巨幼細(xì)胞貧血維生素B12注射個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女，68歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“頭暈、乏力2月余，加重伴心慌、食欲減退1周”入院?；颊呒韧小奥晕秆住辈∈?0年，長期素食（近5年因宗教信仰嚴(yán)格素食，不食用任何動物性食品），無煙酒嗜好，無藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院時由家屬陪同，神志清楚，精神萎靡，對疾病認(rèn)知程度較低。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后加重，休息后可稍緩解，當(dāng)時未予重視，未到醫(yī)院就診。1周前上述癥狀明顯加重，行走時需家人攙扶，伴心慌、氣短，夜間不能平臥，同時出現(xiàn)食欲減退，每日進食量較前減少約1/2，伴惡心，無嘔吐，偶有舌面疼痛、麻木感。為求進一步診治，今日來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.1×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積20.5%，平均紅細(xì)胞體積（MCV）125fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）45pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）360g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。門診以“巨幼細(xì)胞貧血？”收入我科。自發(fā)病以來，患者睡眠差，二便正常，體重近1月下降約3kg。（三）既往史與個人史既往史：患者10年前因“上腹部隱痛、反酸”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性胃炎”，間斷服用“奧美拉唑”治療，癥狀時好時壞。無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無職業(yè)暴露史，近5年嚴(yán)格素食，不食用肉、蛋、奶、魚蝦等動物性食品，日常生活規(guī)律，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件一般。（四）身體評估入院查體：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?95%（自然狀態(tài)下）。身高155cm，體重42kg，體重指數(shù)（BMI）17.5kg/m2，屬于消瘦。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，口唇蒼白伴輕度發(fā)紺。舌面光滑，舌質(zhì)絳紅，舌乳頭萎縮，無苔，伸舌無震顫。皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。感覺系統(tǒng)檢查：四肢末端輕度麻木感，痛覺、觸覺稍減退。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比30%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計數(shù)2.1×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白65g/L（參考值115-150g/L），紅細(xì)胞壓積20.5%（參考值35-45%），平均紅細(xì)胞體積（MCV）125fl（參考值82-100fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）45pg（參考值27-34pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）360g/L（參考值316-354g/L），血小板計數(shù)85×10?/L（參考值125-350×10?/L）。2.血清維生素B12濃度（2025-03-10門診）：86pg/ml（參考值133-675pg/ml），明顯降低。3.血清葉酸濃度（2025-03-10門診）：12.5nmol/L（參考值3.1-17.5nmol/L），在正常范圍。4.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（2025-03-11入院后）：0.5%（參考值0.5-1.5%），稍偏低。5.骨髓穿刺檢查（2025-03-12）：骨髓增生活躍，粒系、紅系均明顯增生，以紅系增生為主，紅系呈巨幼樣變，可見巨原紅細(xì)胞、巨早幼紅細(xì)胞、巨中幼紅細(xì)胞，核染色質(zhì)疏松，胞漿豐富；粒系可見巨晚幼粒細(xì)胞、巨桿狀核粒細(xì)胞，核分葉過多（可見5葉以上核粒細(xì)胞）；巨核細(xì)胞數(shù)量正常，可見巨型血小板。符合巨幼細(xì)胞貧血骨髓象改變。6.胃鏡檢查（2025-03-13）：胃黏膜充血、水腫，胃體部黏膜輕度萎縮，HP檢測陰性。7.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂（2025-03-11入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5.1μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.8-7.2mmol/L），肌酐65μmol/L（參考值44-97μmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇4.5mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），均在正常范圍。8.心電圖（2025-03-11入院后）：竇性心動過速，心率105次/分，大致正常心電圖。9.胸片（2025-03-11入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護理問題與診斷（一）活動無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者頭暈、乏力2月余，加重伴心慌1周，行走需家人攙扶，活動后癥狀加重；血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.1×1012/L，均明顯低于正常范圍；心率102-105次/分，竇性心動過速。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期素食導(dǎo)致維生素B12攝入不足、慢性胃炎影響吸收有關(guān)依據(jù)：患者近5年嚴(yán)格素食，食欲減退1周，每日進食量減少約1/2；BMI17.5kg/m2，屬于消瘦，近1月體重下降3kg；血清維生素B12濃度86pg/ml，低于正常范圍；胃鏡檢查示胃黏膜充血、水腫，胃體部黏膜輕度萎縮。（三）有受傷的風(fēng)險與頭暈、乏力、四肢末端麻木導(dǎo)致平衡能力下降有關(guān)依據(jù)：患者存在明顯頭暈、乏力癥狀，行走需他人協(xié)助；四肢末端輕度麻木感，痛覺、觸覺稍減退，可能影響肢體感知和平衡功能。（四）知識缺乏與對巨幼細(xì)胞貧血的病因、治療及飲食注意事項不了解有關(guān)依據(jù)：患者為農(nóng)民，文化程度較低，對疾病認(rèn)知程度低；長期素食但未意識到會導(dǎo)致維生素B12缺乏；入院時對維生素B12注射治療的目的和注意事項不清楚。（五）焦慮與疾病帶來的身體不適、擔(dān)心治療效果有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，睡眠差，向護士詢問“我的病能不能治好”“會不會有后遺癥”等問題，表現(xiàn)出對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。三、護理計劃與目標(biāo)（一）活動無耐力護理計劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者頭暈、乏力癥狀稍有緩解，心率控制在90次/分以下，能獨立完成床邊輕微活動（如坐起、站立5分鐘）。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者血紅蛋白提升至80g/L以上，能獨立行走100米以上，活動后無明顯心慌、乏力。3.護理措施：評估患者活動耐力水平，制定個體化活動計劃；提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠；遵醫(yī)囑給予維生素B12注射治療，觀察用藥后反應(yīng)；監(jiān)測血常規(guī)、心率、血氧飽和度等指標(biāo)變化。（二）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進食量恢復(fù)至發(fā)病前的2/3，能接受富含維生素B12的食物建議。2.長期目標(biāo)（出院時）：患者血清維生素B12濃度升至100pg/ml以上，體重停止下降，BMI升至18.5kg/m2以上。3.護理措施：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，指導(dǎo)患者合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；講解維生素B12的食物來源及烹飪方法；觀察患者進食情況及體重變化；遵醫(yī)囑治療慢性胃炎，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收。（三）有受傷風(fēng)險護理計劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院期間）：患者未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。2.護理措施：保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物，床頭呼叫器置于患者隨手可及處；協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等；告知患者及家屬頭暈、乏力時的注意事項，避免突然改變體位；加強巡視，密切觀察患者病情變化。（四）知識缺乏護理計劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者及家屬能說出巨幼細(xì)胞貧血的主要病因和維生素B12注射治療的目的。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬能掌握富含維生素B12的食物種類、飲食注意事項及出院后用藥方法。3.護理措施：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識；發(fā)放健康宣教手冊，結(jié)合案例進行說明；定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時答疑解惑。（五）焦慮護理計劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能主動與護士溝通，焦慮情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量改善。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者對疾病治療充滿信心，焦慮情緒明顯減輕或消失。3.護理措施：多與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持；向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。四、護理過程與干預(yù)措施（一）活動無耐力的護理干預(yù)入院當(dāng)日，護士對患者的活動耐力進行評估，患者臥床休息時無明顯心慌、氣短，但坐起后頭暈加重，站立時需護士攙扶，活動耐力極差。立即為患者安排安靜、光線柔和的病房，囑其臥床休息，減少活動量，床頭抬高30°，以利于呼吸。告知患者變換體位時動作緩慢，避免突然坐起或站立，防止體位性低血壓。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），改善組織缺氧，監(jiān)測血氧飽和度維持在95%-97%。入院第1天，遵醫(yī)囑給予維生素B12注射液0.5mg肌肉注射，每日1次。注射后觀察患者無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。監(jiān)測心率波動在95-100次/分，血紅蛋白仍為65g/L。協(xié)助患者完成床上洗漱、進食等活動，避免患者自行下床。入院第3天，患者頭暈、乏力癥狀稍有緩解，心率降至85-90次/分，能獨立坐起10分鐘，床邊站立3-5分鐘。護士根據(jù)患者情況調(diào)整活動計劃，指導(dǎo)患者每日進行床邊站立訓(xùn)練2-3次，每次5-10分鐘，逐漸增加活動時間和強度?；顒舆^程中密切觀察患者面色、心率、呼吸等變化，如有不適立即停止活動，臥床休息。入院第7天，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白72g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.5×1012/L，患者能獨立行走50米，活動后心率約95次/分，無明顯心慌、乏力。繼續(xù)鼓勵患者適當(dāng)增加活動量，如在病房內(nèi)散步，每日2次，每次10-15分鐘。出院前1天，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.9×1012/L，患者能獨立行走150米以上，活動后心率維持在80-85次/分，無頭暈、心慌等不適，達到活動無耐力的長期護理目標(biāo)。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)入院后，護士與營養(yǎng)師共同對患者進行營養(yǎng)評估，患者BMI17.5kg/m2，屬于消瘦，近1月體重下降3kg，血清維生素B12濃度86pg/ml，存在明顯的維生素B12缺乏。針對患者長期素食的情況，營養(yǎng)師制定了個體化的飲食計劃，指導(dǎo)患者逐漸增加動物性食品的攝入，如瘦肉、雞蛋、牛奶、魚類等，同時兼顧患者的宗教信仰，與患者及家屬溝通，解釋維生素B12主要存在于動物性食品中，長期素食會導(dǎo)致其缺乏，影響身體健康，取得患者及家屬的理解和配合。入院第1天，護士向患者及家屬講解富含維生素B12的食物種類，如牛肉、羊肉、雞肉、豬肝、蛋黃、牛奶、酸奶、魚類（如salmon、金槍魚）等，并告知烹飪方法，如肉類宜采用蒸、煮、燉等方式，避免過度煎炸，以減少維生素B12的損失?；颊呤秤^差，護士為患者提供清淡、易消化的飲食，如小米粥、軟面條、蒸蛋羹等，少量多餐，每日5-6餐，每餐進食量約100-150g。入院第3天，患者食欲有所改善，每餐進食量增至150-200g，能少量食用蒸蛋羹和牛奶（每日約200ml）。護士繼續(xù)鼓勵患者進食，觀察患者進食后有無腹脹、腹痛等不適，及時調(diào)整飲食種類和量。遵醫(yī)囑給予“奧美拉唑”20mg口服，每日1次，治療慢性胃炎，促進胃黏膜修復(fù)，改善營養(yǎng)物質(zhì)吸收。入院第7天，患者食欲明顯改善，能正常進食三餐，每餐進食量約200-250g，每日飲用牛奶300ml，食用雞蛋1個，偶爾食用少量瘦肉末。復(fù)查血清維生素B12濃度升至98pg/ml，體重較入院時增加0.5kg。護士繼續(xù)加強飲食指導(dǎo)，告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免飲酒，防止加重胃黏膜損傷。出院前1天，復(fù)查血清維生素B12濃度升至130pg/ml，體重較入院時增加1kg，BMI升至18.0kg/m2。患者及家屬已能熟練掌握富含維生素B12的食物種類和飲食注意事項，達到營養(yǎng)失調(diào)的長期護理目標(biāo)。（三）有受傷風(fēng)險的護理干預(yù)入院后，護士立即對病房環(huán)境進行安全評估和整理，保持地面干燥、清潔，無積水、雜物，病房通道暢通；將床頭呼叫器、水杯、毛巾等常用物品置于患者隨手可及處；床欄拉起（尤其在患者夜間睡眠時），防止患者墜床；病房光線充足，避免昏暗環(huán)境導(dǎo)致患者視物不清。護士向患者及家屬強調(diào)安全注意事項，告知患者頭暈、乏力時不要自行下床，如需活動務(wù)必呼叫護士或家屬協(xié)助；變換體位時動作緩慢，遵循“坐起-站立-行走”的步驟，每次變換體位后停留30秒，無不適再進行下一步動作。協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等，避免患者獨自行動。加強巡視，每1-2小時巡視患者1次，觀察患者病情變化及有無安全隱患?；颊咚闹┒擞休p度麻木感，護士每日為患者進行肢體按摩，促進血液循環(huán)，改善肢體感覺功能，每次按摩15-20分鐘，每日2次。在整個住院期間，患者未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害，達到有受傷風(fēng)險的護理目標(biāo)。（四）知識缺乏的護理干預(yù)入院第1天，護士采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解巨幼細(xì)胞貧血的病因，告知患者其貧血主要是由于長期素食導(dǎo)致維生素B12攝入不足，加上慢性胃炎影響吸收引起的。講解維生素B12注射治療的目的、方法、劑量及療程，告知患者維生素B12是造血必需的營養(yǎng)素，注射后可以促進紅細(xì)胞的生成，改善貧血癥狀，療程一般為1-3個月，具體根據(jù)病情而定。入院第2天，發(fā)放巨幼細(xì)胞貧血健康宣教手冊給患者及家屬，手冊內(nèi)容包括疾病簡介、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食指導(dǎo)、出院注意事項等，并結(jié)合手冊內(nèi)容進行詳細(xì)講解。針對患者提出的“為什么素食會導(dǎo)致維生素B12缺乏”“注射維生素B12有沒有副作用”等問題，護士耐心解答，用簡單的例子說明維生素B12的來源和作用，消除患者的顧慮。入院第5天，護士通過提問的方式評估患者及家屬的知識掌握情況，患者能說出巨幼細(xì)胞貧血的主要病因是維生素B12缺乏，知道維生素B12注射治療的目的；家屬能說出3-4種富含維生素B12的食物。對于患者及家屬掌握不牢固的知識點，護士再次進行講解和強調(diào)。出院前，護士向患者及家屬詳細(xì)講解出院后用藥方法，告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑注射維生素B12注射液0.5mg，每周2次，堅持1個月后改為每月1次，維持3-6個月，并定期復(fù)查血常規(guī)和血清維生素B12濃度。指導(dǎo)患者如何觀察用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，應(yīng)及時就醫(yī)。同時，再次強調(diào)飲食注意事項，鼓勵患者堅持合理飲食，避免再次出現(xiàn)維生素B12缺乏。患者及家屬均能熟練掌握相關(guān)知識，達到知識缺乏的護理目標(biāo)。（五）焦慮的護理干預(yù)入院后，護士主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者介紹主管醫(yī)生的資歷和治療經(jīng)驗，告知患者巨幼細(xì)胞貧血是可治愈的疾病，只要積極配合治療，按時注射維生素B12，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，貧血癥狀會逐漸改善，不會留下后遺癥，增強患者的治療信心。邀請同病房治療效果較好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗和感受，讓患者親身感受到疾病的可治愈性。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，反復(fù)進行）、聽輕音樂（患者喜歡的戲曲音樂）等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。入院第3天，患者能主動與護士溝通，告知護士“感覺頭暈好多了，也有胃口吃飯了”，睡眠質(zhì)量較前改善，每晚能入睡6-7小時。護士繼續(xù)給予鼓勵和支持，及時向患者反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，如血常規(guī)指標(biāo)的變化、活動耐力的改善等，讓患者切實感受到治療效果。出院前，患者精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，對疾病治療充滿信心，焦慮情緒明顯減輕，達到焦慮的護理目標(biāo)。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個體化護理方案制定：針對患者長期素食的特殊情況，在飲食指導(dǎo)方面充分考慮患者的宗教信仰，與患者及家屬進行充分溝通，取得理解和配合，制定了個體化的飲食計劃，使患者能夠逐漸接受富含維生素B12的食物，促進了營養(yǎng)狀況的改善。2.多學(xué)科協(xié)作：與營養(yǎng)師共同對患者進行營養(yǎng)評估和飲食指導(dǎo)，確保飲食計劃的科學(xué)性和合理性；與醫(yī)生密切配合，及時了解患者病情變化，調(diào)整護理措施，提高了護理效果。3.全程健康教育：從入院到出院，貫穿全程的健康教育使患者及家屬能夠逐步掌握疾病相關(guān)知識和自我護