慢性病防控社區(qū)治理策略創(chuàng)新演講人01慢性病防控社區(qū)治理策略創(chuàng)新慢性病防控社區(qū)治理策略創(chuàng)新作為深耕公共衛(wèi)生與社區(qū)管理領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到慢性病防控已成為我國(guó)衛(wèi)生健康體系的“持久戰(zhàn)”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，因慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，而社區(qū)作為慢性病防控的“最后一公里”，其治理效能直接關(guān)系到健康中國(guó)的成色。近年來(lái)，我在長(zhǎng)三角、珠三角多個(gè)社區(qū)走訪調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)：有的社區(qū)仍停留在“發(fā)傳單、量血壓”的傳統(tǒng)模式，有的則探索出“醫(yī)防融合、智慧賦能”的創(chuàng)新路徑。這種差異背后，是治理理念的滯后與前瞻之分，也是資源整合能力的強(qiáng)弱之別。本文將從現(xiàn)實(shí)困境出發(fā)，以系統(tǒng)思維重構(gòu)社區(qū)治理邏輯，提出可落地的創(chuàng)新策略，為慢性病防控的“社區(qū)戰(zhàn)場(chǎng)”提供破局之道。慢性病防控社區(qū)治理策略創(chuàng)新一、慢性病防控社區(qū)治理的現(xiàn)實(shí)困境：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)變革”的緊迫性當(dāng)前，我國(guó)慢性病防控社區(qū)治理雖取得一定進(jìn)展，但與“健康中國(guó)2030”提出的“全周期健康管理”目標(biāo)仍存在顯著差距。這種差距集中體現(xiàn)在主體協(xié)同、服務(wù)供給、技術(shù)賦能、居民參與四個(gè)維度的結(jié)構(gòu)性矛盾中，亟需通過(guò)系統(tǒng)性創(chuàng)新破解。02主體協(xié)同：“九龍治水”下的責(zé)任碎片化主體協(xié)同：“九龍治水”下的責(zé)任碎片化慢性病防控涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、街道、社會(huì)組織等多方主體，但在實(shí)踐中常陷入“多頭管理、無(wú)人負(fù)責(zé)”的困境。以某省會(huì)城市社區(qū)為例，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，民政部門牽頭居家養(yǎng)老，醫(yī)保部門管控報(bào)銷政策，三方數(shù)據(jù)不互通、服務(wù)不銜接：老年人可能在社區(qū)完成糖尿病篩查，但篩查結(jié)果無(wú)法同步給家庭醫(yī)生；康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目因不符合醫(yī)保目錄被迫中斷；養(yǎng)老服務(wù)站因缺乏醫(yī)療資質(zhì)無(wú)法提供基礎(chǔ)護(hù)理。這種“各吹各的號(hào)”導(dǎo)致政策紅利在“最后一公里”衰減，正如一位社區(qū)主任所言：“我們就像‘接線員’，每天在各部門間協(xié)調(diào)資源，卻始終無(wú)法形成‘組合拳’?！?3服務(wù)供給：“重治療輕預(yù)防”的結(jié)構(gòu)性失衡服務(wù)供給：“重治療輕預(yù)防”的結(jié)構(gòu)性失衡社區(qū)慢性病服務(wù)長(zhǎng)期存在“三重三輕”問(wèn)題：重臨床診療輕健康管理、重疾病干預(yù)輕風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、重機(jī)構(gòu)服務(wù)輕居家照護(hù)。具體表現(xiàn)為：一是預(yù)防服務(wù)“形式化”，多數(shù)社區(qū)僅能提供每年一次的免費(fèi)體檢，但對(duì)高血壓前期、糖尿病前期等高危人群缺乏針對(duì)性干預(yù)方案；二是康復(fù)服務(wù)“缺位化”，失能慢性病患者居家康復(fù)依賴家屬，社區(qū)康復(fù)中心因?qū)I(yè)人才不足利用率不足30%；三是照護(hù)服務(wù)“碎片化”，慢性病患者的用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)咨詢、心理疏導(dǎo)等服務(wù)分散在不同機(jī)構(gòu)，居民需“多頭跑、反復(fù)問(wèn)”。我在調(diào)研中遇到一位患腦梗后遺癥的獨(dú)居老人，他坦言：“康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)看不懂，社區(qū)醫(yī)生每周只來(lái)半小時(shí)，剩下的時(shí)間只能靠自己‘猜’?！?4技術(shù)賦能：“數(shù)字鴻溝”下的智慧治理瓶頸技術(shù)賦能：“數(shù)字鴻溝”下的智慧治理瓶頸隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的推進(jìn)，智慧醫(yī)療設(shè)備在社區(qū)加速普及，但“重建設(shè)輕應(yīng)用”問(wèn)題突出。一方面，部分社區(qū)盲目追求“高大上”的智能化設(shè)備，如AI健康亭、遠(yuǎn)程診療終端，但因老年人操作困難、數(shù)據(jù)接口不兼容等問(wèn)題，使用率不足20%；另一方面，健康數(shù)據(jù)“孤島化”現(xiàn)象嚴(yán)重，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電子健康檔案、醫(yī)院的診療記錄、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)數(shù)據(jù)無(wú)法互通，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)在沉睡，需求在等待”。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任無(wú)奈地表示：“我們有轄區(qū)居民10年的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，但因?yàn)闆](méi)有分析工具，這些數(shù)據(jù)只能躺在服務(wù)器里，無(wú)法指導(dǎo)個(gè)性化干預(yù)?！?5居民參與：“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”的轉(zhuǎn)化不足居民參與：“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”的轉(zhuǎn)化不足慢性病防控的核心是“患者自我管理”，但社區(qū)居民健康素養(yǎng)不足（我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平僅25.4%）、參與積極性不高，成為治理效能的“短板”。一方面，部分居民存在“治好了就行”的短期思維，對(duì)健康生活方式的長(zhǎng)期益處認(rèn)識(shí)不足；另一方面，社區(qū)健康活動(dòng)“供需錯(cuò)配”，如組織廣場(chǎng)舞吸引老年人，卻忽視中年職場(chǎng)人群的亞健康問(wèn)題；發(fā)放健康手冊(cè)“一刀切”，未考慮不同文化程度居民的理解能力。我在某社區(qū)組織高血壓自我管理小組時(shí)發(fā)現(xiàn)，初始參與率不足50%，三個(gè)月后因缺乏持續(xù)激勵(lì)和個(gè)性化指導(dǎo)，流失率高達(dá)70%。居民參與：“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”的轉(zhuǎn)化不足二、慢性病防控社區(qū)治理策略創(chuàng)新的核心邏輯：從“單一管理”到“生態(tài)共建”的思維轉(zhuǎn)型破解上述困境，需要跳出“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的碎片化治理模式，構(gòu)建“以健康為中心、以社區(qū)為載體、以多元協(xié)同為支撐”的生態(tài)治理體系。這種轉(zhuǎn)型的核心邏輯是：從政府“單向管理”轉(zhuǎn)向多元主體“共建共治”，從疾病“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向健康“主動(dòng)管理”，從資源“分散投入”轉(zhuǎn)向要素“系統(tǒng)集成”。這一邏輯既契合“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略要求，也回應(yīng)了居民對(duì)全周期健康服務(wù)的需求。06理念轉(zhuǎn)型：樹立“預(yù)防為主、全程管理”的健康觀理念轉(zhuǎn)型：樹立“預(yù)防為主、全程管理”的健康觀傳統(tǒng)慢性病防控側(cè)重“已病治病”，而創(chuàng)新治理的核心是“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。這意味著社區(qū)需將防控端口前移至健康促進(jìn)階段，覆蓋“健康人群-高危人群-患病人群-康復(fù)人群”全生命周期。例如，上海市某社區(qū)通過(guò)“健康風(fēng)險(xiǎn)畫像”技術(shù)，對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行健康評(píng)估，識(shí)別出120名高血壓前期人群，通過(guò)“飲食指導(dǎo)+運(yùn)動(dòng)處方+心理疏導(dǎo)”的個(gè)性化干預(yù)，其中30%在一年內(nèi)恢復(fù)normal血壓，40%延緩了發(fā)病進(jìn)程。這種“治未病”的理念，不僅降低了醫(yī)療費(fèi)用，更提升了居民生活質(zhì)量。07主體轉(zhuǎn)型：構(gòu)建“政府-市場(chǎng)-社會(huì)-居民”四維協(xié)同網(wǎng)絡(luò)主體轉(zhuǎn)型：構(gòu)建“政府-市場(chǎng)-社會(huì)-居民”四維協(xié)同網(wǎng)絡(luò)社區(qū)治理不是“獨(dú)角戲”，而是“大合唱”。需明確各方職責(zé)邊界：政府負(fù)責(zé)政策制定與資源統(tǒng)籌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支撐，社會(huì)組織參與服務(wù)供給，居民承擔(dān)自我管理責(zé)任。杭州市某街道探索的“健康共同體”模式值得借鑒：街道辦牽頭成立“健康理事會(huì)”，成員包括三甲醫(yī)院專家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、轄區(qū)企業(yè)代表、居民代表，理事會(huì)每月召開聯(lián)席會(huì)議，共同制定社區(qū)慢性病防控計(jì)劃，如聯(lián)合藥企開展“高血壓用藥補(bǔ)貼”，引入社會(huì)組織運(yùn)營(yíng)“慢性病自我管理學(xué)?！保纬伞罢钆_(tái)、多方唱戲”的協(xié)同格局。（三）服務(wù)轉(zhuǎn)型：打造“預(yù)防-篩查-干預(yù)-康復(fù)-照護(hù)”一體化鏈條打破“重治療輕預(yù)防”的慣性，需構(gòu)建無(wú)縫銜接的服務(wù)鏈。具體而言：在預(yù)防環(huán)節(jié)，通過(guò)“健康講座+體驗(yàn)式活動(dòng)”提升居民健康素養(yǎng)；在篩查環(huán)節(jié)，利用智能設(shè)備開展“家門口”的快速檢測(cè)（如社區(qū)智能血糖儀）；在干預(yù)環(huán)節(jié)，為高危人群配備“健康管家”，主體轉(zhuǎn)型：構(gòu)建“政府-市場(chǎng)-社會(huì)-居民”四維協(xié)同網(wǎng)絡(luò)提供個(gè)性化方案；在康復(fù)環(huán)節(jié)，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的康復(fù)資源；在照護(hù)環(huán)節(jié)，建立“家庭醫(yī)生+志愿者+家屬”的居家照護(hù)團(tuán)隊(duì)。深圳市某社區(qū)試點(diǎn)“糖尿病全程管理包”，包含血糖儀、飲食日記、在線問(wèn)診、康復(fù)操視頻等服務(wù)，患者依從性提升60%，住院率下降35%。08技術(shù)轉(zhuǎn)型：推動(dòng)“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+場(chǎng)景應(yīng)用”的智慧治理技術(shù)轉(zhuǎn)型：推動(dòng)“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+場(chǎng)景應(yīng)用”的智慧治理智慧技術(shù)的價(jià)值不在于“炫技”，而在于解決實(shí)際問(wèn)題。需聚焦“用得上、用得好、用得起”三個(gè)原則：一是打通數(shù)據(jù)壁壘，建立社區(qū)級(jí)健康數(shù)據(jù)中臺(tái)，整合醫(yī)療、養(yǎng)老、醫(yī)保等數(shù)據(jù)；二是開發(fā)適老化應(yīng)用，如語(yǔ)音控制的健康A(chǔ)PP、一鍵呼叫的家庭醫(yī)生終端；三是構(gòu)建預(yù)警模型，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析識(shí)別慢性病高危人群，提前介入干預(yù)。成都市某社區(qū)利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為獨(dú)居慢性病患者安裝智能水表、電表，若12小時(shí)內(nèi)用水用電異常，系統(tǒng)自動(dòng)提醒社區(qū)網(wǎng)格員上門探訪，成功避免多起意外事件。三、慢性病防控社區(qū)治理策略創(chuàng)新的實(shí)踐路徑：從“理念”到“行動(dòng)”的落地探索基于上述邏輯，本文提出五方面可操作的實(shí)踐路徑，結(jié)合國(guó)內(nèi)外成功案例，為社區(qū)治理創(chuàng)新提供具體抓手。這些路徑既強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性，又注重基層實(shí)踐的適應(yīng)性，確保“創(chuàng)新”不淪為“空中樓閣”。09構(gòu)建多元協(xié)同治理共同體：明確權(quán)責(zé)邊界，激活社會(huì)力量構(gòu)建多元協(xié)同治理共同體：明確權(quán)責(zé)邊界，激活社會(huì)力量多元協(xié)同是治理創(chuàng)新的前提，需通過(guò)“制度設(shè)計(jì)+平臺(tái)搭建”破解“九龍治水”難題。建立“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”責(zé)任機(jī)制區(qū)級(jí)層面成立慢性病防控領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副區(qū)長(zhǎng)牽頭，衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門參與，統(tǒng)籌政策與資金；街道層面設(shè)立“健康治理辦公室”，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)資源落地；社區(qū)層面組建“健康網(wǎng)格員隊(duì)伍”（由社區(qū)醫(yī)生、社工、志愿者組成），打通服務(wù)“最后一米”。例如，蘇州市某區(qū)推行“1+1+N”模式（1名區(qū)級(jí)專家+1名社區(qū)家庭醫(yī)生+N名網(wǎng)格員），為慢性病患者提供“一對(duì)一”簽約服務(wù)，服務(wù)響應(yīng)時(shí)間縮短至2小時(shí)內(nèi)。引導(dǎo)社會(huì)組織深度參與通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、公益創(chuàng)投等方式，培育專業(yè)化慢性病管理社會(huì)組織。如上海市“健康云”平臺(tái)引入12家社會(huì)組織，提供糖尿病自我管理、戒煙干預(yù)等服務(wù)，政府按服務(wù)效果付費(fèi)，既降低了財(cái)政成本，又提升了服務(wù)質(zhì)量。此外，可鼓勵(lì)成立“慢性病病友互助小組”，發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢(shì)，如北京某社區(qū)“高血壓友俱樂(lè)部”通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享、集體運(yùn)動(dòng)，使患者血壓達(dá)標(biāo)率提升45%。推動(dòng)市場(chǎng)主體資源互補(bǔ)鼓勵(lì)藥企、體檢機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等市場(chǎng)主體參與社區(qū)慢性病防控。例如，某藥企與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，開展“高血壓藥物福利包”項(xiàng)目，患者憑處方可享受7折優(yōu)惠，藥企通過(guò)銷量數(shù)據(jù)優(yōu)化研發(fā)；互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)開發(fā)“社區(qū)健康商城”，整合健康食品、康復(fù)器材等產(chǎn)品，提供“線上購(gòu)買+線下配送”服務(wù)，滿足居民多樣化需求。10打造全周期健康管理服務(wù)鏈：整合資源，實(shí)現(xiàn)“無(wú)縫銜接”打造全周期健康管理服務(wù)鏈：整合資源，實(shí)現(xiàn)“無(wú)縫銜接”全周期服務(wù)是治理創(chuàng)新的核心，需聚焦“預(yù)防、篩查、干預(yù)、康復(fù)、照護(hù)”五個(gè)環(huán)節(jié)，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。前端預(yù)防：從“知識(shí)普及”到“行為干預(yù)”改變“發(fā)傳單、貼海報(bào)”的單一宣傳模式，開展“沉浸式”健康促進(jìn)活動(dòng)。如廣州市某社區(qū)開設(shè)“健康廚房”，由營(yíng)養(yǎng)師教居民制作低鹽低糖菜肴，同時(shí)搭配“健康步道”“運(yùn)動(dòng)角”，引導(dǎo)居民將健康知識(shí)轉(zhuǎn)化為生活習(xí)慣。針對(duì)青少年，聯(lián)合學(xué)校開展“慢性病預(yù)防進(jìn)課堂”活動(dòng)，通過(guò)游戲、實(shí)驗(yàn)等形式講解肥胖、近視等問(wèn)題的危害，從源頭培養(yǎng)健康意識(shí)。中端篩查：從“集中體檢”到“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”利用智能設(shè)備實(shí)現(xiàn)“家門口”的常態(tài)化篩查。社區(qū)配備“健康小屋”，居民可自助測(cè)量血壓、血糖、體重等指標(biāo)，數(shù)據(jù)同步至電子健康檔案；對(duì)高危人群，發(fā)放“智能穿戴設(shè)備”（如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀），實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)，異常情況自動(dòng)預(yù)警。例如，南京市某社區(qū)通過(guò)“智能篩查+家庭醫(yī)生隨訪”，使高血壓早期發(fā)現(xiàn)率從35%提升至68%。后端干預(yù)：從“統(tǒng)一指導(dǎo)”到“個(gè)性化方案”建立“一人一檔”的個(gè)性化干預(yù)檔案，根據(jù)患者病情、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等制定方案。如糖尿病患者檔案包含用藥清單、飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)處方，家庭醫(yī)生每周通過(guò)電話或APP隨訪，調(diào)整方案；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療救助，確保“用藥無(wú)憂”。成都市某社區(qū)試點(diǎn)“AI+人工”干預(yù)模式，AI系統(tǒng)根據(jù)數(shù)據(jù)變化給出建議，家庭醫(yī)生最終審核并執(zhí)行，干預(yù)效率提升50%?？祻?fù)與照護(hù)：從“機(jī)構(gòu)為主”到“居家社區(qū)聯(lián)動(dòng)”整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭資源，構(gòu)建“15分鐘康復(fù)照護(hù)圈”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立康復(fù)科，提供理療、針灸等服務(wù)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)“康復(fù)護(hù)理床位”，接收需要長(zhǎng)期照護(hù)的慢性病患者；培訓(xùn)家庭成員掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能，如褥瘡預(yù)防、按摩手法。杭州市某社區(qū)推行“康復(fù)師上門+志愿者陪伴”模式，為失能慢性病患者提供每周3次的康復(fù)服務(wù)，家屬滿意度達(dá)92%。11推動(dòng)數(shù)字技術(shù)賦能智慧治理：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，提升服務(wù)精準(zhǔn)度推動(dòng)數(shù)字技術(shù)賦能智慧治理：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，提升服務(wù)精準(zhǔn)度智慧技術(shù)是治理創(chuàng)新的“加速器”，需以“實(shí)用、普惠、安全”為原則，讓技術(shù)真正服務(wù)居民需求。建設(shè)“社區(qū)健康數(shù)據(jù)中臺(tái)”打破數(shù)據(jù)壁壘，整合衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的居民健康檔案。例如，深圳市某區(qū)開發(fā)“健康社區(qū)”APP，居民可查看自己的體檢報(bào)告、用藥記錄、疫苗接種史，醫(yī)生可調(diào)閱歷史數(shù)據(jù)輔助診斷，政府通過(guò)數(shù)據(jù)分析掌握轄區(qū)慢性病流行趨勢(shì)，優(yōu)化資源配置。開發(fā)適老化智慧應(yīng)用針對(duì)老年人“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題，推出“一鍵式”健康服務(wù)。如語(yǔ)音控制的“家庭醫(yī)生呼叫終端”，按下按鈕即可視頻問(wèn)診；大字版的“健康檔案”APP，支持子女遠(yuǎn)程查看父母健康數(shù)據(jù)；社區(qū)志愿者提供“代操作”服務(wù)，幫助老年人預(yù)約掛號(hào)、查詢報(bào)告。上海市某社區(qū)試點(diǎn)“智慧健康亭”，配備語(yǔ)音導(dǎo)航、遠(yuǎn)程診療等功能，日均使用量達(dá)80人次，其中60歲以上老人占比70%。構(gòu)建“AI+大數(shù)據(jù)”預(yù)警模型利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法分析居民健康數(shù)據(jù)，識(shí)別慢性病高危人群。例如，通過(guò)分析飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)已患病人群，監(jiān)測(cè)血壓、血糖波動(dòng)，預(yù)警并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。武漢市某社區(qū)通過(guò)預(yù)警模型，提前識(shí)別出200名腦梗高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過(guò)早期干預(yù)，使發(fā)病率下降28%。（四）培育社區(qū)健康文化：激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)“要我健康”到“我要健康”轉(zhuǎn)變健康文化是治理創(chuàng)新的“靈魂”，需通過(guò)氛圍營(yíng)造、激勵(lì)機(jī)制、同伴教育等方式，讓健康管理成為居民自覺(jué)行動(dòng)。打造“沉浸式”健康場(chǎng)景社區(qū)公共空間融入健康元素，如健康宣傳欄、健身路徑、健康主題公園；開展“健康家庭”“健康達(dá)人”評(píng)選活動(dòng)，樹立榜樣；舉辦“健康文化節(jié)”，通過(guò)義診、健康講座、趣味運(yùn)動(dòng)等形式，營(yíng)造“人人關(guān)注健康”的氛圍。成都市某社區(qū)打造“健康一條街”，沿街商鋪設(shè)置健康提示，居民可在健康食堂預(yù)訂低鹽餐食，在健康書店購(gòu)買養(yǎng)生書籍，形成“處處能學(xué)、時(shí)時(shí)可為”的健康場(chǎng)景。建立“積分激勵(lì)”機(jī)制將健康管理行為納入積分體系，居民參與健康講座、自主監(jiān)測(cè)血壓、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等可獲得積分，兌換健康產(chǎn)品或服務(wù)。例如，廣州市某社區(qū)推行“健康幣”制度，居民積累的“健康幣”可兌換體檢套餐、康復(fù)器材或家政服務(wù)，這一機(jī)制使居民參與健康活動(dòng)的積極性提升3倍。發(fā)揮“同伴教育”優(yōu)勢(shì)培養(yǎng)社區(qū)健康“意見領(lǐng)袖”，如慢性病康復(fù)患者、退休醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)“現(xiàn)身說(shuō)法”影響身邊人。例如，北京某社區(qū)組織“糖尿病康復(fù)者分享會(huì)”，患者講述自己如何通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng)逆轉(zhuǎn)病情，現(xiàn)場(chǎng)20名高危人群主動(dòng)報(bào)名參與干預(yù)小組。這種“身邊人講身邊事”的方式，比單純說(shuō)教更具說(shuō)服力。12完善政策保障與激勵(lì)機(jī)制：為治理創(chuàng)新提供“制度護(hù)航”完善政策保障與激勵(lì)機(jī)制：為治理創(chuàng)新提供“制度護(hù)航”政策保障是治理創(chuàng)新的“壓艙石”，需從資金、人才、考核等方面完善支持體系，確保策略落地生根。加大財(cái)政投入與多元籌資將慢性病防控社區(qū)治理經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，并建立“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”機(jī)制，對(duì)成效顯著的社區(qū)給予資金獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與，如企業(yè)贊助健康活動(dòng)、慈善基金支持困難患者。例如，浙江省某市設(shè)立“社區(qū)慢性病防控專項(xiàng)基金”，財(cái)政出資60%，社會(huì)捐贈(zèng)40%，基金用于設(shè)備采購(gòu)、人員培訓(xùn)、服務(wù)補(bǔ)貼等。加強(qiáng)社區(qū)健康人才隊(duì)伍建設(shè)一方面，增加社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量，落實(shí)“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)），提高薪酬待遇；另一方面，培訓(xùn)社區(qū)社工、志愿者掌握慢性病管理基礎(chǔ)知識(shí)，形成“專業(yè)+輔助”的人才梯隊(duì)。深圳市某區(qū)推行“社區(qū)健康專員”制度，從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生中招聘專員，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后派駐社區(qū)，負(fù)責(zé)健康教育和隨訪工作，服務(wù)專業(yè)性顯著提升。建立“以結(jié)果為導(dǎo)向”的考核機(jī)制改變“重?cái)?shù)量輕質(zhì)量”的考核方式，將慢性病發(fā)病率、控制率、居民滿意度等指標(biāo)納入社區(qū)績(jī)效考核。例如，南京市某區(qū)對(duì)社區(qū)實(shí)行“健康積分制”，積分根據(jù)高血壓、糖尿病患者的血壓、血糖達(dá)標(biāo)率，以及健康活動(dòng)參與率等計(jì)算，積分與社區(qū)評(píng)優(yōu)、經(jīng)費(fèi)撥付直接掛鉤，倒逼社區(qū)提升服務(wù)質(zhì)量。四、慢性病防控社區(qū)治理策略創(chuàng)新的保障機(jī)制：從“試點(diǎn)”到“推廣”的可持續(xù)推進(jìn)創(chuàng)新策略的落地離不開系統(tǒng)性保障，需通過(guò)組織、資源、監(jiān)督、評(píng)估四維機(jī)制，確保社區(qū)治理從“盆景”變“風(fēng)景”。13組織保障：構(gòu)建“高位推動(dòng)+基層落實(shí)”的執(zhí)行體系組織保障：構(gòu)建“高位推動(dòng)+基層落實(shí)”的執(zhí)行體系成立市級(jí)慢性病防控社區(qū)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，統(tǒng)籌衛(wèi)健、民政、財(cái)政等部門資源；區(qū)級(jí)成立工作專班，負(fù)責(zé)方案制定與督導(dǎo)；街道、社區(qū)明確專人負(fù)責(zé)，形成“市級(jí)統(tǒng)籌、區(qū)級(jí)主抓、社區(qū)落實(shí)”的三級(jí)組織體系。例如，廣東省將慢性病防控社區(qū)治理納入“健康廣東”考核，各市成立“一把手”工程領(lǐng)導(dǎo)小組，每月召開調(diào)度會(huì)，解決資源協(xié)調(diào)、政策落地等問(wèn)題。14資源保障：實(shí)現(xiàn)“資金+人才+技術(shù)”要素集聚資源保障：實(shí)現(xiàn)“資金+人才+技術(shù)”要素集聚資金方面，建立“財(cái)政主導(dǎo)、社會(huì)參與、個(gè)人合理分擔(dān)”的多元籌資機(jī)制，提高慢性病防控經(jīng)費(fèi)占公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的比例；人才方面，實(shí)施“社區(qū)健康人才專項(xiàng)計(jì)劃”，通過(guò)定向培養(yǎng)、職稱評(píng)定、薪酬激勵(lì)等措施，吸引專業(yè)人才下沉社區(qū)；技術(shù)方面，依托三甲醫(yī)院建立“社區(qū)健康技術(shù)支持中心”，為社區(qū)提供遠(yuǎn)程會(huì)診、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)。15監(jiān)督保障：暢通“多元參與+過(guò)程監(jiān)管”的監(jiān)督渠道監(jiān)督保障：暢通“多元參與+過(guò)程監(jiān)管”的監(jiān)督渠道建立“政府監(jiān)督、居民