醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)實(shí)施考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.國家醫(yī)保目錄最近一次全面調(diào)整的時(shí)間是A.2018年1月1日B.2019年11月28日C.2020年1月1日D.2021年3月1日答案：B2.醫(yī)保目錄中“甲類藥品”與“乙類藥品”的核心差異在于A.是否屬于國家基本藥物B.是否由省級(jí)醫(yī)保局單獨(dú)定價(jià)C.報(bào)銷比例是否由醫(yī)保全額支付D.是否需個(gè)人先行自付一定比例答案：D3.根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，國家醫(yī)保目錄調(diào)整周期原則上不超過A.一年B.兩年C.三年D.四年答案：B4.醫(yī)保談判藥品協(xié)議有效期為A.一年B.兩年C.三年D.五年答案：B5.下列哪類藥品在醫(yī)保目錄調(diào)整中享有優(yōu)先審評(píng)通道A.仿制藥B.創(chuàng)新藥C.中成藥D.營養(yǎng)補(bǔ)充劑答案：B6.醫(yī)保目錄調(diào)出原則不包括A.安全性風(fēng)險(xiǎn)顯著B.臨床價(jià)值存疑C.已有更好替代D.價(jià)格下降幅度不足答案：D7.國家組織藥品集中采購的中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其執(zhí)行起始時(shí)間為A.中選結(jié)果公布次日B.中選結(jié)果公布當(dāng)月C.采購文件約定執(zhí)行日D.省級(jí)醫(yī)保局通知日答案：C8.參保人使用非醫(yī)保目錄藥品，其費(fèi)用A.一律由個(gè)人承擔(dān)B.可由大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷C.可由醫(yī)療救助補(bǔ)充D.可由單位補(bǔ)充醫(yī)保支付答案：A9.醫(yī)保目錄中“有限支付”標(biāo)識(shí)的含義是A.僅住院可報(bào)銷B.僅門診可報(bào)銷C.符合限定適應(yīng)證方可報(bào)銷D.需事前審批答案：C10.醫(yī)保目錄調(diào)整專家?guī)斐蓡T每屆任期A.一年B.兩年C.三年D.四年答案：C11.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高于市場實(shí)際采購價(jià)時(shí)，結(jié)余部分A.歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用B.歸醫(yī)?；鹗栈谻.歸患者退還D.歸藥企返還答案：A12.醫(yī)保目錄凡例中“劑型歸類”最主要的作用是A.限定價(jià)格B.統(tǒng)一報(bào)銷范圍C.明確規(guī)格D.區(qū)分質(zhì)量層次答案：B13.醫(yī)保目錄內(nèi)中成藥“備注”欄標(biāo)注“△”表示A.限兒童使用B.限中醫(yī)辨證C.限二級(jí)以上醫(yī)院D.限搶救使用答案：B14.醫(yī)保目錄中生物制品的“重組”與“血源”分類依據(jù)是A.生產(chǎn)工藝B.原料來源C.注冊(cè)分類D.儲(chǔ)存條件答案：B15.醫(yī)保目錄調(diào)整中，企業(yè)提交資料截止后不再受理補(bǔ)充資料，該做法稱為A.一次性評(píng)價(jià)B.關(guān)門原則C.動(dòng)態(tài)調(diào)整D.靜默期答案：B16.醫(yī)保目錄談判藥品在協(xié)議期內(nèi)若出現(xiàn)仿制藥上市，其支付標(biāo)準(zhǔn)A.自動(dòng)下調(diào)至仿制藥價(jià)格B.維持原協(xié)議價(jià)C.由省級(jí)醫(yī)保局重新談判D.由企業(yè)自主下調(diào)答案：A17.醫(yī)保目錄中“腫瘤靶向藥”限定適應(yīng)證主要參考A.國家藥監(jiān)局說明書B.國家衛(wèi)健委診療規(guī)范C.中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南D.以上全部答案：D18.醫(yī)保目錄調(diào)整中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)主要解決A.安全性問題B.價(jià)格合理性問題C.供應(yīng)保障問題D.質(zhì)量層次問題答案：B19.醫(yī)保目錄談判失敗后，企業(yè)再次申請(qǐng)的最短間隔為A.半年B.一年C.兩年D.三年答案：B20.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品被藥監(jiān)局撤銷批準(zhǔn)文號(hào)后，醫(yī)保支付停止時(shí)間為A.撤銷當(dāng)日B.撤銷公告次日C.下個(gè)季度首日起D.下個(gè)年度首日起答案：A21.醫(yī)保目錄中“罕見病用藥”標(biāo)識(shí)顏色為A.紅色B.藍(lán)色C.綠色D.黃色答案：C22.醫(yī)保目錄凡例規(guī)定，同一通用名同劑型不同規(guī)格藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)A.按差比價(jià)規(guī)則折算B.按最高規(guī)格定價(jià)C.按最低規(guī)格定價(jià)D.按平均價(jià)定價(jià)答案：A23.醫(yī)保目錄調(diào)整中，臨床專家投票未通過的品種A.可進(jìn)入談判環(huán)節(jié)B.直接淘汰C.進(jìn)入經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)D.進(jìn)入醫(yī)保局復(fù)審答案：B24.醫(yī)保目錄談判藥品在協(xié)議期內(nèi)企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，需向A.國家醫(yī)保局備案B.省級(jí)醫(yī)保局備案C.國家藥監(jiān)局備案D.衛(wèi)健委備案答案：A25.醫(yī)保目錄中“胰島素”類藥品按A.通用名管理B.商品名管理C.注冊(cè)名管理D.劑型管理答案：A26.醫(yī)保目錄調(diào)整中，社會(huì)公示期不少于A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C27.醫(yī)保目錄談判藥品配備責(zé)任主體是A.醫(yī)保局B.藥企C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.流通企業(yè)答案：C28.醫(yī)保目錄中“抗菌藥物”分級(jí)管理依據(jù)A.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)B.藥監(jiān)局公告C.衛(wèi)健委抗菌藥物分級(jí)目錄D.藥企申請(qǐng)答案：C29.醫(yī)保目錄凡例規(guī)定，凍干粉針與溶媒結(jié)晶粉針視為A.同一劑型B.不同劑型C.同一規(guī)格D.不同給藥途徑答案：B30.醫(yī)保目錄調(diào)整中，企業(yè)申報(bào)資料造假將被A.警告B.罰款C.取消當(dāng)次及下兩次申報(bào)資格D.列入失信名單答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）31.以下屬于醫(yī)保目錄調(diào)出情形的有A.國家藥監(jiān)局撤銷批準(zhǔn)證明文件B.臨床價(jià)值評(píng)估為“無效”C.出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)且風(fēng)險(xiǎn)大于效益D.企業(yè)拒絕接受價(jià)格調(diào)整答案：A、B、C32.醫(yī)保目錄談判藥品配備“雙通道”指A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院D.藥企直送答案：A、B33.醫(yī)保目錄調(diào)整中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型常用方法包括A.成本-效果分析B.成本-效用分析C.成本-效益分析D.最小成本分析答案：A、B、C、D34.醫(yī)保目錄凡例中“復(fù)方制劑”管理原則包括A.按主要成分通用名歸并B.按含量最高成分命名C.新增復(fù)方需重新申報(bào)D.已收錄復(fù)方不再拆分答案：A、C、D35.醫(yī)保目錄談判成功后，企業(yè)需提交的風(fēng)險(xiǎn)管理資料有A.真實(shí)世界研究方案B.患者登記系統(tǒng)C.藥品供應(yīng)保障承諾D.藥物警戒計(jì)劃答案：A、B、C、D36.醫(yī)保目錄中“限搶救”藥品的臨床使用場景包括A.心搏驟停B.嚴(yán)重過敏反應(yīng)C.急性中毒D.擇期手術(shù)答案：A、B、C37.醫(yī)保目錄調(diào)整專家評(píng)審階段的核心指標(biāo)有A.臨床必要性B.創(chuàng)新程度C.經(jīng)濟(jì)性與基金影響D.企業(yè)規(guī)模答案：A、B、C38.醫(yī)保目錄談判藥品基金預(yù)算影響分析需包含A.目標(biāo)患者人數(shù)B.年治療費(fèi)用C.市場滲透率D.替代藥品節(jié)約費(fèi)用答案：A、B、C、D39.醫(yī)保目錄中“中成藥”備注欄標(biāo)注“▲”表示A.限中醫(yī)科使用B.限中醫(yī)辨證論治C.限二級(jí)以上中醫(yī)院D.限副主任醫(yī)師以上處方答案：B、C40.醫(yī)保目錄調(diào)整中，社會(huì)公示期間公眾可提出的意見類型包括A.價(jià)格異議B.適應(yīng)證異議C.安全性信息補(bǔ)充D.劑型遺漏答案：A、B、C、D三、判斷題（每題1分，共10分）41.醫(yī)保目錄談判藥品在協(xié)議期內(nèi)不得降價(jià)。答案：錯(cuò)誤42.醫(yī)保目錄凡例規(guī)定，口服常釋劑型包含分散片。答案：正確43.醫(yī)保目錄調(diào)整中，同通用名藥品通過一致性評(píng)價(jià)與未通過者視為同一質(zhì)量層次。答案：錯(cuò)誤44.醫(yī)保目錄談判成功后，企業(yè)可自主選擇是否進(jìn)入“雙通道”藥店。答案：錯(cuò)誤45.醫(yī)保目錄中“限兒童”藥品指18歲以下患者使用方可報(bào)銷。答案：正確46.醫(yī)保目錄調(diào)整中，罕見病用藥可豁免藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。答案：錯(cuò)誤47.醫(yī)保目錄談判藥品基金預(yù)算影響超過基金承受上限可直接淘汰。答案：正確48.醫(yī)保目錄凡例規(guī)定，貼膏劑與貼劑視為同一劑型。答案：錯(cuò)誤49.醫(yī)保目錄調(diào)整中，企業(yè)可撤回已提交的申報(bào)資料。答案：正確50.醫(yī)保目錄談判失敗后，企業(yè)可在下一年度重新申報(bào)同一品種。答案：正確四、填空題（每空1分，共20分）51.國家醫(yī)保目錄由__________會(huì)同__________制定并發(fā)布。答案：國家醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障部52.醫(yī)保目錄調(diào)整堅(jiān)持“__________、__________、__________”三大原則。答案：?；?、可持續(xù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整53.醫(yī)保目錄談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行__________與__________共享。答案：全國統(tǒng)一、省級(jí)統(tǒng)籌54.醫(yī)保目錄凡例中，注射劑按__________、__________、__________三類管理。答案：靜脈、肌注、皮下55.醫(yī)保目錄調(diào)整中，臨床專家投票需獲得__________以上贊成方可進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。答案：三分之二56.醫(yī)保目錄談判藥品配備“雙通道”藥店需具備__________藥房資質(zhì)。答案：特病、特藥服務(wù)57.醫(yī)保目錄中“限__________”標(biāo)識(shí)指僅用于某種特定疾病或人群。答案：適應(yīng)證58.醫(yī)保目錄調(diào)整中，企業(yè)申報(bào)資料需加蓋__________章。答案：企業(yè)公章與騎縫59.醫(yī)保目錄凡例規(guī)定，緩釋片與控釋片視為__________劑型。答案：不同60.醫(yī)保目錄談判成功后，企業(yè)需在__________日內(nèi)完成供藥合同簽署。答案：30五、簡答題（每題10分，共30分）61.簡述醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的核心流程。答案：（1）需求收集：國家醫(yī)保局發(fā)布調(diào)整通知，企業(yè)、學(xué)會(huì)、公眾提交建議；（2）形式審查：對(duì)資料完整性、合規(guī)性進(jìn)行初審；（3）專家評(píng)審：藥學(xué)、臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理、藥物政策五組專家獨(dú)立投票；（4）談判/競價(jià)：對(duì)獨(dú)家品種談判，非獨(dú)家品種競價(jià)；（5）公布結(jié)果：國家醫(yī)保局發(fā)布新版目錄并同步更新支付標(biāo)準(zhǔn)；（6）落地執(zhí)行：省級(jí)醫(yī)保部門在30日內(nèi)完成支付系統(tǒng)更新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3個(gè)月內(nèi)完成配備；（7）監(jiān)測評(píng)估：協(xié)議期內(nèi)開展真實(shí)世界研究，評(píng)估療效、安全性、基金影響，作為下一輪調(diào)整依據(jù)。62.闡述醫(yī)保目錄談判藥品“雙通道”管理的意義與實(shí)施要點(diǎn)。答案：意義：破解談判藥品“進(jìn)院難”，提高患者可及性；減少醫(yī)院藥占比壓力；發(fā)揮零售藥店網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢；形成多元競爭，降低基金支出。實(shí)施要點(diǎn)：（1）省級(jí)醫(yī)保局統(tǒng)一遴選“雙通道”藥店，要求冷鏈、特藥服務(wù)、信息系統(tǒng)對(duì)接；（2）藥店與醫(yī)院執(zhí)行同一支付標(biāo)準(zhǔn)、同一報(bào)銷比例，患者憑外配處方購藥直接結(jié)算；（3）建立電子追溯系統(tǒng)，確保藥品流向、庫存、處方、結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳；（4）明確責(zé)任分工：醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷、處方、評(píng)估，藥店負(fù)責(zé)配送、用藥指導(dǎo)、隨訪；（5）基金監(jiān)管：對(duì)雙通道藥店實(shí)行年度考核，違規(guī)者取消資格并追回基金。63.結(jié)合實(shí)例說明醫(yī)保目錄調(diào)整如何平衡“臨床需求”與“基金可持續(xù)”。答案：以PD-1抑制劑為例，2019年醫(yī)保談判前，年費(fèi)用約30萬元，基金難以承受。調(diào)整過程：（1）需求側(cè)：臨床專家提供真實(shí)世界數(shù)據(jù)，證明PD-1對(duì)霍奇金淋巴瘤客觀緩解率70%以上，無替代方案；（2）供給側(cè)：三家國產(chǎn)企業(yè)參與競價(jià)，價(jià)格從每支萬元降至三千元；（3）基金測算：按年新增患者2萬人、人均治療10個(gè)月計(jì)算，基金支出下降80%，年節(jié)約資金約40億元；（4）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：企業(yè)承諾贈(zèng)藥政策，患者自付封頂；建立患者登記系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測超適應(yīng)證使用；（5）結(jié)果：2020年目錄納入4個(gè)PD-1，報(bào)銷比例70%，患者年自付降至3萬元以內(nèi)，基金支出可控，實(shí)現(xiàn)臨床需求與基金平衡。六、案例分析題（每題15分，共30分）64.案例：某地級(jí)市2022年基金運(yùn)行報(bào)告顯示，談判藥品費(fèi)用同比增長180%，住院率下降5%，次均住院費(fèi)用下降8%，但部分醫(yī)院反映藥品配備不足、患者外配處方被拒。問題：（1）分析費(fèi)用增長與住院指標(biāo)變化的關(guān)聯(lián)；（2）提出優(yōu)化“雙通道”落地的三項(xiàng)措施。答案：（1）關(guān)聯(lián)：談判藥品以高價(jià)特藥為主，靶向治療使部分住院轉(zhuǎn)為門診口服，住院率下降；次均費(fèi)用下降因住院天數(shù)減少、并發(fā)癥降低；費(fèi)用增長源于靶向藥單價(jià)高、患者基數(shù)大，但基金總體支出增速低于住院費(fèi)用節(jié)約，結(jié)構(gòu)優(yōu)化。（2）措施：①擴(kuò)大雙通道藥店覆蓋面，在縣域至少設(shè)立一家特藥藥房，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一結(jié)算；②建立醫(yī)院與藥店處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，醫(yī)生開具電子處方后，患者可自由選擇就近藥店取藥，平臺(tái)實(shí)時(shí)審核報(bào)銷；③醫(yī)?；饘?duì)藥店實(shí)行預(yù)付金制度，減輕藥店墊資壓力，提高配備積極性；同時(shí)設(shè)置考核指標(biāo)，對(duì)配備率≥90%、患者滿意度≥85%的藥店給予結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。65.案例：某創(chuàng)新藥A治療罕見病X，年費(fèi)用120萬元，全球患者不足千人，國內(nèi)預(yù)估患者500人。企業(yè)申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)保目錄，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)顯示每獲得一個(gè)QALY需成本480萬元，遠(yuǎn)超WHO推薦3倍GDP閾值。問題：（1）指出該品種進(jìn)入目錄面臨的核心障礙；（2）提出