成人脊柱側(cè)彎合并脊髓栓系的分期手術(shù)策略演講人01成人脊柱側(cè)彎合并脊髓栓系的分期手術(shù)策略成人脊柱側(cè)彎合并脊髓栓系的分期手術(shù)策略引言成人脊柱側(cè)彎（AdultScoliosis,AS）合并脊髓栓系綜合征（TetheredCordSyndrome,TCS）是脊柱外科領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜疾患。前者以脊柱三維畸形、神經(jīng)壓迫及退變性疼痛為特征，后者因脊髓圓錐固定、終絲緊張或纖維粘連導(dǎo)致進行性神經(jīng)功能損害，兩者并存時，手術(shù)需兼顧畸形矯正與神經(jīng)功能保護，任何單一階段的處理均可能引發(fā)災(zāi)難性后果。筆者在臨床工作中曾接診多例此類患者：一位45歲女性，因“腰腿痛伴雙足麻木加重3年”入院，影像學(xué)提示Lenke5型成人脊柱側(cè)彎（Cobb角42）合并腰骶部終絲脂肪瘤致脊髓栓系；另一位52歲男性，在外院行單純脊柱側(cè)彎矯術(shù)后出現(xiàn)雙下肢無力、大小便障礙，MRI證實為未處理的隱性脊髓栓系綜合征加重。成人脊柱側(cè)彎合并脊髓栓系的分期手術(shù)策略這些病例深刻揭示：AS合并TCS的手術(shù)絕非“矯形+松解”的簡單疊加，而需基于病理生理機制、神經(jīng)功能狀態(tài)及畸形進展風(fēng)險的精準(zhǔn)分期策略。本文結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗與最新研究進展，系統(tǒng)闡述分期手術(shù)的理論基礎(chǔ)、核心策略及技術(shù)要點，以期為同行提供參考。02成人脊柱側(cè)彎合并脊髓栓系的臨床特點與術(shù)前評估1疾病定義與病理生理交互作用成人脊柱側(cè)彎是指骨骼發(fā)育成熟后（Cobb角＞10）的脊柱側(cè)凸，常合并椎管狹窄、椎間盤退變及神經(jīng)根壓迫；脊髓栓系綜合征則是由于各種原因（如終絲增厚、脂肪瘤、脊膜膨出術(shù)后粘連等）導(dǎo)致脊髓圓錐低于L2椎體水平，受機械性牽拉引發(fā)神經(jīng)功能障礙。兩者并存時，病理生理呈“惡性循環(huán)”：脊柱側(cè)彎導(dǎo)致椎管旋轉(zhuǎn)、容積減小，加重脊髓及神經(jīng)根壓迫；而脊髓栓系引發(fā)的脊髓張力增高，會降低脊柱矯形時脊髓的耐受性，增加神經(jīng)損傷風(fēng)險。此外，TCS的進行性神經(jīng)損害（如肌力下降、感覺減退）可能掩蓋AS的疼痛癥狀，導(dǎo)致延誤診斷。2術(shù)前評估：制定分期策略的基石全面的術(shù)前評估是分期手術(shù)的前提，需涵蓋“脊柱-脊髓-功能”三維評估：2術(shù)前評估：制定分期策略的基石2.1影像學(xué)評估-全脊柱正側(cè)位及bending位X線：明確側(cè)彎類型（Lenke分型）、Cobb角、頂椎旋轉(zhuǎn)度、骨盆傾斜（如骶骨傾斜角、骨盆入射角）及矢狀面平衡（如矢狀面垂直軸SVA）。成人側(cè)彎常合并“僵直性彎”，需評估柔韌性（bending位Cobb角矯正率）。-全脊柱MRI：是診斷TCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，重點觀察：①脊髓圓錐位置（是否低于L2）；②終絲形態(tài)（直徑＞2mm提示增厚）；③是否存在栓系病變（脂肪瘤、皮樣囊腫、脊膜膨出修補后粘連）；④脊髓信號異常（T2高信號提示脊髓水腫或缺血）；⑤椎管狹窄程度（與側(cè)彎導(dǎo)致的椎管旋轉(zhuǎn)疊加評估）。-CT三維重建：評估椎體形態(tài)、椎弓根發(fā)育情況（指導(dǎo)螺釘置入）及骨贅增生對椎管的侵占，尤其對于重度側(cè)彎或計劃截骨者至關(guān)重要。2術(shù)前評估：制定分期策略的基石2.2神經(jīng)功能評估-ASIA分級：量化脊髓損傷程度，是決定手術(shù)優(yōu)先級的核心指標(biāo)（如ASIAA級需優(yōu)先處理脊髓壓迫，避免二次損傷）。01-神經(jīng)根功能評分：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、日本骨科協(xié)會評分（JOA）及下肢肌力（MMT分級）評估，記錄“責(zé)任神經(jīng)根”損害平面（如L5神經(jīng)根麻痹表現(xiàn)為足下垂）。02-尿動力學(xué)檢查：TCS常伴膀胱功能障礙（如尿頻、尿失禁或殘余尿增多），術(shù)前評估可指導(dǎo)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)監(jiān)測。032術(shù)前評估：制定分期策略的基石2.3全身狀況評估成人患者多合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，需完善心肺功能、骨密度及凝血功能檢查。對于長期服用抗凝藥物者，需橋接治療以降低術(shù)中出血風(fēng)險；骨質(zhì)疏松患者需計劃術(shù)中骨強化（如椎體成形術(shù)）或選擇longer-level固定。03分期手術(shù)的核心策略與理論基礎(chǔ)1為何分期？——不可規(guī)避的手術(shù)風(fēng)險疊加AS合并TCS的手術(shù)風(fēng)險遠高于單一疾病，主要源于：-神經(jīng)損傷雙重風(fēng)險：脊柱矯形時器械撐開、旋轉(zhuǎn)可直接損傷脊髓；而未松解的栓系脊髓在牽拉下更易發(fā)生缺血性壞死（文獻報道AS矯形中脊髓損傷率1%-3%，合并TCS時可升至5%-8%）。-手術(shù)創(chuàng)傷與生理負擔(dān)：一期同期手術(shù)（后路松解+矯形）平均失血量可達2000-3000ml，手術(shù)時間常＞8小時，對老年患者或心肺功能不全者難以耐受。-矯形效果與神經(jīng)功能平衡：過早矯形可能導(dǎo)致脊髓“相對延長”，加重栓系癥狀；而延遲矯形則可能因側(cè)彎進展加劇脊柱失代償，增加遠期手術(shù)難度。因此，分期手術(shù)通過“先解決主要矛盾，再處理次要矛盾”的邏輯，將風(fēng)險拆解為可控階段，已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識。2分期原則：個體化與動態(tài)決策分期策略并非固定模式，需基于“神經(jīng)功能優(yōu)先、畸形進展風(fēng)險、全身耐受能力”三大原則動態(tài)調(diào)整：-神經(jīng)功能優(yōu)先原則：若TCS導(dǎo)致的進行性神經(jīng)損害（如肌力下降＞1級、大小便功能障礙）是主要矛盾，需先行脊髓栓系松解術(shù)，待神經(jīng)功能穩(wěn)定后再處理脊柱側(cè)彎；反之，若AS引起的嚴(yán)重疼痛、失代償性脊柱側(cè)凸（如Cobb角＞50、SVA＞9cm）為主要矛盾，且TCS癥狀輕微（如僅伴輕度鞍區(qū)麻木），可先一期脊柱矯形，但術(shù)中需嚴(yán)格神經(jīng)監(jiān)護。-畸形進展風(fēng)險原則：對于青少年期發(fā)病的神經(jīng)源性脊柱側(cè)彎（如腦癱、脊髓空洞癥所致），TCS可能是側(cè)彎進展的“驅(qū)動因素”，需先行松解以終止進展；而退行性成人側(cè)彎合并TCS，若側(cè)彎進展緩慢（每年Cobb角增加＜5），可先處理TCS，定期隨訪側(cè)彎變化。2分期原則：個體化與動態(tài)決策-全身耐受能力原則：對ASA分級≥Ⅲ級、年齡＞65歲或合并嚴(yán)重心肺疾病者，應(yīng)采用“微創(chuàng)分期策略”（如一期內(nèi)鏡下栓系松解，二期小切口側(cè)彎矯形），降低手術(shù)創(chuàng)傷。04一期手術(shù)：脊髓栓系松解術(shù)——解除神經(jīng)功能惡化的“枷鎖”1手術(shù)時機：在神經(jīng)功能“不可逆損害”前干預(yù)一期手術(shù)的啟動需滿足以下條件之一：①TCS癥狀進行性加重（如6個月內(nèi)下肢肌力下降≥2級、新發(fā)尿失禁）；②MRI提示脊髓圓錐信號異?；蚪K絲張力極高；③擬行脊柱矯形術(shù)前，脊髓栓系可能增加神經(jīng)損傷風(fēng)險。對于無癥狀性TCS（僅在MRI中發(fā)現(xiàn)），若側(cè)彎Cobb角＜40且矢狀面平衡良好，可密切隨訪，暫不手術(shù)。2手術(shù)入路與關(guān)鍵技術(shù)2.1入路選擇-后正中入路：適用于絕大多數(shù)TCS患者，尤其合并腰骶部皮膚異常（如脂肪瘤、毛發(fā)生長斑）、脊膜膨出修補術(shù)后或骶管囊腫者。切口需覆蓋病變節(jié)段（通常自L3-S5），可同時顯露椎板及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。-顯微內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板入路：對于單純終絲增厚或輕度粘連者，可選用MED或椎間孔鏡技術(shù)，通過微創(chuàng)通道松解栓系，減少肌肉剝離及術(shù)后腰痛。筆者曾對3例年輕TCS合并輕度AS（Cobb角25-30）患者采用此入路，術(shù)后下肢麻木改善優(yōu)良率100%，且未增加后續(xù)矯形手術(shù)難度。2手術(shù)入路與關(guān)鍵技術(shù)2.2栓系松解核心技術(shù)-硬膜囊顯露與保護：沿后正中線切開皮膚、皮下組織，電刀剝離骶棘肌，顯露椎板。對于存在脊膜粘連者，需緊貼椎板骨面剝離，避免硬膜囊撕裂。用剝離子分離黃韌帶，顯露硬膜外脂肪，注意保護L5-S1神經(jīng)根（常被牽拉至椎板內(nèi)側(cè)）。-終絲識別與切斷：終絲是連接脊髓圓錐與骶骨的纖維結(jié)締組織，在硬膜囊內(nèi)呈“白色索條狀”，直徑通常＜1mm（增厚者可達2-3mm）。用顯微神經(jīng)鉤輕輕牽拉，觀察脊髓圓錐活動度（若活動度差提示栓系），確認無神經(jīng)根附著后，用尖刀或等離子刀在終絲“分叉處”（遠離圓錐5mm以上）切斷，避免損傷馬尾神經(jīng)。-病變處理：若合并脂肪瘤，需在顯微鏡下沿脂肪包膜與脊髓界面分離，盡可能切除脂肪瘤（若與脊髓緊密粘連，可殘留薄層以防損傷）；對于脊膜膨出修補術(shù)后粘連，需松解硬膜囊與瘢痕組織的粘連，恢復(fù)硬膜囊搏動。2手術(shù)入路與關(guān)鍵技術(shù)2.3神經(jīng)監(jiān)護：術(shù)中“導(dǎo)航儀”一期松解術(shù)中需持續(xù)行體感誘發(fā)電位（SSEP）和運動誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測，若SSEP波幅下降＞50%或MEP潛伏期延長＞10%，需暫停操作，排查原因（如牽拉過度、供血障礙）。對于復(fù)雜TCS（如脂肪瘤型），可聯(lián)合運用D-wave（直接波監(jiān)測）以提高準(zhǔn)確性。3并發(fā)癥預(yù)防與術(shù)后管理-腦脊液漏：發(fā)生率約5%-10%，術(shù)中嚴(yán)密縫合硬膜囊（若缺損較大，可用人工硬膜修補），術(shù)后去枕平臥72小時，必要時腰大池引流。-神經(jīng)功能惡化：多與松解不徹底或直接損傷有關(guān)，術(shù)后需密切觀察肌力（每2小時評估1次）、感覺平面及大小便情況，若出現(xiàn)ASIA分級下降，需急診MRI排除血腫或脊髓水腫。-栓系復(fù)發(fā)：與終絲殘留或再粘連有關(guān)，術(shù)后避免劇烈運動及長時間彎腰，定期復(fù)查MRI（術(shù)后3個月、6個月、1年）。05二期手術(shù)：脊柱側(cè)彎矯形術(shù)——重建脊柱平衡與功能1手術(shù)時機：等待脊髓功能“穩(wěn)定窗”一期松解術(shù)后需等待3-6個月再行二期矯形，理由如下：①脊髓水腫及神經(jīng)功能恢復(fù)需時間，過早矯形可能加重損傷；②側(cè)彎在松解后可能部分自發(fā)矯正（尤其是神經(jīng)源性側(cè)彎），可縮小矯形范圍；③全身狀況（如貧血、低蛋白）得到改善，降低手術(shù)風(fēng)險。具體時機需結(jié)合臨床：下肢肌力恢復(fù)至術(shù)前的80%以上，SSEP/MEP波形穩(wěn)定，無明顯疼痛或神經(jīng)根刺激癥狀。2手術(shù)入路與固定策略2.1入路選擇-后路手術(shù)：是成人側(cè)彎矯形的主流術(shù)式（占比＞80%），適用于Cobb角＜90、柔韌性＞30%的患者。通過椎弓根螺釘系統(tǒng)（如CDHorizon、MedtronicXia）進行撐開、加壓、旋轉(zhuǎn)矯正，同時行后路融合（自體骨或同種異體骨）。-前后路聯(lián)合手術(shù)：適用于重度僵硬性側(cè)彎（Cobb角＞90、柔韌性＜20%）或合并嚴(yán)重椎管狹窄者。先行前路松解（如椎間盤切除、cage植入），再二期后路矯形，可提高矯正率（較單純后路增加10%-15%）。2手術(shù)入路與固定策略2.2固定與矯形技術(shù)-近端與遠端固定椎的選擇：近端固定椎（UIV）需選擇中立椎或穩(wěn)定椎（如Cobb角＜5、椎間盤角度＜20）；遠端固定椎（LIV）需考慮“穩(wěn)定椎原則”（如下端椎椎體傾斜角＜25）及“融合至骨盆”的指征（如骨盆傾斜＞10、L5-S1間隙明顯狹窄）。對于合并TCS者，LIV通常選擇L4或L5（避免S1螺釘穿透終板導(dǎo)致腰痛）。-截骨技術(shù)的應(yīng)用：成人側(cè)彎常合并“僵直性彎”，需行截骨術(shù)增加柔韌性：①Smith-Peterson截骨（SPO，多用于上胸彎或腰彎）；②經(jīng)椎弓根截骨（PSO，適用于矢狀面失代償，如SVA＞12cm）；③多節(jié)段截骨（對于重度側(cè)彎，可聯(lián)合SPO+PSO）。但截骨會顯著增加脊髓損傷風(fēng)險，需在MEP實時監(jiān)測下進行，每次截骨角度控制在≤40。2手術(shù)入路與固定策略2.2固定與矯形技術(shù)-矯形目標(biāo)：冠狀面Cobb角矯正率＞60%，矢狀面SVA＜5cm，骨盆傾斜（PT）＜25，胸椎后凸（TK）20-40。需避免“過度矯正”（如冠狀面Cobb角矯正至0），以免導(dǎo)致交界區(qū)失敗。3并發(fā)癥防治：矯形與安全的“平衡術(shù)”1-脊髓損傷：是二期手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率1%-3%），預(yù)防措施包括：術(shù)中喚醒試驗（觀察患者能否活動雙足）、嚴(yán)格控制矯形速度（每節(jié)段撐開≤2mm）、維持平均動脈壓＞65mmHg（保證脊髓灌注）。2-內(nèi)固定失?。喊葆斔蓜印魯嗔眩òl(fā)生率5%-10%），多見于骨質(zhì)疏松或融合范圍不足者。術(shù)前需評估骨密度（T值＜-3.5需行椎體強化），選擇直徑≥5.5mm的椎弓根螺釘，術(shù)后佩戴支具3-6個月。3-鄰近節(jié)段病變（ASD）：發(fā)生率約15%-20%，與固定范圍過大、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。需嚴(yán)格把握融合指征，避免“過度融合”（如對輕度側(cè)彎患者盲目融合至胸椎）。06個體化策略調(diào)整：基于病因與分型的特殊考量1神經(jīng)源性脊柱側(cè)彎合并TCS此類側(cè)彎多由脊髓發(fā)育異常（如脊髓空洞癥、腦癱）引起，TCS常為側(cè)彎進展的“始動因素”。手術(shù)策略需“先松解后矯形”，且矯形范圍需覆蓋整個結(jié)構(gòu)性彎（如Lenke1型需融合T4-L3）。對于脊髓空洞癥患者，術(shù)前需評估空洞大?。ㄈ艨斩粗睆剑炯顾柚睆?/2，可行空洞-蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)，再行二期松解矯形）。2退行性脊柱側(cè)彎合并TCS多見于老年患者，以“側(cè)彎+椎管狹窄+TCS”三聯(lián)征為特征。手術(shù)需兼顧“神經(jīng)減壓”與“穩(wěn)定重建”：一期松解TCS后，二期可同時行椎管擴大減壓（如全椎板切除）及側(cè)彎矯形，但需注意減壓范圍與固定的平衡（過度減壓可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)）。3隱性脊柱裂合并TCS此類患者常伴腰骶部皮膚異常（如脂肪瘤、皮膚凹陷），TCS癥狀隱匿（僅表現(xiàn)為腰痛或鞍區(qū)麻木）。手術(shù)需徹底切除脂肪瘤、松解終絲，同時修補脊膜缺損。對于合并輕度側(cè)彎（Cobb角＜30）者，松解后側(cè)彎可能自行改善，可暫不行矯形術(shù)。07典型病例分析：從“矛盾”到“平衡”的實踐典型病例分析：從“矛盾”到“平衡”的實踐患者女，47歲，主訴“雙下肢麻木伴行走不穩(wěn)2年，加重1個月”。查體：鞍區(qū)感覺減退，雙下肢肌力IV級（踝背伸III+級），直腿抬高試驗陽性（左側(cè)40，右側(cè)50），ASIA分級C級。影像學(xué)：Lenke5型成人側(cè)彎（Cobb角38），L4-S1椎管狹窄，MRI示脊髓圓錐位于L4水平，終絲增厚（直徑3mm）伴脂肪瘤。分期策略：-一期手術(shù)：后正中入路脊髓栓系松解術(shù)。顯微鏡下切除腰骶部脂肪瘤，切斷增厚終絲，見脊髓圓錐活動度恢復(fù)。術(shù)后2周，下肢肌力恢復(fù)至IV級，鞍區(qū)麻木減輕。-二期手術(shù)：術(shù)后4個月行后路側(cè)彎矯形術(shù)（固定于T12-L4），行SPO截骨矯正冠狀面畸形，Cobb角矯正至18（矯正率52.6%）。術(shù)后1年隨訪，JOA評分改善率75%，ASIA分級E級，可獨立行走。典型病例分析：從“矛盾”到“平衡”的實踐經(jīng)驗總