PAGE醫(yī)院專用檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院專用檔案管理，確保檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，便于檔案的有效利用，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等各項(xiàng)工作提供有力支持，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門在醫(yī)療活動(dòng)、行政管理、教學(xué)科研等工作中形成的專用檔案，包括但不限于醫(yī)療技術(shù)檔案、病歷檔案、科研項(xiàng)目檔案、教學(xué)檔案、行政管理檔案等。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則：醫(yī)院專用檔案實(shí)行集中統(tǒng)一管理，由醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保檔案管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。2.真實(shí)性原則：檔案內(nèi)容必須真實(shí)反映醫(yī)院各項(xiàng)工作的實(shí)際情況，嚴(yán)禁偽造、篡改檔案信息。3.完整性原則：全面收集、整理醫(yī)院在各項(xiàng)工作中形成的各類檔案，保證檔案的齊全完整，避免遺漏重要信息。4.保密性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，對(duì)涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等敏感信息的檔案進(jìn)行妥善保管，防止信息泄露。5.便利性原則：檔案管理應(yīng)便于檔案的收集、整理、存儲(chǔ)、檢索、利用和移交，提高檔案管理工作效率和服務(wù)質(zhì)量。二、檔案管理職責(zé)分工（一）檔案管理部門職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和方針政策，制定醫(yī)院專用檔案管理制度并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院專用檔案的集中統(tǒng)一管理，接收、整理、保管、統(tǒng)計(jì)和利用醫(yī)院各科室、部門移交的檔案。3.指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院各科室、部門的檔案管理工作，定期開展檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)和檢查，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平。4.負(fù)責(zé)檔案信息化建設(shè)，建立和完善醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的數(shù)字化存儲(chǔ)、檢索和利用，提高檔案管理工作效率和信息化水平。5.參與醫(yī)院重大活動(dòng)、重要項(xiàng)目的檔案管理工作，提供檔案信息支持和服務(wù)。6.負(fù)責(zé)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門報(bào)告檔案管理工作情況，及時(shí)反饋檔案管理工作中存在的問題和建議。（二）各科室、部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室、部門專用檔案的收集、整理、立卷和保管工作，確保檔案的完整、準(zhǔn)確和系統(tǒng)。2.按照醫(yī)院檔案管理部門的要求，定期向檔案管理部門移交檔案，并辦理交接手續(xù)。3.明確本科室、部門的檔案管理人員，負(fù)責(zé)檔案管理的具體工作，并保持人員相對(duì)穩(wěn)定。檔案管理人員應(yīng)接受醫(yī)院檔案管理部門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉檔案管理業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能。4.嚴(yán)格遵守醫(yī)院檔案管理制度，做好檔案的保密和安全工作，防止檔案丟失、損壞、泄密等情況發(fā)生。5.積極配合醫(yī)院檔案管理部門開展檔案管理工作，提供必要的支持和協(xié)助，及時(shí)反饋檔案管理工作中存在的問題和建議。三、檔案的收集與整理（一）收集范圍1.醫(yī)療技術(shù)檔案：包括醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)與開展資料、醫(yī)療設(shè)備使用與維護(hù)記錄、醫(yī)療質(zhì)量控制資料等。2.病歷檔案：涵蓋門診病歷、住院病歷、急診病歷等各類病歷資料，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。3.科研項(xiàng)目檔案：涉及科研項(xiàng)目立項(xiàng)申請(qǐng)書、研究計(jì)劃、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、研究成果報(bào)告、論文發(fā)表、專利申請(qǐng)等相關(guān)資料。4.教學(xué)檔案：包含教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教案、課件、學(xué)生成績(jī)記錄、教學(xué)評(píng)估資料等。5.行政管理檔案：如醫(yī)院行政文件、會(huì)議記錄、工作計(jì)劃與總結(jié)、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案、物資采購(gòu)檔案等。（二）收集要求1.各科室、部門應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)檔案收集工作，按照檔案形成規(guī)律和特點(diǎn)，及時(shí)收集、整理本科室、部門在各項(xiàng)工作中形成的檔案資料，確保檔案的完整性和及時(shí)性。2.收集的檔案應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，簽字蓋章齊全，載體應(yīng)符合檔案管理要求，能夠長(zhǎng)期保存。3.對(duì)于重要的、具有保存價(jià)值的檔案資料，應(yīng)進(jìn)行原件收集；對(duì)于無法收集原件的，可收集復(fù)印件，并注明原件存放地點(diǎn)和出處。4.各科室、部門應(yīng)定期對(duì)收集的檔案進(jìn)行清理和核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保檔案質(zhì)量。（三）整理方法1.分類：按照檔案的形成領(lǐng)域、內(nèi)容性質(zhì)等進(jìn)行分類，確保同一類檔案具有相同或相近的屬性。具體分類如下：醫(yī)療技術(shù)類：按照醫(yī)療技術(shù)類別進(jìn)一步細(xì)分，如臨床診療技術(shù)、醫(yī)技檢查技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等。病歷類：按照病歷類型和時(shí)間順序進(jìn)行整理?？蒲许?xiàng)目類：按照項(xiàng)目類別、研究階段等進(jìn)行分類。教學(xué)類：按照教學(xué)層次、學(xué)科專業(yè)等進(jìn)行分類。行政管理類：按照文件類型、業(yè)務(wù)范圍等進(jìn)行分類，如行政公文、人事管理、財(cái)務(wù)管理、物資管理等。2.編號(hào)：對(duì)每一類檔案進(jìn)行編號(hào)，以便于管理和檢索。編號(hào)應(yīng)遵循唯一性、系統(tǒng)性和穩(wěn)定性原則，可采用數(shù)字編碼或字母與數(shù)字組合編碼方式。例如，醫(yī)療技術(shù)檔案編號(hào)可采用“YLJS[年份][流水號(hào)]”的格式，其中“YLJS”表示醫(yī)療技術(shù)類檔案，“[年份]”為檔案形成年份，“[流水號(hào)]”為該年份內(nèi)該類檔案的順序號(hào)。3.編目：編制檔案目錄，包括檔案編號(hào)、題名、日期、責(zé)任者、保管期限等內(nèi)容。目錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，便于查閱和統(tǒng)計(jì)。同時(shí)，為每份檔案編制卷內(nèi)目錄，詳細(xì)記錄卷內(nèi)文件的題名、日期、頁(yè)號(hào)等信息。4.裝訂：對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行裝訂，確保檔案整齊、牢固。裝訂時(shí)應(yīng)去除金屬物，采用線裝或膠裝方式，保持檔案的原貌。對(duì)于不宜裝訂的檔案，如幅面過大的圖紙、照片等，可采用折疊、裝盒等方式進(jìn)行保管。四、檔案的歸檔與移交（一）歸檔期限1.醫(yī)療技術(shù)檔案、病歷檔案應(yīng)在相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。2.科研項(xiàng)目檔案應(yīng)在項(xiàng)目結(jié)題后[X]個(gè)月內(nèi)歸檔。3.教學(xué)檔案應(yīng)在每學(xué)期結(jié)束后[X]周內(nèi)歸檔。4.行政管理檔案應(yīng)在文件辦理完畢后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。（二）歸檔要求1.各科室、部門應(yīng)按照檔案整理要求，將整理好的檔案進(jìn)行系統(tǒng)排列，編制檔案移交清單，一式兩份，一份由移交科室、部門留存，一份隨檔案移交檔案管理部門。2.檔案移交清單應(yīng)詳細(xì)記錄檔案的類別、數(shù)量、題名、編號(hào)等信息，確保清單內(nèi)容與檔案實(shí)際情況一致。3.移交的檔案應(yīng)保持整齊、完整，裝訂牢固，編目清晰。對(duì)于不符合歸檔要求的檔案，檔案管理部門應(yīng)退回原科室、部門進(jìn)行整改，整改合格后再行移交。（三）移交程序1.各科室、部門檔案管理人員填寫檔案移交清單，經(jīng)科室、部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，將檔案及清單一并移交至醫(yī)院檔案管理部門。2.檔案管理部門接收檔案時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)檔案移交清單內(nèi)容與檔案實(shí)際情況，對(duì)符合要求的檔案予以簽收，并在移交清單上簽字確認(rèn)。3.檔案管理部門對(duì)接收的檔案進(jìn)行再次整理和核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與移交科室、部門溝通解決。如檔案存在重大問題或不符合歸檔要求，檔案管理部門有權(quán)拒絕接收，并要求移交科室、部門重新整理后再行移交。五、檔案的保管（一）保管場(chǎng)所1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫(kù)房，檔案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵、防有害氣體等功能，確保檔案的安全保管。2.檔案庫(kù)房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，相對(duì)濕度控制在[X]%[X]%之間。3.檔案庫(kù)房應(yīng)配備必要的消防器材、溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備、防蟲防鼠設(shè)施等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。（二）保管方式1.紙質(zhì)檔案保管：按照檔案類別、年度、保管期限等進(jìn)行分類存放，建立檔案存放索引，便于查找和管理。對(duì)于重要的紙質(zhì)檔案，可采用專柜存放或異地備份保管等方式，確保檔案的安全。2.電子檔案保管：采用磁盤、磁帶、光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)對(duì)電子檔案進(jìn)行備份存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)和遷移，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時(shí)，建立電子檔案管理系統(tǒng)，對(duì)電子檔案進(jìn)行分類、編目、存儲(chǔ)、檢索和利用，實(shí)現(xiàn)電子檔案的信息化管理。3.特殊載體檔案保管：對(duì)于照片、錄音、錄像等特殊載體檔案，應(yīng)按照相關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行整理和保管。照片應(yīng)沖印成紙質(zhì)照片并進(jìn)行編號(hào)、編目，同時(shí)保存電子照片；錄音、錄像資料應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄存儲(chǔ)，并注明錄制時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容等信息。特殊載體檔案應(yīng)存放在專門的檔案盒或檔案袋中，避免受到損壞。（三）保管期限1.永久保管：涉及醫(yī)院重大歷史事件、重要決策、核心業(yè)務(wù)等具有長(zhǎng)遠(yuǎn)保存價(jià)值的檔案，應(yīng)永久保管。如醫(yī)院建院以來的重要文件、重大科研成果、標(biāo)志性醫(yī)療技術(shù)資料等。2.定期保管：根據(jù)檔案的重要程度和實(shí)際利用價(jià)值，確定定期保管期限。定期保管期限分為[X]年、[X]年、[X]年等。到期后，經(jīng)鑒定確無保存價(jià)值的檔案，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。3.檔案保管期限的劃分和鑒定：由醫(yī)院檔案管理部門會(huì)同相關(guān)業(yè)務(wù)科室、部門組成檔案鑒定小組，定期對(duì)檔案進(jìn)行鑒定，確定檔案的保管期限。鑒定工作應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院檔案管理制度進(jìn)行，確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。（四）檔案清查1.檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行清查，每年至少進(jìn)行一次全面清查，確保檔案的數(shù)量、質(zhì)量和保管狀況與檔案賬目一致。2.清查內(nèi)容包括檔案的數(shù)量、完整性、準(zhǔn)確性、保管期限、存儲(chǔ)位置等。清查過程中發(fā)現(xiàn)檔案丟失、損壞、霉變等問題，應(yīng)及時(shí)查明原因，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。3.對(duì)清查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，形成檔案清查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括清查時(shí)間、范圍、方法、結(jié)果、存在問題及整改措施等。檔案清查報(bào)告經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批，并作為檔案管理工作的重要參考依據(jù)。六、檔案的利用（一）利用范圍1.醫(yī)院內(nèi)部各科室、部門因醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作需要，可查閱、借閱相關(guān)檔案。2.外單位因工作需要，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，可查閱、借閱醫(yī)院檔案。3.患者及其家屬在符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的情況下，可查閱與其本人相關(guān)的病歷檔案等資料。（二）利用方式1.查閱：檔案利用者可到醫(yī)院檔案管理部門查閱檔案。查閱時(shí)，檔案管理人員應(yīng)按照檔案利用者的需求，提供相應(yīng)的檔案資料，并做好查閱登記工作。查閱登記內(nèi)容包括查閱日期、利用者姓名、單位、查閱檔案名稱、數(shù)量、用途等。2.借閱：因工作需要確需借閱檔案的，檔案利用者應(yīng)填寫檔案借閱申請(qǐng)表，注明借閱檔案名稱、數(shù)量、借閱期限、用途等，經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)醫(yī)院檔案管理部門審批。檔案管理部門根據(jù)審批情況，辦理檔案借閱手續(xù)，并向借閱者提供檔案。借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱者應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印、摘錄、銷毀檔案內(nèi)容。歸還檔案時(shí)，檔案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)檔案數(shù)量和完整性，確認(rèn)無誤后辦理歸還手續(xù)。（三）利用審批1.醫(yī)院內(nèi)部人員查閱、借閱檔案，由所在科室、部門負(fù)責(zé)人審批。涉及重要檔案或跨科室、部門查閱、借閱檔案的，需經(jīng)醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)人審核，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。2.外單位查閱、借閱檔案，應(yīng)出具單位介紹信和查閱、借閱申請(qǐng)函，注明查閱、借閱檔案的目的、范圍等內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，到檔案管理部門辦理查閱、借閱手續(xù)。3.患者及其家屬查閱與其本人相關(guān)病歷檔案等資料，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的程序辦理申請(qǐng)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)科室審核同意后，到檔案管理部門查閱。（四）利用登記與統(tǒng)計(jì)1.檔案管理部門應(yīng)建立檔案利用登記制度，對(duì)每一次檔案利用情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括利用者姓名、單位、利用日期、利用檔案名稱、數(shù)量、用途等信息。2.定期對(duì)檔案利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成檔案利用統(tǒng)計(jì)報(bào)表。統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容應(yīng)包括檔案利用人次、利用檔案類別、利用目的等信息。通過統(tǒng)計(jì)分析，了解檔案利用需求和規(guī)律，為檔案管理工作提供參考依據(jù)，不斷優(yōu)化檔案服務(wù)質(zhì)量。七、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定組織成立由醫(yī)院檔案管理部門、相關(guān)業(yè)務(wù)科室、部門負(fù)責(zé)人及檔案專家組成的檔案鑒定小組，負(fù)責(zé)檔案的鑒定工作。鑒定小組應(yīng)定期召開會(huì)議，對(duì)到期檔案進(jìn)行全面審查和鑒定。（二）鑒定標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國(guó)家有關(guān)檔案保管期限的規(guī)定和醫(yī)院檔案管理制度，結(jié)合檔案的實(shí)際價(jià)值和利用情況，對(duì)檔案進(jìn)行鑒定。2.對(duì)仍有查考利用價(jià)值的檔案，應(yīng)繼續(xù)保存；對(duì)已失去保存價(jià)值的檔案，應(yīng)予以銷毀。失去保存價(jià)值的檔案主要包括：已過保管期限且無利用價(jià)值的檔案；重復(fù)、冗余或內(nèi)容虛假的檔案；與醫(yī)院核心業(yè)務(wù)無關(guān)且無保存必要的檔案等。（三）鑒定程序1.檔案管理部門提前通知相關(guān)科室、部門對(duì)到期檔案進(jìn)行清理，并提交檔案鑒定申請(qǐng)。2.檔案鑒定小組對(duì)申請(qǐng)鑒定的檔案進(jìn)行逐卷審查，根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，確定檔案的存毀意見。3.對(duì)擬銷毀的檔案，編制檔案銷毀清單，清單內(nèi)容包括檔案編號(hào)、題名、日期、責(zé)任者、保管期限等信息。檔案銷毀清單經(jīng)鑒定小組全體成員簽字確認(rèn)后，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。4.醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門組織實(shí)施檔案銷毀工作。銷毀檔案時(shí)，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，確保檔案銷