急診科常見(jiàn)疾病診療流程及操作標(biāo)準(zhǔn)急診科作為急危重癥患者的首診樞紐，其診療流程的規(guī)范性與操作標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)謹(jǐn)性直接影響患者預(yù)后。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，梳理常見(jiàn)急癥的診療路徑及核心操作規(guī)范，為急診醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、常見(jiàn)急癥診療流程（一）心肺腦復(fù)蘇（CPCR）1.接診評(píng)估快速判斷患者意識(shí)（輕拍肩部并呼喚）、自主呼吸（觀察胸腹起伏）、循環(huán)體征（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)），確認(rèn)心跳呼吸驟停后，立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼叫支援、獲取AED）。2.基礎(chǔ)生命支持（BLS）胸外按壓：定位胸骨中下段，按壓深度5~6cm，頻率100~120次/分，按壓與通氣比為30:2（成人）。開(kāi)放氣道：無(wú)頸椎損傷時(shí)采用仰頭抬頜法，懷疑頸椎損傷時(shí)改用托頜法，清除口腔異物。人工呼吸：每次通氣持續(xù)1秒以上，觀察胸廓起伏，避免過(guò)度通氣。3.高級(jí)生命支持（ALS）心電監(jiān)護(hù)：識(shí)別心律（室顫/無(wú)脈室速需立即電除顫，雙向波120~200J）。藥物干預(yù)：每3~5分鐘靜推腎上腺素1mg，室顫/無(wú)脈室速可聯(lián)用胺碘酮（首劑300mg）。復(fù)蘇后管理：維持氧合（SpO?94%~98%）、控制血糖（7.8~10mmol/L），轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU行腦保護(hù)與多器官支持。（二）急性胸痛1.快速分診采用HEART評(píng)分（病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白）分層，高?；颊撸ㄔu(píng)分≥4分）立即進(jìn)入“胸痛綠色通道”。2.診斷流程10分鐘內(nèi)完成心電圖（ECG），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST段變化；2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT），結(jié)合D-二聚體、床旁超聲（評(píng)估心包/胸腔積液、室壁運(yùn)動(dòng)）；疑似主動(dòng)脈夾層/肺栓塞者，優(yōu)先行CT血管成像（CTA）。3.治療決策急性冠脈綜合征（ACS）：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素），STEMI患者90分鐘內(nèi)完成再灌注（溶栓/介入）。主動(dòng)脈夾層：靜脈泵注硝普鈉（目標(biāo)血壓100~120/60~80mmHg），聯(lián)合β受體阻滯劑，轉(zhuǎn)診血管外科。肺栓塞：中高?；颊邌?dòng)溶栓（rt-PA50~100mg）或抗凝（低分子肝素橋接華法林）。（三）急性腦卒中1.時(shí)間窗評(píng)估記錄發(fā)病至就診時(shí)間，缺血性卒中患者若符合“4.5小時(shí)（rt-PA溶栓）/24小時(shí)（血管內(nèi)治療）”時(shí)間窗，優(yōu)先啟動(dòng)溶栓篩查。2.快速評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)分：NIHSS評(píng)分（≥6分提示中重度卒中）；頭顱CT：排除顱內(nèi)出血，評(píng)估缺血半暗帶。3.治療流程缺血性卒中：rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg）靜脈溶栓，橋接機(jī)械取栓（發(fā)病6~24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)嚴(yán)格篩選）。出血性卒中：控制血壓（收縮壓≤140mmHg），甘露醇降顱壓，必要時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)。4.轉(zhuǎn)運(yùn)交接與卒中中心實(shí)時(shí)溝通，記錄“入院-CT-溶栓”時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保多學(xué)科協(xié)作無(wú)縫銜接。（四）急性創(chuàng)傷1.損傷控制初級(jí)評(píng)估（ABCDE）：確保氣道通暢（清除異物、頸椎固定），維持有效呼吸（胸腔閉式引流處理張力性氣胸），建立循環(huán)通路（休克患者首選橈/股靜脈穿刺）。次級(jí)評(píng)估：從頭到腳查體，標(biāo)記疼痛/畸形部位，重點(diǎn)排查骨盆、脊柱損傷。2.出血管理加壓包扎：直接壓迫止血，無(wú)效時(shí)使用止血帶（標(biāo)記時(shí)間，每60分鐘放松1~2分鐘）。休克復(fù)蘇：晶體液（林格液）快速擴(kuò)容，Hb<70g/L時(shí)啟動(dòng)輸血（紅細(xì)胞:血漿=1:1）。3.骨折固定脊柱損傷患者采用鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，四肢骨折臨時(shí)用夾板固定，避免骨折端移位加重?fù)p傷。4.多學(xué)科協(xié)作ISS評(píng)分≥16分者啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)（外科、骨科、神經(jīng)科），48小時(shí)內(nèi)完成確定性手術(shù)。（五）急性中毒1.毒物識(shí)別詳細(xì)采集病史（毒物名稱、劑量、攝入時(shí)間），觀察體征（有機(jī)磷中毒可見(jiàn)針尖樣瞳孔、大蒜味；氰化物中毒伴櫻桃紅面容）。2.排毒措施催吐：僅適用于清醒、攝入毒物1小時(shí)內(nèi)且無(wú)腐蝕性毒物者。洗胃：攝入后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，左側(cè)臥位，洗胃液溫度35~37℃，總量8000~____ml?；钚蕴课剑撼扇?0~100g，兒童1~2g/kg，與洗胃間隔1~2小時(shí)。3.特效解毒有機(jī)磷：阿托品（足量至阿托品化）+氯解磷定（首劑1~2g）。阿片類：納洛酮0.4~2mg靜推，重復(fù)至呼吸恢復(fù)。氰化物：亞硝酸異戊酯吸入+3%亞硝酸鈉靜滴。4.支持治療維持呼吸（氣管插管+機(jī)械通氣）、循環(huán)（血管活性藥物），嚴(yán)重中毒者盡早行血液凈化（CRRT/血液灌流）。二、急診科核心操作標(biāo)準(zhǔn)（一）心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）適應(yīng)癥：心跳呼吸驟停（無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸、無(wú)循環(huán)體征）。操作步驟：1.環(huán)境安全：移除患者周圍危險(xiǎn)物，確保施救者安全。2.患者評(píng)估：輕拍肩部呼喚，觀察呼吸（<10秒），觸摸頸動(dòng)脈（<10秒）。3.呼救：撥打急救電話，指定人員獲取AED。4.胸外按壓：雙手交疊，掌根置于胸骨中下段，按壓深度5~6cm，頻率100~120次/分，避免按壓中斷。5.開(kāi)放氣道：仰頭抬頜法（無(wú)頸椎損傷），清除口腔分泌物。6.人工呼吸：捏住鼻孔，口對(duì)口吹氣（每次1秒，胸廓起伏），按壓通氣比30:2。7.AED使用：粘貼電極片，分析心律，必要時(shí)按提示電擊除顫。注意事項(xiàng)：復(fù)蘇過(guò)程中監(jiān)測(cè)ETCO?（目標(biāo)20~40mmHg），每2分鐘輪換施救者，避免疲勞影響按壓質(zhì)量。（二）氣管插管術(shù)適應(yīng)癥：氣道梗阻、呼吸衰竭、需機(jī)械通氣（GCS<8分、嚴(yán)重低氧血癥）。禁忌癥：嚴(yán)重喉水腫（相對(duì)禁忌，可嘗試環(huán)甲膜穿刺）、頸椎不穩(wěn)定（需頸托固定）。操作步驟：1.設(shè)備準(zhǔn)備：喉鏡（選擇合適鏡片）、氣管導(dǎo)管（成年男性7.5~8.0號(hào)，女性7.0~7.5號(hào)）、氣囊充氣（5~10ml）、吸引器、鎮(zhèn)靜肌松藥（丙泊酚+羅庫(kù)溴銨）。2.體位調(diào)整：患者取“嗅物位”（頭后仰，寰枕關(guān)節(jié)伸展），肩下墊枕。3.喉鏡置入：右手開(kāi)口，左手持鏡沿舌面左側(cè)插入，暴露會(huì)厭，上提喉鏡（勿撬牙齒），顯露聲門。4.導(dǎo)管插入：沿喉鏡鏡片凹槽插入導(dǎo)管，過(guò)聲門2~3cm，氣囊充氣（壓力25~30cmH?O）。5.位置確認(rèn)：雙側(cè)呼吸音對(duì)稱、ETCO?波形、胸片（導(dǎo)管尖端距隆突2~4cm）。6.固定：牙墊+膠布交叉固定，記錄導(dǎo)管深度（距門齒22~24cm）。并發(fā)癥：牙齒損傷、喉痙攣（預(yù)注利多卡因）、誤吸（插管前吸引）、導(dǎo)管誤入食管（立即重新插管）。（三）胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥：氣胸（肺壓縮>30%）、血胸（積血>500ml）、膿胸。禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>2.0）、胸腔粘連嚴(yán)重（術(shù)前超聲評(píng)估）。操作步驟：1.定位：氣胸選鎖骨中線第2肋間（前端），血胸選腋中線第6~8肋間（后端）。2.消毒鋪巾：2%利多卡因局部麻醉（至胸膜層），鋪無(wú)菌洞巾。3.切口制作：尖刀切開(kāi)皮膚1~2cm，血管鉗鈍性分離肌層至胸膜。4.置管引流：用止血鉗撐開(kāi)肋間，置入16~24F引流管（前端剪側(cè)孔），深度10~15cm，連接水封瓶（長(zhǎng)管浸入水面下2~3cm）。5.固定與觀察：縫線固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料覆蓋，觀察氣泡/血液引出量（首次放液<1000ml，防復(fù)張性肺水腫）。拔管指征：24小時(shí)引流量<50ml，無(wú)氣體引出，胸片示肺復(fù)張，夾管24小時(shí)無(wú)不適。（四）腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：腹水原因不明、腹腔內(nèi)出血（如肝脾破裂）。禁忌癥：嚴(yán)重腸脹氣、妊娠中晚期、腹腔廣泛粘連（超聲定位排除）。操作步驟：1.定位：臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)（或臍水平線與腋前線交點(diǎn)），超聲確認(rèn)穿刺點(diǎn)無(wú)腸管。2.消毒鋪巾：2%利多卡因局部麻醉（至腹膜層），鋪無(wú)菌洞巾。3.穿刺抽液：左手固定皮膚，右手持針垂直進(jìn)針，突破感后停止，接注射器抽液（或接引流袋）。4.標(biāo)本送檢：腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)（懷疑腫瘤時(shí)）。注意事項(xiàng)：放液速度<60滴/分，總量<3000ml（防循環(huán)衰竭），術(shù)后平臥2小時(shí)，觀察生命體征。三、質(zhì)量控制與安全管理（一）診療時(shí)效性管理胸痛患者：10分鐘內(nèi)完成ECG，20分鐘內(nèi)獲得肌鈣蛋白結(jié)果。腦卒中患者：25分鐘內(nèi)完成頭顱CT，45分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓。（二）操作核查制度藥物使用：雙人核對(duì)（藥名、劑量、途徑），高警示藥物（如腎上腺素、硝普鈉）需第三人復(fù)核。有創(chuàng)操作：穿刺前“三步核查”（患者身份、部位、術(shù)式），操作中監(jiān)測(cè)生命體征，操作后復(fù)查（如胸片、超聲）。（三）不良事件處置建立“急診不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，針對(duì)導(dǎo)管誤入、藥物過(guò)敏等事件，24小時(shí)內(nèi)完成根因分析，制定改進(jìn)措施。定期開(kāi)展模擬演練（如“過(guò)敏性休克搶救”“批量創(chuàng)傷處置”），提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作與應(yīng)急能力。（四）培訓(xùn)與考核每月組織急救技能培訓(xùn)（CPR、氣管插管、除顫），采用“情景模擬+實(shí)操考核”模式，確保醫(yī)護(hù)人員操作熟練度≥95%。每季度開(kāi)展指南更新培訓(xùn)（如2023版AHA復(fù)蘇指