內(nèi)科學(xué)總論蜈蚣咬傷急救策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“急診無(wú)小事，再‘小’的外傷也可能藏著大風(fēng)險(xiǎn)。”蜈蚣咬傷便是這樣的典型——在我國(guó)南方潮濕地區(qū)，尤其是農(nóng)村、山區(qū)，蜈蚣活動(dòng)頻繁，夏秋季節(jié)更是高發(fā)。記得去年三伏天，我們科一周內(nèi)就接診了7例蜈蚣咬傷患者，其中1例因延誤處理出現(xiàn)過(guò)敏性休克，險(xiǎn)些危及生命。蜈蚣屬于多足綱唇足亞綱，其第一對(duì)附肢特化為毒爪（顎足），前端有毒腺開(kāi)口，能分泌含組胺、5-羥色胺、溶血毒素、神經(jīng)毒素等成分的混合毒液。這些毒液進(jìn)入人體后，不僅會(huì)引起局部劇烈疼痛、紅腫，還可能通過(guò)血液循環(huán)引發(fā)全身中毒反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致過(guò)敏性休克、心肌損傷甚至多器官功能障礙。前言但現(xiàn)實(shí)中，許多患者甚至基層醫(yī)護(hù)對(duì)蜈蚣咬傷的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，常誤以為“不過(guò)是蟲(chóng)子咬了一口”，自行用偏方（如涂牙膏、敷草藥）處理，反而延誤了最佳救治時(shí)間。因此，系統(tǒng)掌握蜈蚣咬傷的急救護(hù)理策略，對(duì)降低并發(fā)癥、改善預(yù)后至關(guān)重要。今天，我就結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)與典型病例，和大家詳細(xì)梳理這一主題。02病例介紹病例介紹去年8月的一個(gè)雨夜，急診室的燈光被雨霧染得有些模糊。晚上9點(diǎn)20分，120送來(lái)了一位45歲男性患者王先生。他捂著左手背，表情痛苦，呻吟著說(shuō)：“護(hù)士，手疼得像被火燒，還頭暈……”家屬補(bǔ)充：王先生是菜農(nóng)，當(dāng)晚在大棚里摘菜時(shí)，左手背突然被“一個(gè)紅褐色的長(zhǎng)蟲(chóng)”咬傷，當(dāng)時(shí)感覺(jué)“針扎一樣疼”，他立刻用清水沖了沖，以為沒(méi)事，可10分鐘后手背開(kāi)始腫，半小時(shí)后胳膊都麻了，還惡心想吐，這才趕緊打了120。查體時(shí)，我們看到他左手背有兩個(gè)針尖大小的牙痕，周?chē)つw紅腫范圍約8cm×6cm，皮溫升高，觸痛明顯；心率112次/分（正常60-100），血壓95/60mmHg（正常≥90/60），呼吸22次/分（正常12-20）；主訴“疼痛評(píng)分8分”（0-10分視覺(jué)模擬評(píng)分），伴頭暈、惡心，但無(wú)呼吸困難、意識(shí)障礙。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血常規(guī)白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比82%（正常50-70）；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10）；心肌酶譜肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-24），略升高；其余肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。這個(gè)病例幾乎涵蓋了蜈蚣咬傷的典型特征：明確的野外接觸史、局部“雙牙痕”、進(jìn)行性加重的紅腫疼痛，以及早期全身中毒反應(yīng)。它像一面鏡子，照出了急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從快速評(píng)估到精準(zhǔn)干預(yù)，每一步都容不得半點(diǎn)疏忽。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)蜈蚣咬傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的緊急情況，又要細(xì)致觀察潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合王先生的案例，我將評(píng)估要點(diǎn)總結(jié)為以下四方面：病史采集：明確“三要素”時(shí)間與部位：咬傷時(shí)間（直接關(guān)系毒液吸收程度，傷后30分鐘內(nèi)是急救黃金期）、具體部位（肢體遠(yuǎn)端如手、足最常見(jiàn)，頭面部咬傷因血運(yùn)豐富更易出現(xiàn)全身癥狀）。王先生是傷后1小時(shí)入院，屬于“早期”，但手背血運(yùn)較豐富，毒液擴(kuò)散較快。01致傷物特征：詢問(wèn)患者或目擊者蜈蚣的大小、顏色（越大、顏色越鮮艷，毒液量可能越多）。王先生描述“紅褐色、約15cm長(zhǎng)”，屬于中型蜈蚣，毒液量中等。02自救措施：是否擠壓傷口（可能加速毒液擴(kuò)散）、是否用清水/肥皂水沖洗（正確的初步處理能減少毒液吸收）。王先生用清水沖洗過(guò)，這一步值得肯定，但未進(jìn)一步處理。03局部癥狀評(píng)估：“紅、腫、熱、痛”的動(dòng)態(tài)變化觀察咬傷處是否有雙點(diǎn)狀牙痕（區(qū)別于其他蟲(chóng)咬），紅腫范圍（每15-30分鐘測(cè)量一次，記錄是否向近端蔓延），皮溫（是否高于對(duì)側(cè)），觸痛程度（是否拒按）。王先生入院時(shí)紅腫8cm×6cm，2小時(shí)后擴(kuò)大至10cm×7cm，提示毒液仍在擴(kuò)散。全身癥狀評(píng)估：警惕“隱匿性中毒”重點(diǎn)關(guān)注：生命體征：心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）可能是早期休克表現(xiàn)；呼吸急促（＞24次/分）需警惕喉頭水腫或肺損傷。神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、乏力（輕度中毒）；抽搐、意識(shí)模糊（重度中毒）。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐（常見(jiàn)）；腹痛、腹瀉（需與急腹癥鑒別）。心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶（可能提示心肌損傷）。王先生的CK-MB略升高，雖未達(dá)到心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)，但提示心肌細(xì)胞有輕度損傷，需密切監(jiān)測(cè)。過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：“過(guò)敏體質(zhì)”是關(guān)鍵詢問(wèn)患者既往是否有藥物、食物過(guò)敏史（如青霉素過(guò)敏），是否有哮喘病史。過(guò)敏體質(zhì)者即使毒液量少，也可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。王先生否認(rèn)過(guò)敏史，但我們?nèi)圆桓业粢暂p心——臨床中約10%的蜈蚣咬傷患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏相關(guān)癥狀。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需提煉出核心護(hù)理問(wèn)題。以王先生為例，主要護(hù)理診斷如下：急性疼痛：與蜈蚣毒液刺激局部神經(jīng)末梢及組織損傷有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴疼痛評(píng)分8分，局部紅腫觸痛明顯，伴隨呻吟、表情痛苦。依據(jù)：蜈蚣毒液含組胺等過(guò)敏介質(zhì)，可能誘發(fā)休克；CK-MB升高提示心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)；紅腫范圍擴(kuò)大、白細(xì)胞升高提示感染可能。2.潛在并發(fā)癥：過(guò)敏性休克/中毒性心肌炎/局部感染焦慮：與疼痛、對(duì)病情預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“多久能好？”，家屬頻繁查看監(jiān)護(hù)儀，表現(xiàn)出緊張情緒。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要緊扣診斷，體現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分降至5分以下，2小時(shí)內(nèi)降至3分以下措施：局部處理：①立即用肥皂水（pH堿性，可中和部分酸性毒液）沖洗傷口15分鐘，王先生入院后我們第一時(shí)間執(zhí)行了這一步；②用冰袋（包裹毛巾防凍傷）冷敷傷口周?chē)看?0-15分鐘，間隔5分鐘，通過(guò)低溫減緩毒液擴(kuò)散、減輕腫脹；③若紅腫范圍超過(guò)10cm，可在傷口周?chē)?.5%利多卡因+地塞米松做環(huán)形封閉（需醫(yī)生評(píng)估后操作），王先生2小時(shí)后紅腫擴(kuò)大至10cm×7cm，醫(yī)生予封閉治療，疼痛明顯緩解。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（非甾體抗炎藥，針對(duì)炎癥性疼痛），若效果不佳可改用曲馬多（弱阿片類(lèi)，需警惕呼吸抑制）。王先生口服布洛芬1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至6分，2小時(shí)后封閉治療起效，降至3分。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生過(guò)敏性休克、中毒性心肌炎及局部感染措施：過(guò)敏性休克預(yù)防：①密切監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘測(cè)一次血壓、心率、血氧），若出現(xiàn)血壓＜80/50mmHg、心率＞130次/分、血氧＜90%、喉頭水腫（聲音嘶啞、喘鳴），立即通知醫(yī)生，予腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射、地塞米松10mg靜推；②準(zhǔn)備急救車(chē)（含腎上腺素、阿托品、氣管插管包），王先生的搶救車(chē)就放在床旁。心肌損傷監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)復(fù)查心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白I），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（觀察ST段是否抬高、是否有早搏）。王先生入院6小時(shí)后CK-MB降至22U/L，24小時(shí)后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。護(hù)理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：保持傷口清潔干燥，每日用碘伏消毒2次，紅腫處外敷50%硫酸鎂（減輕水腫）+莫匹羅星軟膏（抗感染）。王先生3天后紅腫范圍縮小至5cm×4cm，白細(xì)胞降至9.2×10?/L，未出現(xiàn)化膿。目標(biāo)3：2小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：心理疏導(dǎo)：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的情況屬于中度咬傷，經(jīng)過(guò)治療很快能好轉(zhuǎn)”），介紹成功案例（“上個(gè)月有位和您類(lèi)似的患者，3天就出院了”）；家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴安撫，避免在患者面前討論“嚴(yán)重后果”；信息透明：每30分鐘告知治療進(jìn)展（“您的血壓已經(jīng)穩(wěn)定了，疼痛也在減輕”）。王先生1小時(shí)后情緒明顯平復(fù)，能主動(dòng)詢問(wèn)“明天能出院?jiǎn)?？”，我們順?shì)解釋“需觀察24小時(shí)，確認(rèn)無(wú)并發(fā)癥后可以出院”，進(jìn)一步緩解了他的擔(dān)憂。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蜈蚣咬傷的并發(fā)癥可輕可重，關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：過(guò)敏性休克（最危急）觀察要點(diǎn)：傷后30分鐘-2小時(shí)是高發(fā)期，注意患者是否出現(xiàn)：①皮膚黏膜：全身皮疹、瘙癢、口唇發(fā)紺；②呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、喘鳴、喉頭水腫（吞咽困難）；③循環(huán)系統(tǒng)：血壓驟降、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊。護(hù)理對(duì)策：立即取平臥位，抬高下肢（增加回心血量）；高流量吸氧（4-6L/min）；快速建立兩條靜脈通道（一條用于腎上腺素、激素，一條用于擴(kuò)容）；準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺。中毒性心肌炎（易被忽視）觀察要點(diǎn)：部分患者早期僅表現(xiàn)為“胸悶、乏力”，易被誤認(rèn)為“疼痛引起的不適”。需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：①心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白I）；②心電圖（ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯）；③癥狀（是否出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難）。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格限制活動(dòng)（急性期臥床休息）；避免情緒激動(dòng)（減少心肌耗氧）；遵醫(yī)囑予維生素C（抗氧化）、輔酶Q10（營(yíng)養(yǎng)心?。?；若出現(xiàn)心衰（如咳粉紅色泡沫痰），立即予半臥位、利尿劑（呋塞米20mg靜推）。局部組織壞死（多見(jiàn)于延誤處理者）觀察要點(diǎn)：傷口周?chē)つw由紅腫轉(zhuǎn)為紫黑色，觸之有波動(dòng)感（提示化膿），患者出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)。護(hù)理對(duì)策：及時(shí)切開(kāi)引流（需醫(yī)生操作），定期換藥（用雙氧水、生理鹽水沖洗）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶）；必要時(shí)予抗生素（如頭孢呋辛）。07健康教育健康教育“預(yù)防＞急救”，健康教育是減少蜈蚣咬傷發(fā)生、降低傷害的關(guān)鍵。我們常對(duì)患者及家屬說(shuō)：“記住這三句話，能少遭很多罪。”預(yù)防咬傷：“清環(huán)境、穿長(zhǎng)袖”環(huán)境清理：保持居住環(huán)境干燥（蜈蚣喜潮濕），定期清理墻角、花盆下的雜物；農(nóng)村地區(qū)可在房屋周?chē)錾遥ǜ舫狈老x(chóng)）；個(gè)人防護(hù)：夜間下地、進(jìn)大棚時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲、高幫鞋，戴手套；避免徒手翻動(dòng)磚瓦、木料（蜈蚣常藏匿于此）。咬傷后自救：“沖、冷、送”立即沖洗：用肥皂水或流動(dòng)清水沖洗傷口15分鐘（中和毒液、減少吸收）；局部冷敷：用冰袋或冷毛巾敷傷口（減緩毒液擴(kuò)散），但避免直接接觸皮膚（防凍傷）；及時(shí)送醫(yī)：若出現(xiàn)紅腫超過(guò)手掌、頭暈、惡心，或有過(guò)敏史，必須1小時(shí)內(nèi)就醫(yī)！千萬(wàn)不要用嘴吸毒（可能導(dǎo)致施救者中毒）、不要擠壓傷口（加速擴(kuò)散）、不要涂草藥（可能繼發(fā)感染）?？祻?fù)期注意事項(xiàng)：“看變化、防感染”避免刺激：傷口愈合前不沾水、不抓撓；飲食調(diào)理：忌辛辣（辣椒、酒精）、忌海鮮（可能誘發(fā)過(guò)敏），多吃富含維生素的果蔬（如橙子、菠菜）。觀察傷口：若紅腫加重、出現(xiàn)膿皰、發(fā)熱，及時(shí)返院；08總結(jié)總結(jié)從王先生的案例到無(wú)數(shù)次急診救治經(jīng)驗(yàn)，我深刻體會(huì)到：蜈蚣咬傷雖常見(jiàn)，卻絕不是“小問(wèn)題”。它考驗(yàn)的是醫(yī)護(hù)人員的快速評(píng)估能力、精準(zhǔn)干預(yù)能力，更考驗(yàn)對(duì)“細(xì)節(jié)