慢病預防的醫(yī)養(yǎng)結合模式探索演講人04/醫(yī)養(yǎng)結合模式的理論內(nèi)涵與核心價值03/我國慢病預防的現(xiàn)狀與核心困境02/引言：慢病預防的時代呼喚與醫(yī)養(yǎng)結合的必然選擇01/慢病預防的醫(yī)養(yǎng)結合模式探索06/當前醫(yī)養(yǎng)結合模式在慢病預防中面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化建議05/醫(yī)養(yǎng)結合模式下慢病預防的實踐路徑探索07/結論與展望目錄01慢病預防的醫(yī)養(yǎng)結合模式探索02引言：慢病預防的時代呼喚與醫(yī)養(yǎng)結合的必然選擇引言：慢病預防的時代呼喚與醫(yī)養(yǎng)結合的必然選擇在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的十余年里，我親眼見證了慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）對老年群體健康的“蠶食”：鄰區(qū)的王大爺患有高血壓合并糖尿病，因缺乏持續(xù)的健康管理，三年間三次因急性并發(fā)癥住院；退休教師李阿姨因長期忽視骨密度監(jiān)測，輕微跌倒后導致髖部骨折，術后生活質量驟降……這樣的案例在老齡化日益加深的今天并非個例。據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有慢病患者超3億，60歲及以上老人慢病患病率達75.8%，慢病導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，已成為影響國民健康、消耗醫(yī)療資源、制約社會發(fā)展的核心公共衛(wèi)生問題。傳統(tǒng)慢病管理模式中，“重治療、輕預防”“重醫(yī)院、輕社區(qū)”“重疾病、輕生活”的碎片化服務弊端日益凸顯：醫(yī)療與養(yǎng)老服務割裂，老年人往往在“醫(yī)院-家庭-養(yǎng)老機構”間輾轉，難以獲得連續(xù)性的健康維護；預防服務多停留在“發(fā)傳單、量血壓”的淺層，引言：慢病預防的時代呼喚與醫(yī)養(yǎng)結合的必然選擇缺乏個性化、全周期的干預；基層醫(yī)療機構專業(yè)能力不足，家庭醫(yī)生簽約服務“簽而不約”現(xiàn)象普遍……面對這一困境，探索將醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務深度融合、以“預防為先”為核心的醫(yī)養(yǎng)結合模式，不僅是應對老齡化挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略選擇，更是實現(xiàn)“健康中國2030”規(guī)劃綱要中“預防為主、關口前移”目標的必然路徑。本文基于筆者在基層醫(yī)養(yǎng)結合實踐中的觀察與思考，結合國內(nèi)外先進經(jīng)驗，從慢病預防的現(xiàn)狀困境、醫(yī)養(yǎng)結合的理論內(nèi)涵、實踐路徑、現(xiàn)存挑戰(zhàn)及優(yōu)化建議五個維度，系統(tǒng)探討醫(yī)養(yǎng)結合模式下慢病預防的創(chuàng)新模式，以期為構建全周期、整合型老年健康服務體系提供參考。03我國慢病預防的現(xiàn)狀與核心困境老齡化與慢病負擔的雙重壓力：預防需求迫切我國正經(jīng)歷全球規(guī)模最大、速度最快的老齡化進程。截至2023年底，60歲及以上人口達2.97億，占總人口的21.1%，其中失能半失能老人超4000萬。老年群體是慢病的“主力軍”，高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病等常見慢病患病率隨年齡增長呈指數(shù)級上升，且多病共存現(xiàn)象普遍（約40%的老年患者患2種及以上慢?。Ｂ〉摹伴L期性、潛伏性、并發(fā)癥多”特點，決定了其防控必須從“被動治療”轉向“主動預防”。然而，當前預防服務供給與老年人實際需求之間存在巨大缺口：一項針對10個城市的調(diào)查顯示，僅32.5%的老年人接受過系統(tǒng)的慢病篩查，28.7%的高血壓患者知曉自身病情但未規(guī)律服藥，預防知識的匱乏與行為依從性不足，導致大量本可避免的并發(fā)癥與急性事件發(fā)生。服務體系的碎片化：醫(yī)療與養(yǎng)老“兩張皮”慢病預防是一項涉及健康監(jiān)測、風險評估、生活方式干預、康復指導、心理支持等多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療、養(yǎng)老、社區(qū)、家庭等多主體協(xié)同。但在現(xiàn)行體系中，醫(yī)療資源（醫(yī)院、基層醫(yī)療機構）與養(yǎng)老資源（養(yǎng)老院、社區(qū)照護中心）分屬衛(wèi)健、民政等多部門管理，政策標準、資金渠道、服務內(nèi)容互不銜接，形成“醫(yī)療歸醫(yī)療、養(yǎng)老歸養(yǎng)老”的割裂局面。例如，某三甲醫(yī)院與周邊養(yǎng)老機構簽約合作，醫(yī)院每月派醫(yī)生坐診1次，僅能提供簡單的診療服務，卻無法將養(yǎng)老機構的日常健康監(jiān)測數(shù)據(jù)（如血壓、血糖波動）與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對接，導致預防干預缺乏連續(xù)性；而養(yǎng)老機構因缺乏醫(yī)療資質，無法開展用藥指導、康復訓練等服務，老年人稍有病情變化便需緊急送醫(yī)，既增加了醫(yī)療負擔，也錯失了早期干預的最佳時機。基層服務能力的薄弱：預防“最后一公里”梗阻基層醫(yī)療機構是慢病預防的“主陣地”，但其能力建設卻嚴重滯后。一方面，專業(yè)人才匱乏：全科醫(yī)生數(shù)量不足（我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅3.04名，低于世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）推薦的8名標準），且普遍缺乏老年醫(yī)學、營養(yǎng)學、心理學等跨學科知識；另一方面，服務能力有限：基層醫(yī)療機構普遍缺乏動態(tài)健康監(jiān)測設備（如動態(tài)血壓儀、便攜肺功能儀）、健康信息管理系統(tǒng)，難以實現(xiàn)慢病風險的實時評估與預警。更關鍵的是，基層醫(yī)療機構仍以“疾病診療”為核心，預防服務多停留在“指標測量”層面，缺乏對老年人生活方式（如飲食、運動、用藥依從性）的深度干預。筆者曾對轄區(qū)內(nèi)200名高血壓患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)僅18%的患者接受過“低鹽飲食+運動處方+心理疏導”的個性化方案，多數(shù)患者僅滿足于“按時吃藥、定期量血壓”，預防效果大打折扣。社會認知與行為偏差：預防意識“知行不一”盡管“預防大于治療”的理念已深入人心，但老年人及家屬對慢病預防的認知仍存在明顯偏差：一是“重治療輕預防”，認為“沒癥狀就沒病”，對體檢異常指標（如血糖、血脂輕度升高）重視不足，直至出現(xiàn)并發(fā)癥才就醫(yī)；二是“依賴藥物忽視生活”，部分患者認為“吃了藥就能高枕無憂”，不愿改變吸煙、酗酒、久坐等不良習慣；三是“家庭支持不足”，子女因工作繁忙或缺乏照護知識，難以對老年人進行有效的健康監(jiān)督與行為引導。此外，社會對醫(yī)養(yǎng)結合的認知也存在誤區(qū)，許多家庭仍將“醫(yī)養(yǎng)結合”等同于“有醫(yī)療服務的養(yǎng)老院”，忽視了其在“疾病預防、健康促進”層面的核心價值，導致服務需求被低估。04醫(yī)養(yǎng)結合模式的理論內(nèi)涵與核心價值醫(yī)養(yǎng)結合的界定：從“簡單疊加”到“有機融合”醫(yī)養(yǎng)結合并非醫(yī)療與養(yǎng)老服務的簡單相加，而是以老年人健康需求為核心，通過資源整合、服務協(xié)同、機制創(chuàng)新，實現(xiàn)“預防-治療-康復-照護-安寧療護”全鏈條閉環(huán)的新型服務模式。其核心內(nèi)涵可概括為“三個融合”：一是服務融合，將醫(yī)療、康復、護理、健康管理等服務嵌入養(yǎng)老場景，滿足老年人在生活照料基礎上的醫(yī)療需求；二是人員融合，組建由全科醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師、社工、護理員構成的多學科團隊（MDT），提供跨專業(yè)協(xié)作服務；三是機制融合，建立醫(yī)療與養(yǎng)老機構間的轉診、數(shù)據(jù)共享、績效考核聯(lián)動機制，確保服務連續(xù)性。與傳統(tǒng)的“醫(yī)院-養(yǎng)老機構”合作模式相比，醫(yī)養(yǎng)結合更強調(diào)“預防為主”的關口前移，將服務重點從“疾病治療”轉向“健康維護”，從“被動響應”轉向“主動管理”。政策導向：國家戰(zhàn)略層面的明確支持近年來，國家密集出臺政策推動醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，將其作為應對老齡化、推進健康中國建設的重要舉措。2019年，國家衛(wèi)健委等八部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》，明確提出“推進醫(yī)養(yǎng)結合，為老年人提供健康促進、疾病預防、診療、護理、康復、安寧療護等連續(xù)服務”；2022年，《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》進一步強調(diào)“支持醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構、社區(qū)、家庭簽約合作，開展上門醫(yī)療服務和健康管理”。這些政策為醫(yī)養(yǎng)結合模式下的慢病預防提供了制度保障，明確了“預防在先、醫(yī)養(yǎng)協(xié)同”的發(fā)展方向。國際經(jīng)驗：可借鑒的預防型醫(yī)養(yǎng)實踐國際上，日本、德國、瑞典等國家在醫(yī)養(yǎng)結合與慢病預防方面積累了豐富經(jīng)驗。例如，日本通過“介護保險制度”整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，要求40歲以上國民每年接受“特定健康檢查”（包括血壓、血糖、血脂等指標篩查），對高風險人群實施“生活習慣病指導”（飲食、運動、戒煙限酒等干預），使日本高血壓控制率從2008年的53.7%提升至2021年的68.2%；德國推行“家庭醫(yī)生+健康管理師”協(xié)同模式，家庭醫(yī)生負責疾病診療，健康管理師每周上門為老年人制定個性化健康計劃，并通過智能設備監(jiān)測數(shù)據(jù)，將異常情況實時反饋給醫(yī)生，有效降低了慢病急性事件發(fā)生率。這些經(jīng)驗表明，將預防服務深度融入醫(yī)養(yǎng)結合體系，是實現(xiàn)慢病“早發(fā)現(xiàn)、早干預、早控制”的關鍵。05醫(yī)養(yǎng)結合模式下慢病預防的實踐路徑探索醫(yī)養(yǎng)結合模式下慢病預防的實踐路徑探索基于對現(xiàn)狀困境、理論內(nèi)涵及國際經(jīng)驗的梳理，醫(yī)養(yǎng)結合模式下的慢病預防需構建“以人為中心、以社區(qū)為載體、以技術為支撐”的全周期服務框架，具體從以下五個維度推進實踐：構建“整合型”服務網(wǎng)絡：打通預防服務“任督二脈”縱向整合：構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級預防體系一級預防（未病先防）：由基層醫(yī)療機構牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老機構，為65歲及以上老年人建立“一人一檔”電子健康檔案，包含基本信息、慢病風險篩查結果（如心血管風險評分、糖尿病風險評分）、生活方式評估等。通過年度體檢、季度隨訪，識別高風險人群（如肥胖、高血壓前期、糖耐量異常），納入重點管理。二級預防（既病防變）：由二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)生與基層家庭醫(yī)生組成“醫(yī)聯(lián)體”，對已確診的慢病患者制定個性化干預方案。例如，對糖尿病患者，內(nèi)分泌醫(yī)生負責制定降糖方案，基層醫(yī)生負責每月監(jiān)測血糖、調(diào)整用藥，營養(yǎng)師負責制定糖尿病食譜，康復師負責指導下肢運動功能訓練，形成“專科指導+基層執(zhí)行+家庭監(jiān)督”的閉環(huán)。三級預防（瘥后防復）：針對發(fā)生過腦梗死、心肌梗死等急性事件的患者，由康復醫(yī)院、養(yǎng)老機構中的康復團隊提供為期3-6個月的康復訓練，預防并發(fā)癥與殘疾；同時通過安寧療護服務，為終末期患者提供疼痛管理、心理疏導，提高生命質量。構建“整合型”服務網(wǎng)絡：打通預防服務“任督二脈”橫向整合：推動醫(yī)療與養(yǎng)老機構“服務嵌入”-機構嵌入：鼓勵養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)務室護理站，或與周邊基層醫(yī)療機構簽訂“嵌入式服務協(xié)議”，養(yǎng)老機構負責日常生活照料，醫(yī)療機構負責健康監(jiān)測、慢病管理、急診急救。例如，上海某養(yǎng)老院內(nèi)設“老年慢性病管理門診”，配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、糖化血紅蛋白檢測儀等設備，每周三有全科醫(yī)生坐診，護士每日為糖尿病患者監(jiān)測餐后血糖，并根據(jù)結果調(diào)整飲食與用藥。-社區(qū)嵌入：依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設“醫(yī)養(yǎng)結合服務站”，整合日間照料、健康小屋、家庭病床等功能，為社區(qū)老年人提供“助餐+助醫(yī)+助康”一站式服務。例如，杭州某社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合服務站”開設“高血壓自我管理小組”，每周組織患者學習測量血壓、記錄健康日志，由醫(yī)生講解低鹽飲食技巧，患者之間分享控壓經(jīng)驗，提升自我管理能力。打造“多學科”專業(yè)團隊：提升預防服務“硬核實力”團隊組建：明確MDT成員職責分工醫(yī)養(yǎng)結合團隊需包含以下核心角色（可根據(jù)機構規(guī)模調(diào)整）：1-全科醫(yī)生：負責慢病風險評估、診療方案制定、急癥處理；2-?？谱o士：負責健康監(jiān)測（血壓、血糖等）、用藥指導、傷口護理；3-康復師：負責功能障礙評估、運動處方制定、物理治療；4-營養(yǎng)師：負責老年人營養(yǎng)狀況評估、個性化食譜設計（如糖尿病餐、低脂餐）；5-心理咨詢師：負責老年抑郁、焦慮等心理問題的篩查與干預；6-健康管理師：負責生活方式干預（戒煙、限酒、運動）、健康檔案管理、隨訪計劃制定；7-社工/護理員：負責家庭照護指導、社會資源鏈接、日常生活協(xié)助。8打造“多學科”專業(yè)團隊：提升預防服務“硬核實力”能力提升：構建“理論+實操”培訓體系-崗前培訓：對新入職的醫(yī)護人員、護理員進行老年醫(yī)學知識（如老年用藥原則、多病共存管理）、溝通技巧（如與認知障礙老人交流）、應急處理（如跌倒、心梗急救）等培訓，考核合格后方可上崗；01-跨學科輪崗：安排醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構、康復醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心輪崗，熟悉不同場景下的服務需求，提升協(xié)同能力。03-在崗培訓：每月組織案例討論會，分析慢病預防中的疑難問題（如難治性高血壓、糖尿病足預防）；每季度邀請上級醫(yī)院專家開展專題講座，更新指南知識（如最新高血壓防治指南）；02創(chuàng)新“個性化”預防干預：實現(xiàn)“一人一策”精準管理風險分層：基于評估結果劃分管理等級采用“老年綜合評估（CGA）”工具，從生理功能（ADL/IADL評分）、認知功能（MMSE量表）、心理狀態(tài)（GDS量表）、社會支持等多維度評估老年人健康狀況，劃分為低風險、中風險、高風險三級：-低風險：無慢病或單一穩(wěn)定期慢病，以健康宣教為主，每年體檢1次，每季度隨訪1次；-中風險：存在1-2個危險因素（如肥胖、高血壓前期），或單一慢病控制不佳，制定個性化干預計劃（如運動處方、飲食處方），每月隨訪1次；-高風險：多病共存、失能或半失能，或發(fā)生過急性事件，納入重點管理，每周隨訪1次，提供上門服務或日間照料。創(chuàng)新“個性化”預防干預：實現(xiàn)“一人一策”精準管理干預措施：聚焦“生活方式+臨床管理”雙管齊下-生活方式干預：針對中高風險人群，由健康管理師制定“四維干預方案”：-飲食干預：營養(yǎng)師根據(jù)老年人咀嚼能力、慢病類型設計食譜（如高血壓老人每日鹽≤5g，糖尿病老人主食以粗雜糧為主），并通過“健康廚房”現(xiàn)場教學、線上食譜推送等方式提升依從性；-運動干預：康復師評估老年人運動能力（如6分鐘步行試驗），制定“安全有效”的運動處方（如骨關節(jié)疾病老人選擇太極、游泳，心肺功能差老人選擇散步、腹式呼吸），每周組織3次小組運動課程；-行為干預：針對吸煙、酗酒等不良習慣，采用“動機訪談法”引導老年人改變行為，例如幫助吸煙老人制定“戒煙計劃”，提供尼古丁替代療法；創(chuàng)新“個性化”預防干預：實現(xiàn)“一人一策”精準管理干預措施：聚焦“生活方式+臨床管理”雙管齊下-心理干預：心理咨詢師通過團體輔導、個體咨詢等方式，緩解老年人因慢病帶來的焦慮、抑郁情緒，提升治療信心。-臨床管理干預：-用藥管理：護士通過“智能藥盒”（提醒按時服藥）、用藥依從性監(jiān)測（血藥濃度檢測）等手段，減少漏服、錯服；對多種藥物聯(lián)用的老人，由臨床藥師進行“用藥重整”，避免藥物相互作用；-指標監(jiān)測：為中高風險老人配備智能穿戴設備（如動態(tài)血壓儀、連續(xù)血糖儀），數(shù)據(jù)實時上傳至健康管理平臺，異常時系統(tǒng)自動報警，醫(yī)護人員及時干預；-并發(fā)癥篩查：每年對糖尿病患者進行眼底檢查、足部神經(jīng)病變篩查，對高血壓患者進行心腎功能檢查，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象。應用“智慧化”技術支撐：賦能預防服務“提質增效”搭建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結合”健康管理平臺整合電子健康檔案、電子病歷、智能設備數(shù)據(jù)，構建老年人健康大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)互通、實時監(jiān)測、智能預警”。例如，北京某社區(qū)通過該平臺，將老人在養(yǎng)老機構測量的血壓數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生工作站，當血壓異常時，系統(tǒng)自動推送預警信息，家庭醫(yī)生30分鐘內(nèi)電話聯(lián)系老人，指導調(diào)整用藥或前往就診，使高血壓急性事件發(fā)生率下降40%。應用“智慧化”技術支撐：賦能預防服務“提質增效”推廣“遠程+居家”智能監(jiān)測服務-遠程醫(yī)療：對于行動不便的老人，通過“5G遠程問診終端”，實現(xiàn)與三甲醫(yī)院專家的面對面咨詢，解決“看病難”問題；-居家監(jiān)測：為獨居、空巢老人配備智能床墊（監(jiān)測睡眠、心率）、跌倒報警器、緊急呼叫設備，異常情況時自動通知家屬與社區(qū)網(wǎng)格員，及時提供救助。應用“智慧化”技術支撐：賦能預防服務“提質增效”開發(fā)“健康科普+自我管理”數(shù)字工具開發(fā)老年人專屬的健康管理APP（界面簡潔、字體放大），提供慢病科普視頻（如“如何正確測量血壓”）、自我管理記錄功能（如血糖日記、運動打卡）、在線咨詢等服務。例如，上海某APP上線“糖尿病自我管理課程”，用戶完成學習后可獲得“健康積分”，兌換體檢套餐或康復服務，提升參與積極性。建立“多元化”支付保障：破解預防服務“資金瓶頸”強化醫(yī)保對預防服務的支撐作用推動醫(yī)保從“保疾病”向“保健康”轉型，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結合預防服務（如老年健康體檢、慢病篩查、家庭病床、康復指導）納入醫(yī)保支付范圍。例如，廣東將“家庭醫(yī)生簽約服務費”按每人每年120元標準納入醫(yī)保，其中30%用于預防性服務；浙江對納入管理的糖尿病患者，每年給予800元“并發(fā)癥篩查補貼”。建立“多元化”支付保障：破解預防服務“資金瓶頸”探索長期護理保險（長護險）與預防服務銜接長護險重點保障失能老人的基本生活照料與醫(yī)療護理，可將其與預防服務結合，對通過預防干預延緩失能、降低照護等級的老人給予“獎勵”。例如，青島規(guī)定，參加長護險的老人若通過生活方式干預使血壓、血糖控制達標，可每月獲得100元“健康激勵金”，用于購買健康服務或產(chǎn)品。建立“多元化”支付保障：破解預防服務“資金瓶頸”鼓勵社會資本參與，形成多元投入機制引導商業(yè)保險公司開發(fā)“醫(yī)養(yǎng)結合+預防”專屬保險產(chǎn)品，如“老年慢病預防險”，覆蓋健康篩查、干預服務、意外醫(yī)療等費用；鼓勵企業(yè)、慈善組織捐贈資金或設備，支持社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務站建設；探索“政府購買服務+個人付費”模式，對個性化、高端化的預防服務（如高端體檢、營養(yǎng)配餐），由個人承擔部分費用，滿足多樣化需求。06當前醫(yī)養(yǎng)結合模式在慢病預防中面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化建議主要挑戰(zhàn)1.政策落地“最后一公里”梗阻：盡管國家層面政策密集出臺，但地方存在“部門壁壘”（衛(wèi)健、民政、醫(yī)保職責交叉）、“標準不一”（醫(yī)養(yǎng)結合機構建設標準、服務規(guī)范不統(tǒng)一）等問題，導致政策執(zhí)行打折扣。例如，某地養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)務室，因醫(yī)保定點審批涉及衛(wèi)健、醫(yī)保兩個部門，流程繁瑣，耗時長達1年，期間無法提供醫(yī)保報銷服務，影響老年人參與意愿。2.專業(yè)人才“引育留用”困難：醫(yī)養(yǎng)結合機構普遍面臨“招人難、留人難”困境：基層醫(yī)護人員薪酬待遇低（較三甲醫(yī)院低30%-50%）、職業(yè)發(fā)展空間有限；護理員隊伍年齡偏大（平均年齡45歲以上）、文化程度低（初中及以下占比60%），缺乏專業(yè)培訓；跨學科人才（如懂老年醫(yī)學又懂健康管理的人才）稀缺，難以滿足個性化預防需求。主要挑戰(zhàn)3.服務能力“供需錯位”：當前醫(yī)養(yǎng)結合服務多集中在“醫(yī)療+養(yǎng)老”的基礎層面，針對失智、失能、高齡等特殊群體的“預防性服務”（如認知障礙早期篩查、跌倒風險評估）供給不足；農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合資源匱乏，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未與養(yǎng)老機構合作，農(nóng)村老年人難以享受連續(xù)的預防服務。4.老年人支付意愿與能力不足：部分老年人認為“預防服務不產(chǎn)生直接療效”，不愿付費；經(jīng)濟困難老人即使有需求，也因無力承擔自付費用而放棄；醫(yī)保對預防服務的覆蓋范圍仍有限，尤其是個性化干預（如營養(yǎng)師指導、心理咨詢）多需自費，制約了服務可及性。優(yōu)化建議完善頂層設計，破除體制機制障礙-建立跨部門協(xié)調(diào)機制：由地方政府牽頭，成立衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、財政等部門參與的“醫(yī)養(yǎng)結合工作領導小組”，統(tǒng)籌規(guī)劃資源分配、政策制定、標準銜接；-統(tǒng)一服務標準與規(guī)范：制定《醫(yī)養(yǎng)結合機構慢病預防服務規(guī)范》，明確服務內(nèi)容、流程、質量評價標準；建立“醫(yī)養(yǎng)結合機構星級評定制度”，對達標的機構給予醫(yī)保定點、床位補貼等政策傾斜；-簡化審批流程：對養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)務室、護理站實行“一站式”審批，縮短醫(yī)保定點辦理時限，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結合機構。優(yōu)化建議強化人才支撐，提升服務專業(yè)能力-加大人才培養(yǎng)力度：在醫(yī)學院校增設“老年醫(yī)學與健康管理”專業(yè)方向，培養(yǎng)復合型人才；將醫(yī)養(yǎng)結合人才納入基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)計劃，畢業(yè)后到基層服務5年，給予學費減免和生活補貼；12-推動人才柔性流動：鼓勵三甲醫(yī)院醫(yī)生到醫(yī)養(yǎng)結合機構多點執(zhí)業(yè)，保留原單位人事關系、職稱晉升渠道；建立“退休醫(yī)護專家?guī)臁?，組織退休醫(yī)生、護士到基層提供技術指導。3-完善薪酬激勵機制：提高基層醫(yī)護人員薪酬待遇，設立“預防服務績效獎金”，將慢病控制率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標納入考核；對護理員開展職業(yè)技能等級認定，與薪酬掛鉤，提升職業(yè)認同感；優(yōu)化建議聚焦重點人群，補齊服務短板-針對特殊群體開發(fā)專項服務：為失智老人提供“認知訓練+非藥物干預”（如音樂療法、懷舊療法）服務；為失能老人制定“壓瘡預防+關節(jié)活動度訓練”方案；為高齡老人開展“跌倒風險評估+居家環(huán)境改造”指導（如安裝扶手、防滑墊）；-推動醫(yī)養(yǎng)服務下沉農(nóng)村：依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設“農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務中心”，與村衛(wèi)生室、互助養(yǎng)老點合作，為農(nóng)村老年人提供定期體檢、慢病篩查、家庭醫(yī)生簽約服務；通過“流動醫(yī)療車+遠程醫(yī)療”模式，解決偏遠地區(qū)老人就醫(yī)難問題。優(yōu)化建議創(chuàng)新支付模式，提升服務可及性-擴大醫(yī)保支付范圍：將老年健康體檢、慢病篩查、家庭健康管理師服務等納入醫(yī)保支付目錄，明確支