PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保檔案制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保檔案管理，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務操作流程，確保醫(yī)保信息的真實性、完整性和安全性，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及醫(yī)保業(yè)務的部門和人員，包括醫(yī)保辦、臨床科室、藥房、收費處等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實準確原則：醫(yī)保檔案應如實反映醫(yī)保業(yè)務辦理過程和醫(yī)療服務情況，數(shù)據(jù)準確無誤。3.完整規(guī)范原則：醫(yī)保檔案資料應齊全完整，分類科學合理，整理規(guī)范有序。4.安全保密原則：加強醫(yī)保檔案安全管理，防止信息泄露，保障參保人員的隱私和權(quán)益。二、醫(yī)保檔案管理職責（一）醫(yī)保辦職責1.負責制定和完善醫(yī)保檔案管理制度，并組織實施。2.指導和監(jiān)督各部門醫(yī)保檔案的收集、整理、歸檔、保管和利用工作。3.負責醫(yī)保檔案的集中管理，建立醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，確保檔案信息的電子化存儲和查詢。4.定期對醫(yī)保檔案進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施。5.負責與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，提供醫(yī)保檔案相關(guān)資料，配合醫(yī)保部門的檢查和審計工作。（二）臨床科室職責1.負責本科室醫(yī)?；颊卟v資料的收集、整理和保管，確保病歷書寫規(guī)范、完整。2.按照醫(yī)保政策要求，準確記錄患者的醫(yī)保信息，及時上傳醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保檔案的整理和歸檔工作，提供相關(guān)資料和證明。4.對本科室醫(yī)保檔案管理工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（三）藥房職責1.負責醫(yī)保藥品的采購、儲存和發(fā)放管理，確保藥品質(zhì)量和供應。2.建立醫(yī)保藥品庫存臺賬，記錄藥品的出入庫情況，定期盤點。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保藥品使用記錄的整理和歸檔工作，提供藥品使用明細。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，不得超目錄范圍用藥。（四）收費處職責1.負責醫(yī)?；颊哔M用的結(jié)算和報銷工作，準確錄入醫(yī)保信息，確保費用結(jié)算準確無誤。2.建立醫(yī)保收費臺賬，記錄患者的繳費情況和報銷金額，定期與醫(yī)保辦核對數(shù)據(jù)。3.妥善保管醫(yī)保收費票據(jù)和相關(guān)憑證，按照規(guī)定進行整理和歸檔。4.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析工作。三、醫(yī)保檔案的收集與整理（一）收集范圍1.醫(yī)保參保人員基本信息檔案，包括身份證、醫(yī)?？?、參保登記表等。2.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)檔案，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、收費票據(jù)等。3.醫(yī)保費用結(jié)算檔案，包括醫(yī)保報銷憑證、結(jié)算清單、醫(yī)?；鹬Ц队涗浀?。4.醫(yī)保政策文件、通知、培訓資料等檔案。5.其他與醫(yī)保業(yè)務相關(guān)的檔案資料。（二）收集要求1.各部門應按照規(guī)定的時間和要求，及時將醫(yī)保檔案資料收集齊全，不得遺漏。2.收集的醫(yī)保檔案資料應真實、完整、清晰，不得涂改、偽造或損毀。3.對于電子檔案資料，應確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性，定期進行備份。（三）整理方法1.按照醫(yī)保檔案的類別和時間順序進行分類整理，同一類檔案應集中存放。2.對每份醫(yī)保檔案資料進行編號，建立檔案索引，便于查找和管理。3.對病歷資料等應進行規(guī)范化整理，去除不必要的紙張，確保病歷整潔、規(guī)范。4.對于電子檔案資料，應按照文件類型和日期進行分類存儲，建立電子文件夾結(jié)構(gòu)，便于檢索和使用。四、醫(yī)保檔案的歸檔與保管（一）歸檔要求1.整理好的醫(yī)保檔案應及時歸檔，按照檔案類別和保管期限分別存放。2.歸檔時應填寫檔案目錄，注明檔案名稱、編號、日期、保管期限等信息。3.檔案目錄應一式兩份，一份隨檔案存放，一份單獨成冊，便于查閱。（二）保管期限1.醫(yī)保參保人員基本信息檔案、醫(yī)保政策文件等永久性保存。2.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)檔案、醫(yī)保費用結(jié)算檔案等按照國家規(guī)定的期限保存，一般為10年。3.其他與醫(yī)保業(yè)務相關(guān)的檔案資料根據(jù)實際情況確定保管期限，但不得少于5年。（三）保管方式1.醫(yī)保檔案應采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進行保管。紙質(zhì)檔案應存放在專門的檔案柜中，按照檔案類別和時間順序排列，便于查找和借閱。電子檔案應存儲在服務器或光盤等存儲介質(zhì)上，定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.檔案保管場所應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施，確保檔案的安全。3.建立檔案借閱登記制度，嚴格控制檔案的借閱范圍和借閱期限，借閱檔案應辦理借閱手續(xù)，注明借閱人姓名、借閱時間、借閱內(nèi)容等信息，借閱人應按時歸還檔案，不得轉(zhuǎn)借他人。五、醫(yī)保檔案的利用與查詢（一）利用原則1.醫(yī)保檔案的利用應遵循合法、合理、安全的原則，不得用于非醫(yī)保業(yè)務目的。2.利用醫(yī)保檔案應嚴格遵守保密制度，保護參保人員的隱私和權(quán)益。（二）利用方式1.為醫(yī)保管理部門提供醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、政策研究等服務，為制定醫(yī)保政策和管理措施提供依據(jù)。2.為臨床科室提供醫(yī)保患者病歷資料查詢服務，便于醫(yī)生了解患者的醫(yī)保報銷情況，合理用藥和治療。3.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務，解答參保人員關(guān)于醫(yī)保報銷、個人賬戶等方面的疑問。（三）查詢流程1.內(nèi)部查詢：本衛(wèi)生院工作人員因工作需要查詢醫(yī)保檔案的，應填寫《醫(yī)保檔案查詢申請表》，注明查詢目的、查詢內(nèi)容等信息，經(jīng)所在部門負責人簽字同意后，到醫(yī)保辦辦理查詢手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員應按照規(guī)定為查詢?nèi)藛T提供檔案資料，并做好查詢記錄。2.外部查詢：醫(yī)保部門、審計部門等外部單位因工作需要查詢醫(yī)保檔案的，應出具正式的查詢函，注明查詢內(nèi)容和查詢目的。醫(yī)保辦應審核查詢函的真實性和合法性，經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導批準后，按照規(guī)定為查詢單位提供檔案資料，并做好登記備案工作。3.參保人員查詢：參保人員本人或其代理人查詢醫(yī)保檔案的，應提供有效身份證件，填寫《醫(yī)保檔案查詢申請表》，注明查詢內(nèi)容和查詢目的。醫(yī)保辦工作人員應核實參保人員身份后，為其提供相關(guān)檔案資料，并做好查詢記錄。六、醫(yī)保檔案的信息化管理（一）建立醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫1.利用信息技術(shù)手段，建立醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息的電子化存儲和管理。2.醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫應涵蓋醫(yī)保參保人員基本信息、就醫(yī)檔案、費用結(jié)算檔案等所有醫(yī)保檔案資料，確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護1.各部門應指定專人負責醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的錄入工作，確保錄入數(shù)據(jù)的準確性和及時性。2.定期對醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫進行維護和更新，及時清理過期數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)庫的正常運行。3.建立數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）信息安全管理1.加強醫(yī)保檔案信息化系統(tǒng)的安全管理，設置用戶權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問和修改醫(yī)保檔案信息。2.采取數(shù)據(jù)加密、防火墻、防病毒等安全措施，保障醫(yī)保檔案信息的安全。3.定期對醫(yī)保檔案信息化系統(tǒng)進行安全檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。七、醫(yī)保檔案的監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保辦定期對各部門醫(yī)保檔案管理工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括檔案的收集、整理、歸檔、保管、利用等環(huán)節(jié)。2.各部門應定期對本部門醫(yī)保檔案管理工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將整改情況報告醫(yī)保辦。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門、審計部門等外部單位的監(jiān)督檢查，積極配合提供相關(guān)醫(yī)保檔案資料。2.對于外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應認真整改，并及時將整改情況報告上級主管部門。（三