PAGE醫(yī)院病志檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病志檔案的管理，確保病志檔案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)職能部門在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病志檔案管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，確保病志檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病志檔案應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過程和醫(yī)療結(jié)果，保證檔案內(nèi)容完整無缺。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則：病志書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得延誤或漏記。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保病志檔案的保密性和安全性，防止信息泄露。二、病志檔案的定義與分類（一）定義病志檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等，是醫(yī)療行為的重要載體和醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。（二）分類1.門（急）診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者在門（急）診就診時(shí)的基本信息、癥狀、體征、診斷、治療措施等。2.住院病歷：是患者住院期間醫(yī)療過程的全面記錄，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄等。3.手術(shù)記錄：詳細(xì)記錄手術(shù)過程、手術(shù)所見、手術(shù)方式、術(shù)中處理情況等。4.護(hù)理記錄：記錄患者在住院期間的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。5.檢驗(yàn)檢查報(bào)告：包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等，為疾病診斷和治療提供依據(jù)。三、病志檔案的書寫規(guī)范（一）基本要求1.病志書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病志書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.病志書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病志書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。5.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.首頁：應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。2.就診時(shí)間：記錄就診年月日時(shí)分。3.科別：患者就診科室。4.主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。5.現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。6.既往史：包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。7.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。8.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。9.體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括生命體征、一般情況、頭、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等。10.輔助檢查：指就診前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。11.初步診斷：醫(yī)生根據(jù)患者就診時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等，對(duì)疾病作出的初步判斷。12.處理意見：醫(yī)生針對(duì)患者病情提出的治療建議、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目等。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病案首頁：應(yīng)當(dāng)按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等。2.入院記錄：由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。3.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見（包括會(huì)診記錄）、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、輸血風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）名稱、檢查（治療）風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。8.病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、病情危重情況、醫(yī)師簽名、患者家屬簽名等。9.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。10.輔助檢查報(bào)告單：是指各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等報(bào)告單。報(bào)告單應(yīng)當(dāng)包括檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查日期、報(bào)告日期、檢查醫(yī)師簽名等。11.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重等信息。四、病志檔案的審核與修改（一）審核制度建立醫(yī)院應(yīng)建立病志檔案審核制度，明確審核人員職責(zé)和審核流程。審核人員應(yīng)由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任，審核內(nèi)容包括病志書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。（二）審核流程1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病志，應(yīng)當(dāng)在完成后及時(shí)提交上級(jí)醫(yī)師審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并簽署審核意見。2.住院病歷完成后，由科室主任或副主任醫(yī)師進(jìn)行審核。審核合格后，在病歷首頁審核欄簽名確認(rèn)。3.手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等專科病歷，應(yīng)由相關(guān)專科負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核。4.疑難、危重患者的病歷，應(yīng)組織科室討論或邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行審核。（三）修改規(guī)定1.病志檔案一經(jīng)書寫完成，不得隨意修改。如確需修改，應(yīng)在原記錄上用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。2.修改內(nèi)容應(yīng)在審核意見中注明，并由審核人員簽名確認(rèn)。3.嚴(yán)禁偽造、篡改病志檔案。五、病志檔案的歸檔與保管（一）歸檔要求1.門（急）診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)收集、整理，按照就診日期順序排列，每月裝訂成冊(cè)，交病案室保管。2.住院病歷由科室負(fù)責(zé)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)整理完畢，交病案室歸檔。歸檔病歷應(yīng)保證資料完整，排序正確，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.特殊病歷資料，如病理切片、影像膠片等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定整理后交病案室保管，并建立專門的登記冊(cè)。（二）保管期限1.門（急）診病歷保管期限為15年。2.住院病歷保管期限為30年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保管，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（三）保管設(shè)施與環(huán)境1.病案室應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病志檔案的安全。2.病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，定期進(jìn)行清潔和消毒。3.病志檔案應(yīng)存放在專用的病案架上，按照類別、年份、月份等順序排列，便于查找和管理。六、病志檔案的借閱與利用（一）借閱制度1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病志檔案的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.外單位人員因工作需要借閱病志檔案的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.借閱病志檔案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。如需延期借閱，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人員應(yīng)愛護(hù)病志檔案，不得涂改、污損、拆散、丟失。如發(fā)現(xiàn)病志檔案有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告病案室，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）利用范圍1.醫(yī)療活動(dòng)：醫(yī)務(wù)人員可查閱病志檔案，了解患者病情，為診斷、治療提供參考。2.教學(xué)活動(dòng)：醫(yī)學(xué)院校教師可借閱病志檔案，作為教學(xué)案例，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。3.科研活動(dòng)：科研人員可查閱病志檔案，開展相關(guān)科研項(xiàng)目。4.醫(yī)療糾紛處理：在醫(yī)療糾紛或法律訴訟中，病志檔案作為重要證據(jù)，可供相關(guān)部門查閱。七、病志檔案的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.定期組織病志檔案質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病志書寫規(guī)范、審核情況、歸檔保管等。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改，對(duì)存在問題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)督促。3.建立病志檔案質(zhì)量監(jiān)控指