內(nèi)科學(xué)總論手足口病診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為兒科病房的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“手足口病看似常見(jiàn)，卻容不得半分疏忽。”記得去年夏季，科室日均接診3-5例手足口病患兒，其中2例發(fā)展為重癥，經(jīng)全力救治才轉(zhuǎn)危為安。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：手足口病雖多為自限性，但重癥病例進(jìn)展迅猛，早期識(shí)別、規(guī)范護(hù)理是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇病毒A組16型、腸道病毒71型為主）引起的急性傳染病，好發(fā)于5歲以下兒童，尤其1-3歲嬰幼兒。近年來(lái)，我國(guó)手足口病報(bào)告病例數(shù)常年位居法定傳染病前列，部分年份重癥率達(dá)0.1%-0.3%，其中EV71型感染重癥風(fēng)險(xiǎn)最高。其典型表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔皰疹或潰瘍，手、足、臀等部位皮疹或皰疹，但部分患兒起病隱匿，早期僅表現(xiàn)為“感冒”癥狀，易被家長(zhǎng)忽視。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理手足口病的全程管理，希望能為臨床同仁提供參考——畢竟，每個(gè)孩子的笑容背后，都是我們對(duì)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的堅(jiān)守。02病例介紹病例介紹去年6月，我接診了3歲的小宇。那天上午，小宇媽媽抱著孩子沖進(jìn)病房，急得直掉眼淚：“醫(yī)生，孩子發(fā)燒3天了，嘴里長(zhǎng)了泡，昨天手上也起紅點(diǎn)，今天連腳都有了！”我一邊安撫家長(zhǎng)，一邊快速評(píng)估：小宇體溫38.9℃，精神稍萎靡，拒食（因口腔疼痛），流涎明顯；口腔檢查見(jiàn)軟腭、咽峽部散在粟粒大小皰疹，部分破潰成潰瘍；雙手掌、足底可見(jiàn)紅色斑丘疹，周圍有紅暈，部分轉(zhuǎn)為皰疹，直徑2-4mm，皰壁??；肛周皮膚也有少量皮疹。追問(wèn)病史：小宇上周末曾在小區(qū)playground與多名同齡兒童玩耍，其中1名孩子“嘴巴里長(zhǎng)泡”；既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。急診血常規(guī)提示白細(xì)胞7.8×10?/L（正常范圍），C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常）；腸道病毒核酸檢測(cè)顯示EV71陽(yáng)性——這是重癥高風(fēng)險(xiǎn)型別，需警惕病情進(jìn)展。病例介紹入院后，我們立即將小宇安置在單獨(dú)病房，落實(shí)接觸隔離（病房外貼“手足口病隔離”標(biāo)識(shí)），并啟動(dòng)重癥監(jiān)測(cè)流程。小宇媽媽攥著我的手問(wèn)：“這病會(huì)很嚴(yán)重嗎？他會(huì)不會(huì)留下后遺癥？”我知道，此時(shí)她最需要的是明確的信息和安全感，便耐心解釋：“目前小宇屬于普通型，但EV71感染有進(jìn)展為重癥的可能，我們會(huì)24小時(shí)監(jiān)測(cè)，有情況會(huì)第一時(shí)間處理?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。針對(duì)小宇，我們從三方面展開(kāi)：健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，確認(rèn)小宇發(fā)病前5天有明確手足口病接觸史（小區(qū)玩伴），無(wú)疫苗接種史（EV71疫苗可降低重癥風(fēng)險(xiǎn)，但小宇未接種）；起病以來(lái)，發(fā)熱最高39.2℃，口服“布洛芬”后可降至38℃左右，無(wú)抽搐、嘔吐、肢體抖動(dòng)等表現(xiàn)；飲食以“奶+稀粥”為主，但近1日因口腔疼痛拒絕進(jìn)食，僅少量飲水；睡眠不安，易驚醒。身體狀況評(píng)估生命體征：T38.9℃，P110次/分（正常3歲兒童90-110次/分），R24次/分（正常20-25次/分），BP90/55mmHg（正常3歲約86/58mmHg）。皮膚黏膜：手、足、臀皮疹分布典型，無(wú)破潰、滲液；口腔皰疹破潰處周圍充血明顯，觸痛（小宇拒絕壓舌板檢查，哭鬧時(shí)可見(jiàn)潰瘍面）。系統(tǒng)功能：心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體（頸軟、克氏征陰性）無(wú)異常。心理社會(huì)狀況評(píng)估小宇因疼痛、環(huán)境陌生而恐懼，表現(xiàn)為黏人、易哭鬧；家長(zhǎng)因“孩子生病”“可能傳染其他孩子”產(chǎn)生焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤”“什么時(shí)候能出院”），且對(duì)隔離措施（限制探視）有抵觸情緒（“我們就一個(gè)家屬陪著，還不能出去？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：05潛在并發(fā)癥：重癥手足口?。X炎、心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫）：與EV71病毒感染有關(guān)（病毒型別為重癥高風(fēng)險(xiǎn)）。03急性疼痛（口腔黏膜）：與口腔皰疹破潰、潰瘍形成有關(guān)（小宇拒食、流涎、哭鬧）。02體溫過(guò)高：與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（體溫38.9℃）。04皮膚完整性受損：與手足、臀部皰疹形成有關(guān)（皮疹分布廣，部分皰疹壁薄易破）。焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情、隔離限制及知識(shí)缺乏有關(guān)（家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)病情，情緒緊張）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“降溫-鎮(zhèn)痛-護(hù)皮-監(jiān)測(cè)-安撫”的全程護(hù)理方案，目標(biāo)是：3日內(nèi)體溫降至正常，24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（恢復(fù)部分進(jìn)食），住院期間無(wú)皮膚繼發(fā)感染，72小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)重癥表現(xiàn)，家長(zhǎng)焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降20%）。體溫過(guò)高的護(hù)理物理降溫：小宇體溫38.9℃，未達(dá)39.5℃且無(wú)高熱驚厥史，優(yōu)先物理降溫。用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處，避開(kāi)胸腹部（避免受涼）；額頭貼退熱貼，每4小時(shí)更換1次。01補(bǔ)液支持：發(fā)熱會(huì)增加水分消耗，鼓勵(lì)小宇少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽（5-10ml/次，每10分鐘1次），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖鹽水50ml/h），維持尿量≥1ml/kg/h（小宇體重14kg，尿量需≥14ml/h）。03藥物降溫：若體溫≥39℃或小宇因發(fā)熱明顯不適（如哭鬧、精神萎靡），遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服，服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄。02急性疼痛的護(hù)理口腔護(hù)理：用生理鹽水5ml+利多卡因1ml（稀釋后）棉簽輕拭潰瘍面，每日3次（餐后30分鐘），減輕進(jìn)食時(shí)疼痛；避免使用刺激性溶液（如雙氧水），以免加重疼痛。飲食指導(dǎo)：推薦溫涼流質(zhì)（如米湯、酸奶、果泥），避免熱、酸、辣、硬的食物（小宇曾因喝熱粥哭鬧不止）；用吸管或小勺喂養(yǎng)，減少口腔摩擦；若完全拒食，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸）。分散注意力：播放小宇喜歡的動(dòng)畫片（《小豬佩奇》），或用玩具（小卡車）轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的關(guān)注，減少哭鬧（哭鬧會(huì)加重口腔充血）。皮膚完整性受損的護(hù)理清潔與保護(hù)：每日用溫水清洗皮疹部位（水溫37℃左右），軟毛巾輕拍吸干，避免摩擦；皰疹未破潰時(shí)，涂爐甘石洗劑（搖勻后用棉簽點(diǎn)涂），每日3次；若皰疹破潰，涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防細(xì)菌感染），并用無(wú)菌紗布覆蓋（避免抓撓）。修剪指甲：為小宇剪短指甲（家長(zhǎng)常忽略這點(diǎn)），必要時(shí)戴棉質(zhì)手套，防止抓撓（曾有患兒因抓撓導(dǎo)致皰疹破潰感染）。衣物選擇：穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物（避免化纖材質(zhì)摩擦皮疹），尿布（小宇仍用尿布）勤更換，保持臀部干燥（潮濕易致皮疹破潰）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測(cè)EV71感染患兒需重點(diǎn)觀察48-72小時(shí)（此為重癥高發(fā)期）。我們制定了“每2小時(shí)觀察-異常立即報(bào)告”的流程：神經(jīng)系統(tǒng)：觀察精神狀態(tài)（是否從“稍萎靡”轉(zhuǎn)為“嗜睡、煩躁不安”）、有無(wú)肢體抖動(dòng)（小宇曾在睡眠中突然驚跳，需與正常“驚跳反射”區(qū)分：重癥抖動(dòng)為不自主、頻繁的肢體抽動(dòng)）、有無(wú)頸強(qiáng)直（用手輕托頭部，正?？汕瑥?qiáng)直則阻力大）。循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)心率（＞120次/分或＜80次/分）、四肢末梢溫度（涼、發(fā)紺提示循環(huán)不良）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒為異常）。呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率（＞30次/分）、節(jié)律（是否有嘆息樣呼吸、呼吸暫停）、有無(wú)口吐泡沫（神經(jīng)源性肺水腫早期表現(xiàn)）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測(cè)其他：記錄嘔吐次數(shù)（非噴射性嘔吐可能為胃腸反應(yīng)，噴射性嘔吐需警惕顱內(nèi)壓升高）、尿量（＜1ml/kg/h提示脫水或腎功能損傷）。小宇入院第2天，曾出現(xiàn)1次肢體抖動(dòng)（睡眠中雙上肢快速抽動(dòng)1次），我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查血糖（4.2mmol/L，正常）、血?dú)猓o(wú)酸中毒），結(jié)合腦電圖無(wú)異常，判斷為“良性肌陣攣”，繼續(xù)觀察。家長(zhǎng)焦慮的干預(yù)信息透明：每日晨間護(hù)理時(shí)向家長(zhǎng)匯報(bào)小宇的病情變化（如“今天體溫最高38.2℃，比昨天低了”“口腔潰瘍開(kāi)始結(jié)痂”），用手機(jī)拍小宇進(jìn)食、玩耍的視頻（經(jīng)家長(zhǎng)同意），讓其直觀看到好轉(zhuǎn)。12情感支持：理解家長(zhǎng)的自責(zé)（“都怪我沒(méi)看好他”），回應(yīng)其需求（如“您可以用手機(jī)和家人視頻，我們幫您熱飯”），必要時(shí)聯(lián)系心理護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)短疏導(dǎo)。小宇媽媽后來(lái)告訴我：“看到你們這么仔細(xì)，我就放心多了?！?知識(shí)普及：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋手足口病的病程（普通型7-10天自愈）、隔離的必要性（防止傳染其他孩子，隔離期為癥狀消失后1周）、重癥的預(yù)警信號(hào)（如“持續(xù)高熱不退、手腳冰涼、抽抖”），并發(fā)放《手足口病家庭護(hù)理手冊(cè)》（含圖文）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在臨床中，約1%的手足口病患兒會(huì)發(fā)展為重癥，其中EV71感染占比高達(dá)80%以上。重癥病例多在病程1-5天出現(xiàn)，早期識(shí)別是關(guān)鍵。常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)警信號(hào)神經(jīng)源性損害：如無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎。表現(xiàn)為持續(xù)高熱（體溫＞39℃，常規(guī)退熱無(wú)效）、精神萎靡或煩躁、肢體抖動(dòng)（頻繁，清醒時(shí)也可出現(xiàn)）、眼球震顫、吞咽困難（流涎增多但無(wú)法吞咽）、站立或坐立不穩(wěn)（共濟(jì)失調(diào)）。心肺功能衰竭：多發(fā)生在神經(jīng)源性損害基礎(chǔ)上。早期表現(xiàn)為呼吸增快（＞40次/分）、心率增快（＞160次/分）、四肢末梢涼、出冷汗；進(jìn)展期可出現(xiàn)口吐白色或粉紅色泡沫痰（肺水腫）、血壓升高（顱內(nèi)壓升高）或下降（休克）、意識(shí)障礙（昏迷）。護(hù)理要點(diǎn)重癥監(jiān)護(hù)：對(duì)EV71陽(yáng)性或有重癥高危因素（如年齡＜3歲、持續(xù)高熱＞24小時(shí)）的患兒，需收入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)HR、RR、SPO?、BP），每小時(shí)記錄1次。氣道管理：若出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺，立即予鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），保持頭肩抬高15-30（減輕呼吸困難）；若呼吸衰竭，配合醫(yī)生行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助通氣（參數(shù)遵醫(yī)囑調(diào)整）。用藥配合：重癥患兒常需使用甘露醇（降顱壓）、丙種球蛋白（免疫調(diào)節(jié)）、米力農(nóng)（改善心功能）等藥物。護(hù)理時(shí)需注意：甘露醇需快速靜滴（20分鐘內(nèi)），避免外滲（外滲可致組織壞死）；丙種球蛋白需緩慢輸注（初始10滴/分，無(wú)反應(yīng)后調(diào)至20-30滴/分），密切觀察過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、發(fā)熱）。護(hù)理要點(diǎn)心理支持：重癥患兒家長(zhǎng)常處于極度恐慌中，需安排固定護(hù)士溝通，用“現(xiàn)在我們正在用藥物控制炎癥”“寶寶的氧飽和度已經(jīng)上升了”等具體信息緩解焦慮，避免使用“可能”“也許”等模糊表述。我曾參與搶救1例3歲EV71重癥患兒：入院時(shí)已出現(xiàn)肢體頻繁抖動(dòng)、呼吸45次/分，我們立即予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，快速靜滴甘露醇，同時(shí)安撫家長(zhǎng)“我們已經(jīng)聯(lián)系了上級(jí)專家，現(xiàn)在每一步都在按指南處理”。最終患兒轉(zhuǎn)危為安，家長(zhǎng)出院時(shí)握著我的手說(shuō)：“謝謝你們沒(méi)放棄。”那一刻，我更深切體會(huì)到：護(hù)理不僅是技術(shù)，更是給人希望的藝術(shù)。07健康教育健康教育手足口病的防控需“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)，健康教育是其中關(guān)鍵一環(huán)。針對(duì)小宇出院前，我們對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了系統(tǒng)指導(dǎo)：疾病知識(shí)解釋手足口病的傳播途徑（糞-口、呼吸道飛沫、接觸患兒分泌物/污染物），強(qiáng)調(diào)“病從口入”——病毒可在玩具、餐具上存活數(shù)天，勤洗手是關(guān)鍵。說(shuō)明隔離期（癥狀消失后1周，共約2周），避免去幼兒園、游樂(lè)場(chǎng)等人群密集場(chǎng)所，防止傳染他人。家庭護(hù)理皮膚護(hù)理：繼續(xù)觀察皮疹變化（若出現(xiàn)紅腫、滲膿，提示繼發(fā)感染，需及時(shí)就醫(yī)）；剪短孩子指甲，避免抓撓；衣物、被褥每日暴曬（紫外線可滅活病毒）。01口腔護(hù)理：用淡鹽水漱口（小宇配合的話），或用棉簽輕拭口腔，保持清潔；飲食仍以溫軟為主，逐步過(guò)渡到正常飲食（如從粥→軟面條→米飯）。02病情監(jiān)測(cè)：出院后3天內(nèi)每日測(cè)2次體溫，觀察精神狀態(tài)、進(jìn)食情況；若出現(xiàn)“發(fā)熱反復(fù)、嗜睡、抽搐”，立即返院。03預(yù)防措施疫苗接種：推薦接種EV71疫苗（6月齡-5歲兒童，基礎(chǔ)免疫2劑次，間隔1個(gè)月），可降低重癥風(fēng)險(xiǎn)（保護(hù)率約90%）。小宇媽媽當(dāng)場(chǎng)表示：“等他好了，一定去打疫苗！”01環(huán)境消毒：用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭玩具、家具（作用30分鐘后清水擦拭）；患兒糞便、嘔吐物需用含氯消毒液（有效氯2000mg/L）浸泡30分鐘后丟棄。02衛(wèi)生習(xí)慣：家長(zhǎng)接觸患兒前后、換尿布后、進(jìn)食前均需用肥皂+流動(dòng)水洗手（至少20秒）；不共用餐具、水杯。0308總結(jié)總結(jié)從接診小宇到他康復(fù)出院（共7天，體溫第3天正常，皮疹第5天結(jié)痂，口腔潰瘍第6天愈合），這段經(jīng)歷讓我對(duì)手足口病護(hù)理有了更深的理解：手足口病的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)”與“溫度”的結(jié)合。細(xì)節(jié)體現(xiàn)在：每2小時(shí)的體溫監(jiān)測(cè)、潰瘍面的輕柔護(hù)理