PAGE病歷檔案保存管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，便于醫(yī)療、教學(xué)、科研及法律等工作的開(kāi)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病歷檔案管理的部門(mén)、科室及工作人員。（三）定義1.病歷檔案：指公司在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的，記錄患者疾病診斷、治療過(guò)程、病情變化等信息的醫(yī)療文書(shū)資料，包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。2.保存期限：指病歷檔案應(yīng)保存的時(shí)間長(zhǎng)度，以確保在需要時(shí)能夠提供有效的信息支持。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷檔案應(yīng)如實(shí)記錄醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，保證信息的真實(shí)性和完整性，不得篡改、偽造或隱匿。3.安全保密原則：采取有效措施確保病歷檔案的安全，防止信息泄露，保護(hù)患者隱私。4.方便利用原則：建立科學(xué)合理的病歷檔案管理體系，便于醫(yī)療、教學(xué)、科研及其他相關(guān)工作的查詢和使用。二、病歷檔案的收集與整理（一）收集要求1.及時(shí)收集：各科室應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)將病歷檔案整理收集，確保病歷檔案的時(shí)效性。2.完整收集：收集的病歷檔案應(yīng)包括患者的基本信息、診斷記錄、治療方案、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等所有相關(guān)資料，不得遺漏。3.準(zhǔn)確收集：對(duì)病歷檔案中的信息進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或其他問(wèn)題。（二）整理方法1.分類整理：按照病歷檔案的類型、時(shí)間、科室等進(jìn)行分類，便于查找和管理。2.編號(hào)管理：為每份病歷檔案賦予唯一的編號(hào)，編號(hào)應(yīng)具有系統(tǒng)性和邏輯性，便于識(shí)別和跟蹤。3.裝訂成冊(cè)：將整理好的病歷檔案按照一定的順序裝訂成冊(cè)，確保病歷檔案的整齊和牢固。（三）質(zhì)量控制1.定期檢查：檔案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)收集整理的病歷檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.質(zhì)量考核：將病歷檔案的收集整理質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核指標(biāo)，確保病歷檔案管理工作的質(zhì)量。三、病歷檔案的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)環(huán)境1.庫(kù)房要求：病歷檔案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光、防塵等功能，確保病歷檔案的安全存儲(chǔ)。2.溫濕度控制：庫(kù)房溫度應(yīng)保持在14℃24℃之間，相對(duì)濕度應(yīng)保持在45%60%之間。3.通風(fēng)換氣：庫(kù)房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新，防止有害氣體對(duì)病歷檔案的損害。（二）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)病歷存儲(chǔ)：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用的病歷架或檔案柜中，按照編號(hào)順序排列，便于查找和取用。2.電子病歷存儲(chǔ)：電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備中，定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，應(yīng)建立電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限管理制度，確保電子病歷的安全。（三）保管措施1.專人負(fù)責(zé)：設(shè)立專門(mén)的病歷檔案保管人員，負(fù)責(zé)病歷檔案的日常保管工作，確保病歷檔案的安全。2.定期盤(pán)點(diǎn)：定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，核對(duì)病歷檔案的數(shù)量和完整性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3.安全防護(hù)：安裝必要的安全防護(hù)設(shè)備，如監(jiān)控?cái)z像頭、門(mén)禁系統(tǒng)等，防止病歷檔案被盜或被篡改。四、病歷檔案的借閱與利用（一）借閱規(guī)定1.借閱申請(qǐng)：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等信息，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意。2.審批流程：借閱申請(qǐng)表提交至檔案管理部門(mén)，檔案管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.借閱期限：借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如有特殊情況需要延長(zhǎng)借閱期限的，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱登記：檔案管理部門(mén)應(yīng)對(duì)借閱病歷檔案的情況進(jìn)行詳細(xì)登記，包括借閱人姓名、科室、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。（二）利用范圍1.醫(yī)療工作：醫(yī)生在進(jìn)行復(fù)診、會(huì)診、病例討論等醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，可查閱患者的病歷檔案，以便更好地了解患者的病情，制定合理的治療方案。2.教學(xué)工作：醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)的教師在進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)時(shí)，可借閱病歷檔案作為教學(xué)案例，提高教學(xué)質(zhì)量。3.科研工作：科研人員在開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目時(shí)，可查閱相關(guān)病歷檔案，獲取研究所需的數(shù)據(jù)和信息。4.法律工作：在涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定等法律事務(wù)時(shí)，相關(guān)部門(mén)可依法查閱病歷檔案作為證據(jù)。（三）歸還要求1.按時(shí)歸還：借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷檔案，不得逾期。2.檢查驗(yàn)收：檔案管理部門(mén)在接收歸還的病歷檔案時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查病歷檔案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與借閱人溝通解決。3.簽字確認(rèn)：借閱人歸還病歷檔案時(shí)，應(yīng)在借閱登記本上簽字確認(rèn)。五、病歷檔案的保密與安全（一）保密制度1.保密責(zé)任：公司所有工作人員都有責(zé)任保護(hù)病歷檔案的保密性，不得泄露患者的隱私信息。2.保密措施：采取加密存儲(chǔ)、限制訪問(wèn)權(quán)限、簽訂保密協(xié)議等措施，確保病歷檔案的保密性。3.違規(guī)處理：對(duì)違反保密制度的工作人員，將依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的將追究法律責(zé)任。（二）安全防范1.防火防盜：病歷檔案庫(kù)房應(yīng)配備必要的消防設(shè)備和防盜設(shè)施，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保安全。2.數(shù)據(jù)備份：電子病歷應(yīng)定期進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在異地，防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.應(yīng)急處理：制定病歷檔案安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、網(wǎng)絡(luò)故障等突發(fā)事件時(shí)的應(yīng)急處理措施，確保病歷檔案的安全。六、病歷檔案的銷毀與處置（一）銷毀條件1.超過(guò)保存期限：病歷檔案保存期滿后，經(jīng)檔案管理部門(mén)審核，確無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的，可進(jìn)行銷毀。2.失去保存意義：因醫(yī)院改制、搬遷等原因，導(dǎo)致病歷檔案失去保存意義的，可進(jìn)行銷毀。（二）銷毀程序1.提出申請(qǐng)：檔案管理部門(mén)填寫(xiě)病歷檔案銷毀申請(qǐng)表，注明銷毀病歷檔案的名稱、數(shù)量、保存期限等信息，并提交至公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批。2.審核批準(zhǔn)：公司分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)銷毀申請(qǐng)表進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后簽字確認(rèn)。3.銷毀實(shí)施：檔案管理部門(mén)組織專人對(duì)批準(zhǔn)銷毀的病歷檔案進(jìn)行銷毀，銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行記錄，包括銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式等信息。4.監(jiān)銷確認(rèn)：銷毀過(guò)程應(yīng)有專人監(jiān)銷，監(jiān)銷人在銷毀記錄上簽字確認(rèn)，確保銷毀工作的徹底性和真實(shí)性。（三）處置方式1.紙質(zhì)病歷銷毀：紙質(zhì)病歷可采用焚燒、粉碎等方式進(jìn)行銷毀，確保病歷檔案無(wú)法恢復(fù)。2.電子病歷銷毀：電子病歷應(yīng)采用專業(yè)的數(shù)據(jù)刪除軟件進(jìn)行徹底刪除，確保數(shù)據(jù)無(wú)法恢復(fù)。同時(shí)，應(yīng)對(duì)存儲(chǔ)電子病歷的存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行格式化處理，防止數(shù)據(jù)殘留。七、病歷檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.提高管理效率：通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的快速收集、整理、存儲(chǔ)、檢索和利用，提高病歷檔案管理工作的效率。2.提升服務(wù)質(zhì)量：為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供更加便捷、高效的病歷檔案信息服務(wù)，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。3.加強(qiáng)安全管理：利用信息化技術(shù)手段，加強(qiáng)病歷檔案的安全保密管理，防止信息泄露和篡改。（二）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)選型：根據(jù)公司的實(shí)際需求和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，選擇合適的病歷檔案信息化管理系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的功能完善、性能穩(wěn)定、安全可靠。2.系統(tǒng)功能：病歷檔案信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備病歷檔案錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、打印、借閱管理、安全保密等功能，滿足病歷檔案管理工作的需要。3.系統(tǒng)接口：病歷檔案信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的其他信息系統(tǒng)進(jìn)行接口對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和交換，提高醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體協(xié)同性。（三）數(shù)據(jù)質(zhì)量管理1.數(shù)據(jù)錄入規(guī)范：制定病歷檔案數(shù)據(jù)錄入規(guī)范，明確數(shù)據(jù)錄入的格式、內(nèi)容、要求等，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和一致性。2.數(shù)據(jù)審核機(jī)制：建立數(shù)據(jù)審核機(jī)制，對(duì)錄入的病歷檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：定期對(duì)病歷檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，分析數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問(wèn)題，采取有效措施加以改進(jìn)。八、病歷檔案管理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：檔案管理部門(mén)定期對(duì)各科室的病歷檔案管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)等相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合整改要求，不斷提高病歷檔案管理水平。（二）考核指標(biāo)1.病歷檔案收集整理質(zhì)量：包括病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等指標(biāo)。2.病歷檔案存儲(chǔ)保管安全：包括庫(kù)房環(huán)境、存儲(chǔ)方式、保管措施等指標(biāo)。3.病歷檔案借閱利用效率：包括借閱申請(qǐng)審批流程、借閱期限、歸還情況等指標(biāo)。（三）考核方式1.定期考核：檔案管理部門(mén)定期對(duì)各科室的病歷檔案管理工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果在公司內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。2.不定期抽查：公司不定期對(duì)各科室的病歷檔案管理工作進(jìn)行抽查，發(fā)