一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論手術(shù)患者術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)種類選擇要點(diǎn)課件01前言前言作為在外科手術(shù)室工作了15年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得2018年那臺(tái)長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)的胰十二指腸切除術(shù)?；颊呤俏?2歲的老先生，術(shù)前體重已下降15%，術(shù)中監(jiān)測(cè)顯示血糖從麻醉誘導(dǎo)后的5.2mmol/L逐漸降至3.1mmol/L，血壓也跟著波動(dòng)。主刀醫(yī)生當(dāng)時(shí)說(shuō)了句：“這患者代謝儲(chǔ)備太差，術(shù)中營(yíng)養(yǎng)沒(méi)跟上。”那次經(jīng)歷讓我意識(shí)到，術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持絕不是“輸點(diǎn)葡萄糖就行”的簡(jiǎn)單操作——它是維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保障器官功能、影響術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的普及，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理已從“術(shù)后補(bǔ)充”延伸至“術(shù)中維持”。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗、蛋白質(zhì)分解加速、能量消耗增加，尤其對(duì)于大手術(shù)（如胃癌根治術(shù)、肝切除術(shù)）或術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的種類選擇直接關(guān)系到血糖控制、炎癥反應(yīng)、免疫功能甚至吻合口愈合。今天，我將結(jié)合一例胃癌根治術(shù)患者的全程護(hù)理，和大家聊聊術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的“門道”。02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了58歲的張女士。她因“上腹痛伴體重下降3月”入院，胃鏡提示胃竇部腺癌，CT顯示腫瘤侵犯漿膜層，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前評(píng)估：身高158cm，體重45kg（BMI18.1kg/m2），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分（≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）?；颊咦允鼋?月食欲差，每日進(jìn)食量約為術(shù)前的1/3，以粥、面條為主，幾乎不吃肉類。手術(shù)方案為“腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合”，麻醉方式為靜吸復(fù)合全麻，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，術(shù)中出血量約200ml，補(bǔ)液總量2500ml（晶體1500ml，膠體1000ml）。麻醉誘導(dǎo)后即開(kāi)始術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持，我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷程度及代謝特點(diǎn)，選擇了“葡萄糖-氨基酸-脂肪乳”復(fù)合制劑，并動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速率。術(shù)后第3天患者恢復(fù)肛門排氣，第5天開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后7天切口甲級(jí)愈合，順利出院。病例介紹這個(gè)病例讓我更直觀地看到：術(shù)中營(yíng)養(yǎng)不是“額外補(bǔ)劑”，而是與麻醉、補(bǔ)液同等重要的“生命支持線”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要選對(duì)術(shù)中營(yíng)養(yǎng)種類，首先得做好“精準(zhǔn)評(píng)估”。就像給莊稼施肥前要先看土壤肥力，我們的評(píng)估也圍繞“患者需要什么”展開(kāi)。術(shù)前評(píng)估：鎖定“基礎(chǔ)需求”張女士入院后，我們從三方面評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：除了BMI、血清白蛋白、前白蛋白，還通過(guò)24小時(shí)飲食回顧了解她的實(shí)際攝入——每日能量約800kcal（正常成人需1800-2000kcal），蛋白質(zhì)僅25g（正常需60-70g），屬于“蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良”。代謝儲(chǔ)備：患者有10年2型糖尿病史（術(shù)前空腹血糖6.8-7.5mmol/L，未用胰島素），存在胰島素抵抗，這意味著她對(duì)葡萄糖的利用能力下降，術(shù)中需警惕高血糖或低血糖。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：胃癌根治術(shù)屬于Ⅲ類清潔-污染手術(shù)，創(chuàng)傷等級(jí)高（SIRS評(píng)分預(yù)計(jì)≥2分），代謝率會(huì)較基礎(chǔ)值升高20%-30%，能量需求增加。術(shù)中評(píng)估：動(dòng)態(tài)調(diào)整“實(shí)時(shí)需求”手術(shù)開(kāi)始后，我們每30分鐘記錄：生命體征：心率（從85次/分升至105次/分，提示應(yīng)激狀態(tài)）、血壓（110/70mmHg穩(wěn)定）；代謝指標(biāo)：血?dú)夥治觯ㄈ樗?.8mmol/L，正常＜2.0，提示無(wú)氧代謝未顯著增加）、血糖（誘導(dǎo)后5.2mmol/L，1小時(shí)后4.8mmol/L，2小時(shí)后4.5mmol/L，提示葡萄糖消耗＞補(bǔ)充）；手術(shù)進(jìn)程：腫瘤侵犯深（漿膜層）、淋巴結(jié)清掃范圍大（共清掃18枚），創(chuàng)傷持續(xù)刺激代謝。這些數(shù)據(jù)像“信號(hào)燈”，告訴我們：患者需要既能快速供能、又能減少代謝負(fù)擔(dān)的營(yíng)養(yǎng)種類。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（均以張女士為例）：（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前攝入不足、腫瘤消耗、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)依據(jù)：BMI18.1（＜18.5為低體重），血清白蛋白32g/L（＜35提示營(yíng)養(yǎng)不良），24小時(shí)能量攝入僅為需求的40%。（二）有低血糖/高血糖風(fēng)險(xiǎn)與胰島素抵抗、術(shù)中葡萄糖輸注速率不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：患者有糖尿病史，術(shù)中應(yīng)激導(dǎo)致胰島素拮抗激素（皮質(zhì)醇、兒茶酚胺）分泌增加，若葡萄糖輸注不足易低血糖，過(guò)量則易高血糖（高血糖會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。（三）潛在并發(fā)癥：脂肪超載綜合征與脂肪乳輸注速度或劑量過(guò)大有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前肝功能正常（ALT28U/L，AST25U/L），但應(yīng)激狀態(tài)下脂肪代謝能力可能下降，需警惕甘油三酯＞4.5mmol/L（正常＜1.7）。護(hù)理診斷（四）知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的配合要點(diǎn)與疾病認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前問(wèn)“輸液里加的營(yíng)養(yǎng)能當(dāng)飯吃嗎？”“輸太快會(huì)不會(huì)不舒服？”，顯示對(duì)術(shù)中營(yíng)養(yǎng)的作用及注意事項(xiàng)不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“種類選擇-輸注管理-監(jiān)測(cè)調(diào)整”三位一體的目標(biāo)與措施。目標(biāo)術(shù)中維持血糖4.4-6.1mmol/L（非糖尿病患者）或6.1-7.8mmol/L（糖尿病患者）；每小時(shí)提供1-1.2kcal/kg的非蛋白熱量，其中葡萄糖供能占50%-60%，脂肪乳占30%-40%，氨基酸提供0.15-0.2g/kg/d的蛋白質(zhì)；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血清甘油三酯＜4.5mmol/L，無(wú)脂肪超載表現(xiàn)（如發(fā)熱、黃疸、凝血異常）。措施：營(yíng)養(yǎng)種類選擇的“三原則”優(yōu)先快速供能：葡萄糖是“基礎(chǔ)燃料”葡萄糖是中樞神經(jīng)、紅細(xì)胞的主要能量來(lái)源，且無(wú)需轉(zhuǎn)化可直接利用。但糖尿病患者需控制輸注速率——指南推薦非糖尿病患者4-6mg/kg/min，糖尿病患者2-3mg/kg/min。張女士體重45kg，按2.5mg/kg/min計(jì)算，每小時(shí)需葡萄糖：2.5×45×60=6750mg=6.75g。我們選擇5%葡萄糖注射液（含葡萄糖5g/100ml），輸注速率為135ml/h（6.75g/5g×100ml=135ml）。小經(jīng)驗(yàn)：曾遇到一位肝癌患者術(shù)中葡萄糖輸注過(guò)快（8mg/kg/min），血糖飆升至12.3mmol/L，后來(lái)調(diào)整速率并加用小劑量胰島素（0.05U/kg/h）才控制住。所以糖尿病患者一定要“慢”。措施：營(yíng)養(yǎng)種類選擇的“三原則”補(bǔ)充蛋白質(zhì)：氨基酸是“修復(fù)原料”手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致肌肉蛋白分解，尤其是支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）消耗增加。我們選擇含15種氨基酸的平衡型制劑（如樂(lè)凡命），其中支鏈氨基酸占35%，更符合應(yīng)激狀態(tài)下的代謝需求。張女士需每日0.18g/kg氨基酸，術(shù)中4小時(shí)需0.18×45×（4/24）=1.35g。制劑濃度為8.5%（8.5g/100ml），輸注速率為135ml/4h=33.75ml/h（緩慢勻速輸注，避免高滲刺激血管）。關(guān)鍵點(diǎn)：氨基酸需與葡萄糖同路輸注，因?yàn)槠咸烟悄艽龠M(jìn)胰島素分泌，加速氨基酸進(jìn)入細(xì)胞利用——就像“鑰匙”幫氨基酸“開(kāi)門”。措施：營(yíng)養(yǎng)種類選擇的“三原則”控制脂肪供能：中長(zhǎng)鏈脂肪乳是“優(yōu)質(zhì)選項(xiàng)”脂肪乳提供高密度能量（9kcal/g），且中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）中的中鏈甘油三酯（MCT）可直接經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)需肉堿參與，更適合應(yīng)激狀態(tài)下代謝。張女士術(shù)中需脂肪供能占35%，即每小時(shí)1.2kcal/kg×45kg×35%=18.9kcal，脂肪乳提供9kcal/g，故每小時(shí)需2.1g。選擇20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳（20g/100ml），輸注速率為10.5ml/h（2.1g/20g×100ml=10.5ml）。注意：脂肪乳需單獨(dú)通路輸注，且輸注前確認(rèn)患者無(wú)嚴(yán)重高脂血癥（術(shù)前甘油三酯1.2mmol/L，符合條件）。曾有位胰腺炎患者術(shù)中輸注長(zhǎng)鏈脂肪乳，術(shù)后甘油三酯升至5.8mmol/L，出現(xiàn)脂肪超載，所以必須嚴(yán)格掌握指征。輸注管理：“三定一動(dòng)態(tài)”定速：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳均用微量泵控制速率，避免波動(dòng)；定位：中心靜脈（頸內(nèi)靜脈置管）輸注，減少外周靜脈刺激（張女士用的是PICC）；定時(shí)：每小時(shí)記錄輸注量，確保4小時(shí)內(nèi)完成計(jì)劃量；動(dòng)態(tài)調(diào)整：術(shù)中2小時(shí)時(shí)張女士血糖降至4.2mmol/L（接近低血糖閾值），我們將葡萄糖輸注速率從135ml/h調(diào)至150ml/h（2.8mg/kg/min），30分鐘后血糖回升至5.1mmol/L。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持雖好，但“過(guò)猶不及”。我們重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：低血糖/高血糖表現(xiàn)：低血糖（心率增快、血壓下降、瞳孔散大），高血糖（尿量增多、呼氣有爛蘋(píng)果味）；護(hù)理：每30分鐘測(cè)指尖血糖（張女士術(shù)中測(cè)了8次），低血糖時(shí)靜脈推注50%葡萄糖10-20ml，高血糖時(shí)遵醫(yī)囑予胰島素（0.01-0.05U/kg/h），并調(diào)整葡萄糖輸注速率。脂肪超載綜合征表現(xiàn)：發(fā)熱（非感染性）、皮膚黃染、凝血時(shí)間延長(zhǎng)（APTT延長(zhǎng)）、血脂升高；護(hù)理：術(shù)前查血脂（甘油三酯、膽固醇），術(shù)中每2小時(shí)聽(tīng)患者主訴（“有沒(méi)有胸悶、惡心？”），術(shù)后6小時(shí)復(fù)查甘油三酯（張女士術(shù)后6小時(shí)甘油三酯1.8mmol/L，正常）。代謝性酸中毒原因：葡萄糖輸注過(guò)多導(dǎo)致CO?產(chǎn)生增加，或脂肪乳代謝不全產(chǎn)生酮體；觀察：血?dú)夥治觯◤埮啃g(shù)中血?dú)鈖H7.38，BE-2mmol/L，正常），若pH＜7.35，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉糾正。親歷教訓(xùn)：2020年有位腸癌患者術(shù)中輸注大量葡萄糖（未監(jiān)測(cè)血糖），術(shù)后出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷，經(jīng)搶救才脫險(xiǎn)——這讓我更堅(jiān)信“監(jiān)測(cè)”比“補(bǔ)充”更重要。07健康教育健康教育術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持不是“護(hù)士的事”，需要患者和家屬理解配合。我們會(huì)在術(shù)前1天進(jìn)行宣教：“為什么術(shù)中要補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)？”用通俗語(yǔ)言解釋：“手術(shù)就像‘打硬仗’，您的身體需要更多‘糧草’（營(yíng)養(yǎng)）來(lái)維持器官工作，就像汽車需要加油。術(shù)中補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)能讓您術(shù)后恢復(fù)更快，減少感染風(fēng)險(xiǎn)?！薄拜?shù)臓I(yíng)養(yǎng)有什么？”展示葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的藥袋，說(shuō)明：“葡萄糖是‘快能源’，氨基酸是‘修房子的磚’，脂肪乳是‘高能量?jī)?chǔ)備’，三者搭配最適合手術(shù)時(shí)用。”“您需要配合什么？”壹術(shù)前禁食禁飲按醫(yī)囑（張女士術(shù)前6小時(shí)禁固體，2小時(shí)禁清飲，避免誤吸）；肆小技巧：用患者能理解的比喻（如“糧草”“加油”）比說(shuō)“代謝支持”更有效，張女士術(shù)后說(shuō)：“原來(lái)輸液里的營(yíng)養(yǎng)是給身體‘打仗’用的，我懂了！”叁術(shù)后早期進(jìn)食配合（“排氣后先喝溫水，再喝米湯，慢慢過(guò)渡到粥、軟飯”）。貳術(shù)中如有心慌、發(fā)熱等不適，及時(shí)告知麻醉醫(yī)生（張女士術(shù)中說(shuō)“有點(diǎn)冷”，我們給她蓋了保溫毯）；08總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我深刻體會(huì)到：術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的種類選擇絕不是“公式化”的，而是“個(gè)體化”的——要根據(jù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷程度、