鉤端螺旋體病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座患者男，28歲，四川溫江人，農(nóng)民。因頭痛、畏寒、發(fā)熱及全身痛2天，伴咳嗽及痰中帶血半天入院。院外測(cè)體溫38.2℃，按感冒治療效果欠佳，自覺頭痛、發(fā)熱加重，體溫高達(dá)40.3℃。入院前5天收割家中所種的水稻。無(wú)明顯的皮膚外傷感染史。體格檢查：T40.5℃，P132bpm，R25bpm，BP102/70mmHg。急性病容，煩躁，神志清楚，精神差，皮膚黏膜充血明顯，雙腹股溝及腋下可及1-3cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟，壓痛明顯。顏面、球結(jié)膜充血，未見瘀點(diǎn)瘀斑。兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾未及。四肢肌肉壓痛，以小腿及大腿肌肉壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC20.4*109/L，N0.857，胸片示雙肺紋理稍增粗，雙下肺可見少許斑片狀淡薄陰影。案例2入院后值班醫(yī)生考慮為敗血癥，在抽取血培養(yǎng)后，給予頭孢唑林3.0靜脈滴注q8h治療及對(duì)癥治療。當(dāng)靜脈注射頭孢唑林1小時(shí)后，患者突感寒戰(zhàn)高熱加重，并感心慌氣促，體溫最高達(dá)41.5℃，立即進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)血壓80/60mmhg，P150bpm，R40次/分，氧飽和度80%。立即進(jìn)行吸氧、抗休克等措施。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？2.采取哪種診斷手段可確定診斷？3.為何選擇頭孢唑林治療引起病情加重？4.上級(jí)醫(yī)生將給予的處理方案可能是什么？5.該患者的轉(zhuǎn)歸如何？6.該患者需要與哪些疾病鑒別？

3一．掌握鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)及抗菌治療原則。二．熟悉鉤端螺旋體病的后發(fā)癥、診斷依據(jù)、預(yù)防措施。三．了解鉤端螺旋體病的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、實(shí)驗(yàn)室檢查。目的要求4定義：簡(jiǎn)稱鉤體病，是致病性鉤端螺旋體(Leptospira)引起的急性動(dòng)物源性傳染病。傳染源：鼠及豬類，經(jīng)皮膚和粘膜接觸含鉤體的疫水而感染。屬人畜共患病(anthropozoonosis)或稱自然疫源性疾病(naturalfocusdiseases)。

概述5臨床特點(diǎn)：早期：鉤體敗血癥中期：各臟器損害和功能障礙后期：各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥常見死因：肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭、心肌炎、溶血等。

概述6致病性鉤體：能在人、動(dòng)物體內(nèi)寄生，菌體細(xì)長(zhǎng)絲狀，6-20um×0.1um，有12～18個(gè)細(xì)密螺旋，一端或兩端彎曲成鉤狀，G-，穿透力強(qiáng)基本結(jié)構(gòu)：菌體互相纏繞軸絲（鞭毛）透明外膜-抗原性、免疫原性，對(duì)應(yīng)抗體為保護(hù)性抗體病原學(xué)7生化特性：需氧菌，生長(zhǎng)、繁殖慢（1周以上），抵抗力弱，對(duì)酸堿、各種消毒敏感，冷濕及弱堿環(huán)境生存較久（1-3月）病原學(xué)8980余種鼠類和豬是主要的儲(chǔ)存宿主和傳染源

鼠：南方稻田型。帶菌率高，帶菌時(shí)間長(zhǎng)，由尿排出污染土壤、水、食物等

主要為黃疸出血群、波摩那群等

豬：北方鉤體病。帶菌率高，排菌時(shí)間長(zhǎng)和排菌量大，與人接觸密切，易引起洪水型或雨水型流行。主要是波摩那群

流行病學(xué)—傳染源11犬：帶菌率較高，污染面廣，造成雨水型為主。犬群，毒力較低，病情較輕人?帶菌時(shí)間短，排菌量小，人尿?yàn)樗嵝圆灰算^體生存，故一般認(rèn)為人作為傳染源的意義不大。流行病學(xué)—傳染源12傳播途徑：直接接觸病原體是主要的途徑，人接觸污染水源是本病的主要感染方式。經(jīng)破損的皮膚和粘膜侵入是主要入侵途徑直接接觸：屠宰咬傷實(shí)驗(yàn)室操作飼養(yǎng)或屠宰時(shí)，接觸受染的排泄物、血、臟器等食用被污染的水或食物，經(jīng)口腔或食道粘膜感染流行病學(xué)—傳播途徑13接觸疫水14人群易感性：普遍易感,尤其青年農(nóng)民及新遷入疫區(qū)者，病后獲同型免疫力。感染后及病后僅獲同型免疫力,可保持多年，可二次感染發(fā)病。流行病學(xué)—人群易感性15流行特征地區(qū)分布：全球：分布廣，以熱、亞熱帶最多；我國(guó)：除新疆、甘肅、青海外，大部分省、市、自治區(qū)均有，西南及南方各省多見。季節(jié)：夏秋季，稻田型：6～10月，洪水型：6～9月高峰；年齡：青壯年,農(nóng)村兒童,20～40歲40%；性別：男＞女職業(yè)：以農(nóng)民、漁民、屠宰工人為主

流行形式：稻田型、雨水型、洪水型

流行病學(xué)—流行特征16流行類型及其特點(diǎn)1718發(fā)病機(jī)制19肺出血肝炎間質(zhì)性腎炎腦膜腦炎后發(fā)熱反應(yīng)性腦膜炎眼部炎癥閉塞性腦動(dòng)脈炎20鉤體主要經(jīng)小便排出

病理解剖

特點(diǎn)：病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷，器官功能障礙嚴(yán)重程度與組織形態(tài)變化不一致性（一）肺：主要病變是彌漫性點(diǎn)片狀出血，光鏡下肺毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張充血,支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞。炎癥表現(xiàn)不明顯。原因認(rèn)為由leptospira本身及其在短時(shí)間內(nèi)釋放大量toxin迅速引起毛細(xì)血管的嚴(yán)重?fù)p傷，非破裂性彌漫性毛細(xì)血管漏出性出血。

21肺出血22（二）

肝臟

肝腫大,包膜下出血。細(xì)胞渾濁腫脹，脂肪變性，嚴(yán)重者肝細(xì)胞壞死及肝索離解；淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)及枯否細(xì)胞增生,匯管區(qū)膽汁淤積。Leptospiralhepatitis（三）腎—腎腫大，充血、水腫，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。

Leptospiralkiney24

（四）腦膜與腦—血管損傷和炎性浸潤(rùn)，充血、出血、神經(jīng)細(xì)胞變性

25（五）肌肉—腫脹、出血，橫紋消失，以腓腸肌最為明顯。心肌壞死、溶解26

臨床分期：3期、整個(gè)過程約2W。潛伏期7~14天，個(gè)別2-28d早期（鉤體敗血癥期）

中期（器官損傷期）

后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）

臨床表現(xiàn)27早期：起病后3日內(nèi)

主要為全身感染中毒表現(xiàn)三癥（寒熱、酸痛、全身乏）

發(fā)熱：急起稽留熱型1周左右

肌肉疼痛：腓腸肌股四頭肌腰肌

乏力：腿軟明顯，甚者不能站立或行走三征（眼紅、腿痛、淋巴大）

眼結(jié)膜充血腓腸肌壓痛淺表淋巴結(jié)腫大壓痛臨床表現(xiàn)28中期：器官損傷期（病后3～10日）臨床分型：流感傷寒型（感染中毒型、單純型）：最常見肺出血型：病情最重，病死率最高黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型臨床表現(xiàn)29臨床表現(xiàn)流感傷寒型（單純型；感染中毒型）：即單純敗血癥：無(wú)明顯臟器損害

1.發(fā)熱2.肌肉疼痛

3.結(jié)膜充血4.淺表淋巴結(jié)腫大及壓痛

5.腓腸肌壓痛6.其他，肝脾腫大“寒熱酸痛全身乏,眼紅腿痛淋巴大”30臨床表現(xiàn)肺出血型：在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺出血輕型與肺彌漫性出血型。肺出血輕型：臨床與鉤體敗血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部可及少許濕羅音，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加、點(diǎn)狀或小片狀陰影），如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。

31臨床表現(xiàn)肺彌漫性出血型：來(lái)勢(shì)猛，發(fā)展快，是近年無(wú)黃疸型的常見死因原因：①病原菌毒力強(qiáng)：黃疸出血型

②病人免疫力低；③未及時(shí)休息或治療；

④治療時(shí)的加重，"赫氏反應(yīng)"。赫氏反應(yīng)(HerxheimerReaction)。①發(fā)熱及其他中毒癥狀進(jìn)行性加重②氣緊、心慌與窒息感、恐懼③神志恍惚或昏迷

321）先兆期：神志清楚，氣促、心慌煩躁，面色蒼白，心率呼吸加快，肺部散在啰音，X光肺部散在點(diǎn)片狀陰影，易逆轉(zhuǎn)。2）出血期：癥狀體征加重，極度煩躁、氣促、發(fā)紺，咯血不斷，窒息和恐懼感，滿布濕羅音，胸片示廣泛點(diǎn)片狀或大片融合陰影，救治難度大。3）垂危期：神志不清或昏迷，滿肺大量啰音，呼吸心率減慢不規(guī)則，大量鮮血從口鼻涌出。呼吸、循環(huán)衰竭而死33Chestx-rayofapatientwithleptospirosis34臨床表現(xiàn)黃疸出血型：此型又稱外耳?。╓eildisease），進(jìn)行性加重的黃疸，出血和腎損害1肝損害：黃疸進(jìn)行性加深，轉(zhuǎn)氨酶升高，消化道癥狀，肝脾大，黃疸越深預(yù)后越差。2出血：各種形式的出血：鼻出血最常見，皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、咯血、尿血、嘔血等，甚者大出血、休克、死亡3腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎衰竭，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，與黃疸及出血輕重有關(guān)。是本型的主要死因

35黃疸出血型（icterohaemorrhage）分度36臨床表現(xiàn)腎衰竭型：各型鉤體病都可由不同程度的腎損害的表現(xiàn)，黃疸出血型最為突出。主要表現(xiàn)為蛋

白尿及少量細(xì)

胞和管型；嚴(yán)

重可出現(xiàn)尿毒

癥、急性腎衰

的表現(xiàn)

37臨床表現(xiàn)腦膜腦炎型：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)——腦膜炎癥狀煩躁、神志不清、譫妄、癱瘓——腦炎癥狀可出現(xiàn)腦水腫、腦疝致呼吸衰竭。腦脊液毛玻璃狀，蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；白細(xì)胞<500/ML，淋巴為主；鉤體培養(yǎng)陽(yáng)性。

38后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）：起病7～10天后，多數(shù)痊愈，少數(shù)在熱退后幾日－半年出現(xiàn)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)。后發(fā)熱：熱退后1-5日再度發(fā)熱，38°C左右，1-3天可自退，不需治療。與青霉素劑量、療程無(wú)關(guān)眼后發(fā)癥：退熱后1W~1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡萄膜炎等。與波摩那群有關(guān)臨床表現(xiàn)39反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)熱時(shí)或稍后出現(xiàn)，腦脊液鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。閉塞性腦動(dòng)脈炎：病后半月-5個(gè)月出現(xiàn)。引起偏癱、失語(yǔ)、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓等，大多可恢復(fù)。與波摩那群有關(guān)40一般檢查：

血常規(guī)：WBC正?；颉行哉；颉?；后期嗜酸性增高，黃疸出血型常增高，重型可有外周外周血中性粒細(xì)胞核左移、plt下降尿常規(guī)：蛋白尿，可見WBC、RBC、管型血沉：增快，以黃疸出血型明顯。生化學(xué)：肝功能腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查41血清學(xué)檢查：取早晚雙份血清分別查抗原抗體

1.顯微凝集試驗(yàn)（MAT）：一般在病后1周出現(xiàn)陽(yáng)性，已知抗原與病人血清反應(yīng)，是目前國(guó)內(nèi)最常用的鉤體血清學(xué)診斷方法一次凝聚效價(jià)≥1：400或早、晚效價(jià)遞增4倍以上可確診

2.其他：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)間接凝聚試驗(yàn)

ELISA（特異性和敏感性均高于MAT，鑒定不明原因腦膜炎）

實(shí)驗(yàn)室檢查42病原學(xué)檢查

1.涂片染色：血腦脊液尿——涂片鏡檢陽(yáng)性率低

2.培養(yǎng)：柯氏培養(yǎng)基1-8周，耗時(shí)陽(yáng)性率20-70%

3.分子生物學(xué)檢查：PCR

適用于早期診斷具有特異敏感簡(jiǎn)便快速的特點(diǎn)胸片：毛玻璃彌散性點(diǎn)、片狀融合性片狀實(shí)驗(yàn)室檢查43

流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、季節(jié)，近28日內(nèi)疫水或病畜接觸臨床表現(xiàn)：早期三癥三征（寒熱酸痛全身乏眼紅腿痛淋巴大）突出表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，腓腸肌壓痛并發(fā)：肺出血，黃疸，腎臟損害，腦膜腦炎，或出現(xiàn)“赫氏反應(yīng)”。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝、腎功、三大常規(guī)、PT、MAT。確診：血清學(xué)或病原體檢查陽(yáng)性診斷44流感傷寒型：上感、傷寒、敗血癥鑒別。黃疸出血型：急黃肝、腎綜合征出血熱、急性溶血鑒別。肺出血型：大葉性肺炎、肺結(jié)核及支擴(kuò)咳血鑒別。腦膜腦炎型：病腦、化腦、結(jié)腦鑒別診斷45與病情輕重、治療早晚和正確與否有關(guān)輕癥或起病2日內(nèi)接受抗生素治療者，預(yù)后良好重癥者如肺彌漫性出血型，肝、腎衰竭或未得到及時(shí)、正確處理者，預(yù)后差，病死率高。葡萄膜炎與腦內(nèi)動(dòng)脈栓塞者，可遺留長(zhǎng)期眼部和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預(yù)后46原則:三早一就

早發(fā)現(xiàn)早休息早治療就近就地治療一般治療：補(bǔ)液退熱鎮(zhèn)靜激素病原治療

對(duì)癥治療后發(fā)癥治療治療47病原治療：是關(guān)鍵和根本措施

1.青霉素

為治療鉤體病的首選藥物40萬(wàn)uimq6-8h療程7d或退熱后3d注意赫氏反應(yīng)及處理

可從小劑量開始漸增或同時(shí)用激素

治療48赫氏反應(yīng)：青霉素治療后發(fā)生的加重反應(yīng)，一般在首劑青霉素注射后0.5-4小時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)為：突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身痛、氣促、心慌，原有癥狀加重，部分病人出現(xiàn)體溫驟降、四肢厥冷，持續(xù)0.5-1小時(shí)?？赡芘c病原體大量裂解后釋放毒素有關(guān)49病原治療：是關(guān)鍵和根本措施

2.慶大霉素對(duì)青霉素過敏者可用之，8萬(wàn)uimq8h療程同青霉素3.四環(huán)素0.5q6hpo

療程5-7d50對(duì)癥治療

赫氏反應(yīng)：鎮(zhèn)靜劑+激素肺彌漫性出血型：

抗菌：PNC（小劑量）鎮(zhèn)靜：杜冷丁、魯米那（苯巴比妥）氯丙嗪（冬眠靈）、地西泮（安定）等；