內(nèi)科學(xué)總論眼眶疾病課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事內(nèi)科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常說“眼睛是心靈的窗戶，而眼眶則是守護(hù)這扇窗的‘城堡’”。在臨床工作中，我接觸過因甲狀腺功能亢進(jìn)引發(fā)突眼的患者，見過因眼眶炎性假瘤反復(fù)眼痛的老人，也護(hù)理過眼眶腫瘤術(shù)后視力恢復(fù)的年輕人。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：眼眶疾病看似局限于眼部，卻與全身系統(tǒng)緊密相連——甲狀腺功能異常、自身免疫紊亂、代謝性疾病甚至腫瘤轉(zhuǎn)移，都可能在眼眶“留下痕跡”。眼眶是一個(gè)由7塊顱骨圍成的錐形腔隙，容積僅約25-30ml，卻容納了眼球、視神經(jīng)、眼外肌、血管和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。這里空間狹小、組織密集，一旦發(fā)生炎癥、占位或循環(huán)障礙，極容易壓迫周圍組織，引發(fā)視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙甚至失明。更關(guān)鍵的是，眼眶疾病患者常因外觀改變（如突眼、眼瞼腫脹）或功能受損（如復(fù)視、疼痛）產(chǎn)生巨大心理壓力。因此，護(hù)理工作不僅要關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”——從生理到心理，從局部到整體，提供精細(xì)化、人性化的照護(hù)。前言接下來，我將結(jié)合一例典型的甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）病例，與大家分享眼眶疾病的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位42歲的女性患者李女士。她的主訴很明確：“雙眼突出、異物感3個(gè)月，近1周左眼疼痛加重，視力模糊。”現(xiàn)病史：患者3年前確診Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[），規(guī)律服用甲巰咪唑，但近半年因工作繁忙未復(fù)查甲狀腺功能。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)雙眼球突出（家人先察覺“眼睛變大”），伴畏光、流淚；1周前左眼出現(xiàn)刺痛，晨起時(shí)眼瞼無法完全閉合，看手機(jī)時(shí)視物重影，自行滴用“消炎眼藥水”無效，遂就診。既往史：Graves病3年，否認(rèn)高血壓、糖尿??；無眼部外傷史；家族中母親有“甲亢”病史。病例介紹查體：體溫36.8℃，心率98次/分（律齊）；甲狀腺Ⅱ度腫大，未及結(jié)節(jié)；雙眼裂增寬，左眼突出度21mm（右眼18mm，正常≤16mm），左眼上瞼遲落（眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能同步下垂）；左眼結(jié)膜充血（++），角膜上皮點(diǎn)狀缺損（熒光素染色陽(yáng)性）；眼球運(yùn)動(dòng)：左眼外展受限（僅能達(dá)中線），右眼各方向運(yùn)動(dòng)可；視力：左眼0.6（矯正無提高），右眼1.0；眼壓：左眼25mmHg（正常10-21mmHg），右眼18mmHg。輔助檢查：甲狀腺功能：FT38.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T432.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；眼眶CT：雙側(cè)眼外肌增粗（以左眼下直肌、內(nèi)直肌為著），符合TAO表現(xiàn)；眼眶B超：左眼視神經(jīng)鞘膜積液（提示眶內(nèi)壓升高）。病例介紹李女士入院時(shí)情緒低落，反復(fù)說：“我現(xiàn)在都不敢照鏡子，同事還問我是不是‘熬夜’了……”她的焦慮，正是許多眼眶疾病患者的共同困擾——身體的痛苦與心理的壓力交織，需要我們?nèi)嬖u(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定計(jì)劃的基石。針對(duì)李女士的情況，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開。健康史評(píng)估疾病關(guān)聯(lián)：患者有明確Graves病病史，且近期未規(guī)律監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，提示TAO的發(fā)生與甲亢控制不佳直接相關(guān)。用藥依從性：患者因工作繁忙自行減少?gòu)?fù)查，反映出對(duì)疾病認(rèn)知不足，可能影響后續(xù)治療配合度。身體狀況評(píng)估眼部局部：突眼度差值（左眼21mmvs右眼18mm）提示單側(cè)受累加重；角膜上皮缺損（因眼瞼閉合不全導(dǎo)致暴露）、結(jié)膜充血（炎癥反應(yīng)）、眼壓升高（眼外肌增粗壓迫靜脈回流）、眼球運(yùn)動(dòng)受限（眼外肌腫脹粘連）、視力下降（可能與視神經(jīng)受壓或角膜損傷有關(guān)）。全身情況：心率偏快（98次/分）、甲狀腺腫大，提示甲亢未控制，需警惕甲亢危象等全身并發(fā)癥。心理社會(huì)評(píng)估李女士是公司部門主管，對(duì)外觀改變敏感（“不敢照鏡子”“同事詢問”），存在明顯的社交回避傾向；01對(duì)TAO知識(shí)了解不足（認(rèn)為“突眼是甲亢的‘正常表現(xiàn)’”），擔(dān)心“視力無法恢復(fù)”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”；02家庭支持系統(tǒng)：丈夫陪同入院，態(tài)度積極，但對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)同樣缺乏。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：有角膜損傷的危險(xiǎn)與眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎有關(guān)1依據(jù)：左眼上瞼遲落，睡眠時(shí)眼瞼不能完全覆蓋角膜（裂隙約2mm），角膜熒光素染色陽(yáng)性（已有上皮缺損）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容22.舒適的改變：眼痛、異物感與眶內(nèi)組織炎癥水腫、眼壓升高有關(guān)依據(jù)：患者主訴左眼刺痛，VAS疼痛評(píng)分4分（0-10分）；眼壓25mmHg（高于正常）。自我形象紊亂與突眼、眼瞼腫脹導(dǎo)致外觀改變有關(guān)010203依據(jù)：對(duì)“甲亢與突眼的關(guān)系”“如何預(yù)防角膜損傷”“用藥注意事項(xiàng)”均不了解。4.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未系統(tǒng)學(xué)習(xí)TAO相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)有關(guān)依據(jù)：眼眶B超提示視神經(jīng)鞘膜積液（可能壓迫視神經(jīng)）；甲狀腺功能提示甲亢活動(dòng)期（FT3、FT4顯著升高）。5.潛在并發(fā)癥：視神經(jīng)病變、甲亢危象與眶內(nèi)壓升高、甲亢未控制有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者拒絕拍照，回避社交，自述“不敢看鏡子”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長(zhǎng)期預(yù)防并發(fā)癥、全程關(guān)注心理”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)角膜損傷無進(jìn)展，角膜上皮缺損愈合措施：眼部保濕：白天每2小時(shí)滴用人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液），夜間睡前涂紅霉素眼膏（覆蓋角膜），睡眠時(shí)取高枕臥位（減少眶周水腫）。保護(hù)角膜：指導(dǎo)患者避免揉眼、長(zhǎng)時(shí)間用眼（連續(xù)看屏幕≤30分鐘）；外出佩戴防紫外線墨鏡（減少風(fēng)沙、光線刺激）。動(dòng)態(tài)觀察：每日用裂隙燈檢查角膜情況，記錄缺損面積變化（入院時(shí)約2mm×2mm，3天后縮小至1mm×1mm，1周后愈合）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3天內(nèi)眼痛評(píng)分降至2分以下，眼壓控制在21mmHg以內(nèi)措施：緩解炎癥：遵醫(yī)囑予糖皮質(zhì)激素（潑尼松30mg/日）口服，觀察用藥反應(yīng)（如胃黏膜保護(hù)、監(jiān)測(cè)血糖）；局部滴用非甾體抗炎滴眼液（如普拉洛芬）。降低眼壓：指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、彎腰（增加眶壓）；必要時(shí)口服乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑），用藥后觀察有無手足麻木（電解質(zhì)紊亂跡象）。疼痛管理：分散注意力（聽音樂、聊天），必要時(shí)短期使用雙氯芬酸鈉滴眼液（非甾體類，減少全身副作用）。目標(biāo)3：住院期間患者能正視外觀改變，主動(dòng)參與社交（如與病友交流）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)傾聽患者感受（“您說不敢照鏡子，是擔(dān)心別人異樣的眼光嗎？”），肯定其情緒合理性（“換作是我，可能也會(huì)焦慮”）。同伴教育：聯(lián)系本科室既往TAO康復(fù)患者（已控制突眼）分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也不敢出門，現(xiàn)在規(guī)律用藥后突眼穩(wěn)定了，心態(tài)也慢慢調(diào)整了”）。外觀干預(yù)：指導(dǎo)患者通過淡妝（如使用遮瑕膏遮蓋眼瞼水腫）、調(diào)整發(fā)型（增加劉海）改善外觀，提升自信。目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述TAO相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)（復(fù)述準(zhǔn)確率≥90%）措施：個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)結(jié)合視頻（如“如何正確滴眼藥水”演示），重點(diǎn)講解“甲亢控制與突眼的關(guān)系”“角膜保護(hù)的關(guān)鍵動(dòng)作”“需立即就診的癥狀（如視力驟降、劇烈眼痛）”。護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：讓患者演示“夜間涂眼膏”“正確佩戴墨鏡”，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)糾正（如“涂眼膏時(shí)要輕拉下眼瞼，避免壓迫眼球”）。目標(biāo)5：住院期間不發(fā)生視神經(jīng)病變、甲亢危象措施：視神經(jīng)監(jiān)測(cè)：每日檢查視力（使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）、視野（簡(jiǎn)單指測(cè)法），觀察有無視野缺損；若患者主訴“眼前發(fā)黑”“視物范圍縮小”，立即報(bào)告醫(yī)生。甲亢危象預(yù)防：監(jiān)測(cè)生命體征（每4小時(shí)測(cè)體溫、心率），觀察有無高熱（＞38.5℃）、大汗、煩躁（甲亢危象先兆）；指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)、過度勞累；遵醫(yī)囑調(diào)整抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑加量至20mg/日）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼眶疾病的并發(fā)癥往往來勢(shì)洶洶，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：暴露性角膜炎→角膜潰瘍、穿孔觀察要點(diǎn)：角膜是否出現(xiàn)白色浸潤(rùn)灶（潰瘍）、畏光流淚加重、視力驟降；熒光素染色是否顯示角膜全層缺損。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)潰瘍，立即停用可能延緩愈合的藥物（如含防腐劑的人工淚液），改用自體血清滴眼液（促進(jìn)修復(fù)）；嚴(yán)重時(shí)需佩戴治療性角膜接觸鏡，甚至行眼瞼縫合術(shù)（臨時(shí)保護(hù)角膜）。視神經(jīng)病變→永久性視力喪失觀察要點(diǎn)：視力進(jìn)行性下降（如1天內(nèi)從0.6降至0.3）、色覺異常（辨不清紅色）、視野中心暗點(diǎn)；眼眶MRI顯示視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化（提示受壓缺血）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑視神經(jīng)病變，立即遵醫(yī)囑予大劑量激素沖擊（甲潑尼龍500mg/日×3天），必要時(shí)聯(lián)系眼科行眼眶減壓術(shù)；治療期間監(jiān)測(cè)血糖、血壓（激素副作用）。甲亢危象→多器官功能衰竭觀察要點(diǎn)：體溫＞39℃、心率＞140次/分、惡心嘔吐、腹瀉、意識(shí)模糊；甲狀腺功能提示FT3/FT4極度升高。護(hù)理關(guān)鍵：立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予丙硫氧嘧啶（抑制甲狀腺素合成）、碘劑（抑制釋放）、β受體阻滯劑（控制心率）；物理降溫（冰袋、降溫毯），避免用阿司匹林（增加游離甲狀腺素）；保持環(huán)境安靜（減少刺激）。在李女士的護(hù)理中，我們通過每日3次的角膜檢查、每2小時(shí)的眼壓監(jiān)測(cè)（急性期）、每4小時(shí)的生命體征記錄，成功避免了上述并發(fā)癥——住院第5天，她的角膜完全愈合，眼壓降至20mmHg，視力穩(wěn)定在0.6，心率維持在85次/分左右。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在李女士床邊，看著她整理行李時(shí)偶爾對(duì)著鏡子抿頭發(fā)——這是入院時(shí)從未有過的動(dòng)作?！巴踝o(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么護(hù)理眼睛了，您再幫我確認(rèn)下？”她的主動(dòng)提問，正是健康教育有效的標(biāo)志。我們的宣教圍繞“防復(fù)發(fā)、保功能、調(diào)心態(tài)”展開：1.疾病知識(shí)：“TAO是甲亢的‘眼部戰(zhàn)友’，控制甲亢是關(guān)鍵。您要記?。杭卓簺]控制好，突眼可能加重；即使甲亢好了，突眼也可能單獨(dú)進(jìn)展，所以必須定期復(fù)查（每1-3個(gè)月查甲狀腺功能、每3-6個(gè)月查眼眶B超）?！?.用藥指導(dǎo)：“潑尼松要遵醫(yī)囑逐漸減量（不能突然停藥），記得早餐后服用（減少胃刺激）；甲巰咪唑每天固定時(shí)間吃（比如早晨7點(diǎn)），如果漏服不超過12小時(shí)要補(bǔ)服；如果出現(xiàn)牙齦出血、咽痛（可能是粒細(xì)胞減少），立即停藥就診?！苯】到逃?.自我監(jiān)測(cè)：“每天早晨起床前測(cè)心率（正?！?0次/分），如果連續(xù)3天＞90次/分，可能甲亢控制不佳；每周用突眼尺自測(cè)突眼度（家里給您留了尺子），如果左眼超過22mm，要及時(shí)來院；如果出現(xiàn)‘看燈有彩虹圈’（眼壓高）、‘眼前有黑影飄’（視神經(jīng)問題），馬上掛號(hào)！”4.生活方式：“嚴(yán)格戒煙（吸煙會(huì)加重TAO?。簧冫}飲食（每天＜5g），減少眶周水腫；睡覺時(shí)枕頭墊高15-20cm；避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如織毛衣、看手機(jī)），會(huì)增加眶壓?！苯】到逃?.心理調(diào)適：“突眼恢復(fù)需要時(shí)間（可能3-6個(gè)月甚至更久），別著急。您可以加入‘甲亢病友群’，和大家分享經(jīng)驗(yàn)；如果焦慮得吃不下飯、睡不著覺，記得找心理科醫(yī)生聊聊——我們一起‘慢慢來’?！?8總結(jié)總結(jié)從李女士入院時(shí)的焦慮回避，到出院時(shí)的主動(dòng)詢問；從角膜缺損到完全愈合；從突眼加重到穩(wěn)定控制——這段護(hù)理歷程讓我更深刻地理解：眼眶疾病的護(hù)理，是“局部”與“整體”的對(duì)話，是“疾病”與“人心”的聯(lián)