胞占比65%，以成熟小淋巴細胞為主；染色體檢查發(fā)現(xiàn)13q14缺失（預后較好的分子標志），無17p缺失（高危標志）。病例介紹結合病史、查體及檢驗，張大爺被確診為CLL（Binet分期B期，因存在≥3個區(qū)域淋巴結腫大）。入院時他和老伴反復問：“這病能治好嗎？是不是得化療？”我知道，他們需要的不僅是治療方案，更是一份“可預期”的護理支持。03護理評估護理評估從張大爺入院第一天起，我們便啟動了系統(tǒng)的護理評估，這是制定個性化護理方案的基礎。生理評估癥狀與體征：乏力（與貧血、腫瘤消耗有關）、頸部及脾臟腫大（腫瘤浸潤表現(xiàn)）、輕度貧血（血紅蛋白90g/L）、血小板偏低（105×10?/L）。01實驗室指標：淋巴細胞絕對值31.16×10?/L（CLL診斷標準為≥5×10?/L），乳酸脫氫酶（LDH）240U/L（正常120-250U/L，接近上限，提示腫瘤負荷）。02治療反應：張大爺此前未接受過抗腫瘤治療，屬于初治患者，后續(xù)可能需靶向治療（如伊布替尼）或化療（如BR方案）。03心理與社會評估張大爺文化程度不高，對“白血病”一詞存在恐懼，反復詢問“是不是沒救了”；老伴退休后全職照顧他，但經(jīng)濟來源主要靠子女，對治療費用有顧慮。子女均在外地工作，平日由老伴陪伴，社會支持系統(tǒng)較單一，患者存在孤獨感。生活習慣評估既往體健，無高血壓、糖尿病史；吸煙史30年（已戒5年），偶爾飲酒；飲食偏咸，喜食腌制食品；日?；顒右陨⒉綖橹鳎谝蚍αp少。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)張大爺?shù)暮诵膯栴}集中在：疾病認知不足導致焦慮、貧血與腫瘤消耗引起的活動耐力下降、免疫功能紊亂（CLL患者常伴低丙種球蛋白血癥）帶來的感染風險，以及家庭照護能力的局限性。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們梳理出以下護理診斷：活動無耐力與貧血、腫瘤代謝增加及乏力有關依據(jù)：患者主訴“走50米需休息”，血紅蛋白90g/L（中度貧血），淋巴細胞持續(xù)增殖消耗能量。有感染的危險與低丙種球蛋白血癥、中性粒細胞減少及免疫功能缺陷有關依據(jù)：CLL患者約50%存在低IgG血癥，張大爺入院時免疫球蛋白檢測顯示IgG5.2g/L（正常7-16g/L），且淋巴細胞浸潤可能抑制骨髓正常造血。焦慮與疾病診斷、治療費用及預后不確定性有關依據(jù)：患者反復詢問“能活多久”“治療貴不貴”，睡眠質量差（夜間易醒），老伴提及“最近總偷偷抹眼淚”。護理診斷知識缺乏（特定疾病）缺乏CLL相關知識及自我管理技能依據(jù)：患者認為“白血病=絕癥”，不了解CLL的慢性病程特點，對后續(xù)治療（如靶向藥副作用）、復查要求一無所知。潛在并發(fā)癥：出血、自身免疫性溶血、Richter轉化依據(jù)：血小板105×10?/L（接近下限），CLL患者約10%合并免疫性血小板減少（ITP）或自身免疫性溶血性貧血（AIHA）；部分患者可能進展為侵襲性淋巴瘤（Richter轉化）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的護理目標，并細化為可操作的措施。目標1：患者活動耐力提高，能完成日常自理（如如廁、洗漱）無明顯氣促措施：休息與活動指導：根據(jù)患者體力分級活動（0級：完全自理；1級：需協(xié)助），張大爺入院時為1級，指導其“起床-靜坐2分鐘-站立2分鐘-緩慢行走”，避免突然體位改變致頭暈。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白（魚、蛋、奶）、高鐵（瘦肉、菠菜）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，避免腌制食品（減少鈉攝入，減輕淋巴結腫大壓迫感）；叮囑老伴“少食多餐，每日5-6餐”。護理目標與措施癥狀管理：監(jiān)測血紅蛋白變化，若低于80g/L或出現(xiàn)心悸、胸痛，及時通知醫(yī)生考慮輸血（張大爺住院期間血紅蛋白穩(wěn)定在85-90g/L，未輸血）。目標2：住院期間不發(fā)生感染（體溫＜37.5℃，無咳嗽、咽痛等癥狀）措施：環(huán)境管理：安置單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家屬），家屬需戴口罩、洗手后接觸患者。個人衛(wèi)生：指導張大爺“飯后用氯己定含漱液漱口”“溫水擦浴每日1次，重點清潔腋下、腹股溝”“便后溫水清洗會陰”；修剪指甲，避免抓撓皮膚（防破損感染）。監(jiān)測與預防：每日測體溫4次，聽診雙肺呼吸音；查C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）每周1次；因IgG低，遵醫(yī)囑皮下注射免疫球蛋白（0.4g/kg，每月1次）。護理目標與措施目標3：患者焦慮評分（SAS量表）從入院時58分（中度焦慮）降至40分以下（正常）措施：認知干預：用“比喻法”解釋CLL——“您的淋巴細胞像‘懶漢’，長得慢但占位置，我們的治療是讓它們‘休息’，給正常細胞騰地方”；展示同類患者的隨訪資料（如“李叔確診5年，現(xiàn)在還能下棋遛彎”）。情感支持：每天晨晚間護理時與張大爺聊5-10分鐘（如“今天早餐吃了幾個雞蛋？”“昨晚睡好了嗎？”），鼓勵他表達擔憂；組織“患友交流會”，讓康復期患者分享經(jīng)驗。家屬參與：單獨與張大爺老伴溝通，教她“多聽少勸”（如“我知道您心里難受”比“別想太多”更有效），并協(xié)調子女每周視頻通話2次，傳遞支持。護理目標與措施目標4：患者及家屬能復述CLL的基本知識、治療注意事項及自我監(jiān)測要點措施：分層教育：用圖文手冊（配漫畫）講解“淋巴細胞是什么”“CLL為什么進展慢”；用表格對比靶向藥（伊布替尼）與化療的副作用（如出血vs脫發(fā)）。情景模擬：示范“如何數(shù)脈搏（測心率是否＞100次/分，提示貧血加重）”“如何觀察皮膚有無瘀點（血小板減少）”；讓老伴練習“體溫表的使用與記錄”。出院前考核：通過提問確認掌握情況（如“哪些癥狀需要立即就診？”——發(fā)熱＞38℃、鼻出血不止、淋巴結突然變大）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CLL的并發(fā)癥是病程中的“暗礁”，需護理人員“眼尖、手快、心細”。結合張大爺?shù)那闆r，我們重點關注以下并發(fā)癥：1.感染（最常見，占死亡原因的50%）觀察要點：體溫＞37.5℃（CLL患者基礎體溫偏低，輕微升高即可能提示感染）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿頻尿急（尿路感染）、口腔白斑（真菌感染）。護理對策：一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，立即抽血做血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期最佳），30分鐘內送檢；留取痰液、尿液標本；避免盲目使用退熱藥（影響熱型判斷）；若確診感染，協(xié)助醫(yī)生調整抗生素（如伊布替尼可能增加感染風險，需監(jiān)測血藥濃度）。自身免疫性血細胞減少（AIHA/ITP）觀察要點：皮膚鞏膜黃染（溶血）、尿色加深（血紅蛋白尿）、瘀斑瘀點（血小板減少）、頭暈加重（貧血惡化）。護理對策：每日觀察皮膚黏膜顏色，對比入院時照片；監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞（溶血時升高）、直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）；若出現(xiàn)溶血，遵醫(yī)囑輸注洗滌紅細胞，避免輸全血（含補體可能加重溶血）。3.Richter轉化（最兇險，年發(fā)生率2-3%）觀察要點：淋巴結快速腫大（2周內增大＞50%）、B癥狀（發(fā)熱＞38℃持續(xù)2周、盜汗、6個月內體重下降＞10%）、LDH顯著升高（＞正常2倍）。護理對策：每月測量淋巴結大?。ㄓ密洺邩擞涀铋L徑），繪制生長曲線；關注患者主訴（如“最近夜里總出汗，被子都濕了”）；一旦懷疑轉化，協(xié)助完成淋巴結活檢（局麻下操作，安撫患者緊張情緒）。自身免疫性血細胞減少（AIHA/ITP）張大爺住院期間未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，但我們始終保持警惕——比如他曾說“這兩天刷牙牙齦有點血”，我們立即查血小板（98×10?/L），排除ITP后，指導他改用軟毛牙刷，避免用力漱口。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埓鬆斠患抑贫恕皞€體化健康教育清單”，內容涵蓋“院外生存指南”：疾病知識告知CLL是“慢性病程，多數(shù)患者可長期生存”（中位生存期10-15年），但需“定期監(jiān)測，并非‘放任不管’”。用藥指導若選擇伊布替尼治療（張大爺最終因經(jīng)濟原因選擇靶向治療），需強調“每日固定時間服藥，與食物同服”“避免服用阿司匹林（增加出血風險）”“出現(xiàn)鼻出血、黑便立即停藥就診”。自我監(jiān)測每日記錄：體溫（晨起、午后、睡前）、飲食量（評估消耗）、大便顏色（黑便提示消化道出血）。每周自查：頸部、腋窩、腹股溝淋巴結（是否變大、變硬），皮膚是否有瘀點、黃染。生活方式飲食：忌生冷（防腸道感染），避免堅硬食物（防口腔黏膜損傷）；推薦“五紅湯”（紅豆、紅棗、紅皮花生、枸杞、紅糖）輔助補血?；顒樱阂浴拔⑽⒊龊埂睘槎龋ㄈ缑咳丈⒉?次，每次15分鐘），避免提重物（防脾臟破裂）。隨訪計劃04030102前3個月：每2周查血常規(guī)，每月查肝腎功能、免疫球蛋白；穩(wěn)定后：每3個月查流式細胞術（監(jiān)測微小殘留?。?個月做淋巴結超聲；出現(xiàn)異常：24小時內聯(lián)系主管醫(yī)生（我們?yōu)樗袅丝剖译娫?，備注“非緊急情況白天打，緊急情況直接來急診”）。出院那天，張大爺握著我的手說：“以前覺得這病像座大山，現(xiàn)在知道怎么‘爬’了?！崩习樵谂赃吥ㄑ蹨I：“多虧你們教得細，我們心里有底了?！?8總結總結CLL的防治是一場“持久戰(zhàn)”，而護理是這場戰(zhàn)役中的“后勤部隊”——它不直接消滅腫瘤，卻通過癥狀管理、并發(fā)癥預防、心理支持，為患者爭取更有質量的生存時間。從張大爺?shù)陌咐?，我深刻體會到：01“慢”病需要“細”護：CLL的“慢”意味著護理需貫穿病程全程，從診斷到治療，從住院到居家，每個環(huán)節(jié)都容不得疏忽。02