膽道損傷是膽囊切除術(shù)中和術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)界采取了多種措施來預(yù)防腹腔鏡膽囊切除中的膽道損傷，如采用“安全視野”技術(shù)、膽囊頸后方解剖技術(shù)、順行解剖技術(shù)、次全膽囊切除術(shù)，以及術(shù)中使用膽道造影、腹腔鏡超聲及近紅外熒光膽道造影等↓。近年來，兩項包括217774例和319144例腹腔鏡膽囊切除患者的大規(guī)模研究結(jié)果顯示，膽道損傷的發(fā)生率已降至0.19%和0.23%[2]。本文對膽道損傷的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，希望幫助醫(yī)師正確處理膽道損傷和應(yīng)對可能發(fā)生的并發(fā)癥。一、膽道損傷的分型和分級制定膽道損傷的處理策略需考慮多種因素，包括損傷的類型(如切割、漏出、熱損傷或夾閉導(dǎo)致的狹窄)、在整個膽道系統(tǒng)中的損傷位置、是否伴隨血管損傷、發(fā)現(xiàn)損傷的時機(術(shù)中或術(shù)后)、患者的全身和局部狀況(如感染、營養(yǎng)狀態(tài))、主刀醫(yī)師的經(jīng)驗和醫(yī)院相關(guān)設(shè)備和人員配備(特別是放射介入科、內(nèi)鏡室)等。臨床上常用的膽道損傷分型有Strasberg-Bismuth分型和Hannover分型。Strasberg分型將膽道損傷分為A~E型，其中A型為單純的膽囊管瘺，C~E型則涉及肝管或膽總管的復(fù)雜損傷3。Hannover分型則進(jìn)一步納入了膽道損傷伴隨的血管損傷及膽道損傷導(dǎo)致的后期膽道并發(fā)癥，但由于分型方式復(fù)雜，限制了其廣泛應(yīng)用4]?；赟trasberg等的研究，學(xué)者們提出了膽道損傷的分級系統(tǒng)。根據(jù)這一分級系統(tǒng)，膽道損傷可分為3個嚴(yán)重等級(severitygrading,SG):(1)SG1:A型和D型損傷(側(cè)壁損傷，膽總管連續(xù)性未中斷);(2)SG2:B、C、E1、E2、E3型損傷(軸向損傷，單側(cè)膽道連續(xù)性中斷);(3)SG3:E4、E5型損傷(軸向損傷，雙側(cè)膽道連續(xù)性中斷)。多數(shù)SG1損傷可通過非手術(shù)手段處理，而SG2、SG3損傷則通常需要手術(shù)修(magneticresonancecholan膽道損傷及其發(fā)生機制的金標(biāo)準(zhǔn)5。此外，增強CT掃描是評估肝臟12%~61%的病例伴有肝右動脈損傷6。(一)膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷科中心。(二)膽囊切除術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽道損傷(術(shù)后3d內(nèi))有助于確定膽道損傷的位置和類型。如果膽瘺超過24h、膽汁量超過100ml/d,通常需要行內(nèi)鏡逆行膽道造影。內(nèi)鏡檢查不僅可(三)膽囊切除術(shù)后延遲發(fā)現(xiàn)的膽道損傷(術(shù)后3d以后)對于術(shù)后3d以后因發(fā)熱、腹痛或黃疸再次入院的患者，膽道損療(覆蓋膽道常見的大腸埃希菌)的方式。若術(shù)中留置了引流管，應(yīng)(一)內(nèi)鏡和經(jīng)皮介入治療和治療，逐步擴大膽道支架的直徑，每3個月進(jìn)行內(nèi)鏡治療有可能逐接受膽腸吻合術(shù)，發(fā)生率約為11%,中位復(fù)發(fā)時間為9個月7。在不為膽腸吻合術(shù)創(chuàng)造合適的手術(shù)時機8]。(二)膽腸吻合術(shù)術(shù)的基本原則：(1)吻合處的膽管血供良好；(2)膽腸吻合無張力；(3)所有膽管斷端被納入吻合口。膽腸吻合時建議在高位膽管處進(jìn)技術(shù)包括端側(cè)吻合術(shù)和Hepp-Couinaud技術(shù)(將膽管匯合處和左肝管納入側(cè)側(cè)吻合術(shù)),理論上側(cè)側(cè)吻合術(shù)可保留更充分的膽管血供，同時提供較寬大且無張力的吻合口9,但仍需進(jìn)一步研究予以驗證。雖然膽管-十二指腸吻合術(shù)從手術(shù)技術(shù)角度更為簡單，但Roux-en-Y膽管-十二指腸吻合術(shù)后5年吻合口狹窄率達(dá)26.9%,而膽管-空腸吻合術(shù)為7.7%;且膽管-十二指腸吻合術(shù)組膽管炎發(fā)生率和再手術(shù)率更高10]。關(guān)于膽道重建的手術(shù)時機，業(yè)內(nèi)有不同的見解。以往不建議在膽囊切除術(shù)后2~6周內(nèi)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)[1-12],因為需在此時段充分控制感染、等待血管損傷側(cè)支循環(huán)建立和改善患者臨床狀況。然而，2019年發(fā)表的一項病例數(shù)較大的隊列研究結(jié)果顯示，膽道重建的時機似乎對膽腸吻合的通暢性和再干預(yù)率無影響[13]。隨著手術(shù)技能的提高和設(shè)備的發(fā)展，近期的研究數(shù)據(jù)顯示，早期修復(fù)在經(jīng)驗豐富的肝膽中心開展是安全的[14]。早期修復(fù)可防止患者臨床癥狀惡化，并可縮短住院時間、降低總體費用。(三)微創(chuàng)修復(fù)隨著腹腔鏡和機器人手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)膽道損傷的前景越來越受到關(guān)注。腹腔鏡和機器人手術(shù)治療復(fù)雜膽道疾病的效果良好，尤其是處理StrasbergE1~E3型的狹窄[15]。在腹腔鏡手通過吲哚菁綠熒光顯像更易識別膽管的位置和走行。機器人手術(shù)平臺憑借穩(wěn)定的攝像頭、震顫過濾、沉浸式三維成像和增強的靈活性，能夠在復(fù)雜手術(shù)中提供更高的準(zhǔn)確度。相對傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)對瘢痕的控制和較短的術(shù)后恢復(fù)時間可能有助于減少醫(yī)療糾紛。(四)肝切除當(dāng)出現(xiàn)肝右動脈損傷導(dǎo)致的右肝萎縮、無法控制的感染性肝臟病灶(如耐藥性膿腫、難治性膽管炎)、慢性狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石及急性缺血性肝壞死時，常需同時處理膽道損傷和切除右半肝[16]。在一項包含76例膽道損傷患者的研究中，10例(13.2%)接受了肝切除術(shù)，其中8例有近端膽道損傷合并血管損傷17]。因膽道損傷的早期或晚期并發(fā)癥導(dǎo)致的肝切除術(shù)中，5例在膽囊切除術(shù)后5周內(nèi)因肝臟壞死或無法控制的膽瘺性腹膜炎和敗血癥而最終接受肝切除，另5例獻(xiàn)報道，肝切除術(shù)后的膽瘺發(fā)生率可高達(dá)14%,這可能與膽腸吻合的(五)血管損傷傷多見6]。在一項對因膽道損傷而接受膽腸吻合術(shù)的913例患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，126例伴有血管損傷，其中103例(82%)為肝右血管損傷。如果術(shù)中或術(shù)后早期(術(shù)后4d內(nèi))發(fā)現(xiàn)動脈損傷，建議物的端端吻合[18]。在肝右動脈損傷發(fā)現(xiàn)時間超過4d),可等待來自膈肌或左側(cè)的側(cè)支循環(huán)形成。文獻(xiàn)顯示，僅約20%的患者缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，出現(xiàn)右肝壞死或萎縮。如果左損傷或右側(cè)變異的膽道系統(tǒng)。在一項針對190例膽道損傷患者的研究素，導(dǎo)致需再次手術(shù)的概率增加10倍以上(OR=10.131,95%CI:動脈和(或)雙側(cè)肝管交匯處血管叢損傷，造成組織缺血，因此，在生率仍大于10%[1。一項包括220例患者、中位隨訪110個月的研究結(jié)果顯示，19%的患者出現(xiàn)吻合口狹窄[14,術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄距手術(shù)的平均時間間隔為34個月。膽腸吻合口狹窄相關(guān)的獨立危險因素包括：(1)膽道損傷修復(fù)時機不當(dāng)；(2)手術(shù)不是初次修復(fù)；(3)手術(shù)時感染未被控制；(4)術(shù)后出現(xiàn)膽瘺。約50%的狹窄發(fā)生在術(shù)后24個月內(nèi)，75%發(fā)生在36個月內(nèi)。即使膽管系統(tǒng)中出現(xiàn)小區(qū)域梗提出了基于膽道“通暢性”的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果報告方式[20。在該共識中，“通暢性”的定義為：(1)實驗室及影像檢查結(jié)果均表明膽道系統(tǒng)通暢；(2)無支架；(3)無侵入性干預(yù)的必要性；(4)選擇術(shù)后90d后；對于接受內(nèi)鏡或介入治療的患者，評價治療結(jié)果的時間節(jié)點則在首次治療12個月之后。膽道損傷治療后3~5年內(nèi)，療，成功率約為77%。手術(shù)可作為二線治療方式。對于無癥狀但肝功靜脈高壓癥。膽道狹窄可在膽道損傷后6周至15年內(nèi)出現(xiàn)14]。長期膽道梗阻伴膽管炎反復(fù)發(fā)作是繼發(fā)性膽汁性肝硬化的主要危險因素。膽道損傷后肝萎縮的發(fā)生率約為10%,主要由長期膽道梗阻造成。在肝萎縮患者中，肝硬化的發(fā)生率可達(dá)17%。肝硬化可能導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作及肝內(nèi)結(jié)石形成，因此，對萎縮的肝臟也需進(jìn)行充分引流。慢性膽道梗阻，特別是合并缺血時，可引發(fā)繼發(fā)性硬化性膽管炎。此類膽管炎最易發(fā)生于右側(cè)肝膽系統(tǒng)受損的情況下，尤其是當(dāng)存在肝右動脈損傷、左右肝管匯合處病變或右膽管高位肝門狹窄時。Negi等[21]認(rèn)為，膽道梗阻導(dǎo)致肝門部或門靜脈纖維化、嚴(yán)重纖維化和肝硬化的平均時間分別為4、22和62個月。其他研究結(jié)果顯示，繼發(fā)性硬化性膽管炎一般出現(xiàn)于膽道梗阻發(fā)生后的4年左右。膽管損傷后期并發(fā)癥的處理包括通過內(nèi)鏡或介入的方式進(jìn)行膽道引流、膽腸吻合、肝切除和肝移植。肝切除主要適用于治療單側(cè)局部多發(fā)結(jié)石伴膽道狹窄或單側(cè)肝萎縮。肝移植僅適用于治療肝功能嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致的無法接受膽腸吻合或部分肝切除的患者。當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)性膽汁性肝硬化伴肝功能衰竭和門靜脈高壓癥時，肝移植是治療的最終選擇[22】。對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后未能順利恢復(fù)的患者，醫(yī)療