一、前言演講人04/護理診斷：輸注途徑相關(guān)的核心問題03/護理評估：輸注途徑選擇的“基石”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理：輸注途徑的“安全防線”05/護理目標與措施：從“選對管路”到“用對管路”08/總結(jié)07/健康教育：從“醫(yī)院護理”到“家庭延續(xù)”目錄外科學總論腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑選擇依據(jù)要點課件01前言前言作為一名在外科重癥監(jiān)護室（SICU）工作了12年的臨床護士，我深刻體會到：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不僅是危重癥、術(shù)后患者的“生命補給線”，更是加速康復外科（ERAS）的核心環(huán)節(jié)之一。記得2021年參與一例高位腸瘺患者的全程護理時，我們團隊曾因輸注途徑選擇不當導致營養(yǎng)液反流，險些引發(fā)吸入性肺炎——那次教訓讓我意識到：腸內(nèi)營養(yǎng)的“精準輸注”，從選擇一條合適的管路開始。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑的選擇，絕非簡單的“插根管子”，而是需要綜合評估患者病情、胃腸道功能、治療周期等多維度因素的系統(tǒng)工程。從最基礎(chǔ)的鼻胃管到復雜的空腸造瘺，每一種途徑都有其獨特的適應癥與局限性。今天，我將結(jié)合一例具體病例，與大家分享臨床中如何“量體裁衣”選擇輸注途徑，以及后續(xù)護理的關(guān)鍵要點。02病例介紹病例介紹2023年6月，我們科收治了一位68歲的男性患者老王。他因“反復上腹痛3月，加重伴嘔吐1周”入院，胃鏡提示胃竇部腺癌（BorrmannⅢ型），CT顯示腫瘤侵犯胃壁全層，局部淋巴結(jié)腫大，無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前營養(yǎng)評估：BMI17.2kg/m2（中度營養(yǎng)不良），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），存在明顯的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良?？紤]到患者需行“根治性遠端胃大部切除術(shù)+BillrothⅡ式吻合”，術(shù)前3天我們啟動了腸內(nèi)營養(yǎng)支持（經(jīng)鼻胃管輸注短肽型營養(yǎng)液），以改善營養(yǎng)狀態(tài)、降低手術(shù)風險。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)腹脹、胃管引流量增多（每日約800ml），胃腸減壓液呈墨綠色（含膽汁），結(jié)合腹部平片提示“胃排空延遲”，醫(yī)生調(diào)整治療方案：暫停經(jīng)鼻胃管輸注，改為經(jīng)鼻空腸管行空腸喂養(yǎng)。病例介紹這個病例中，輸注途徑從“鼻胃管”到“鼻空腸管”的轉(zhuǎn)換，正是基于患者術(shù)后胃腸道功能的動態(tài)變化。接下來，我將從護理視角，詳細拆解這一決策背后的評估邏輯與護理要點。03護理評估：輸注途徑選擇的“基石”護理評估：輸注途徑選擇的“基石”在臨床工作中，我們常說“評估不到位，管路選不對”。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑的選擇，需圍繞以下5個維度展開系統(tǒng)評估：患者基礎(chǔ)病情與治療目標手術(shù)方式：如老王的BillrothⅡ式吻合術(shù)后，胃與空腸直接吻合，胃儲存功能減弱，空腸輸注更符合生理。03治療周期：短期（＜4周）營養(yǎng)支持可選鼻胃管/鼻空腸管；長期（＞4周）則需考慮造瘺（胃/空腸造瘺），減少鼻黏膜損傷風險。02疾病類型：如胃癱、幽門梗阻患者需避免胃內(nèi)輸注（鼻胃管），優(yōu)先選擇空腸途徑；而食管梗阻患者則需經(jīng)胃或空腸造瘺。01胃腸道功能狀態(tài)1這是最關(guān)鍵的評估項。我們通過以下指標判斷：2胃潴留：經(jīng)鼻胃管輸注時，若回抽胃液＞200ml（或連續(xù)2次＞150ml），提示胃動力不足，需轉(zhuǎn)空腸喂養(yǎng)。5老王術(shù)后第2天胃管引流量大、腹脹明顯，正是胃排空障礙的典型表現(xiàn)，此時空腸輸注可繞過胃，減少反流風險。4腹部體征：腹脹程度（腹圍測量）、壓痛、反跳痛，排除腹腔感染或腸缺血。3腸鳴音：正常4-5次/分，若＜2次/分或亢進伴氣過水聲，需警惕動力障礙或不全性腸梗阻?；颊吣褪苄耘c配合度意識狀態(tài)：昏迷或躁動患者需選擇固定更牢固的途徑（如鼻空腸管需螺旋頭固定，或直接造瘺），避免管路脫出。吞咽功能：存在誤吸高風險（如腦卒中后吞咽障礙）的患者，應首選空腸途徑（鼻空腸管或空腸造瘺），減少胃內(nèi)容物反流。鼻腔條件：鼻中隔偏曲、鼻息肉患者，鼻胃管/鼻空腸管置管困難，需考慮造瘺。營養(yǎng)制劑特性營養(yǎng)液滲透壓：高滲性營養(yǎng)液（如整蛋白型）易引起胃潴留，需緩慢輸注或選擇空腸途徑（空腸對滲透壓耐受性更高）。黏度：勻漿膳（如自制米湯、蔬菜泥）黏度高，需選擇管徑較粗的管路（如14Fr鼻胃管），避免堵管；短肽/氨基酸型營養(yǎng)液可選用細管徑（10-12Fr）。醫(yī)療資源與操作可行性基層醫(yī)院若缺乏床旁超聲或X線定位條件，鼻空腸管盲插成功率低，可能優(yōu)先選擇鼻胃管；而大型醫(yī)院可通過內(nèi)鏡/超聲引導下放置空腸管，提高精準度?；氐嚼贤醯陌咐盒g(shù)前他意識清楚、鼻腔條件良好，胃動力正常（無嘔吐、胃潴留），故選擇鼻胃管；術(shù)后因胃排空延遲（胃潴留＞200ml）、存在反流誤吸風險，轉(zhuǎn)為鼻空腸管——這正是多維度評估后的合理決策。04護理診斷：輸注途徑相關(guān)的核心問題護理診斷：輸注途徑相關(guān)的核心問題基于上述評估，我們可梳理出與輸注途徑選擇直接相關(guān)的護理診斷，這也是后續(xù)制定護理目標的依據(jù)。以老王為例，主要護理診斷包括：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、術(shù)后胃腸功能未恢復有關(guān)老王術(shù)前BMI17.2、白蛋白32g/L，術(shù)后處于高代謝狀態(tài)，需通過腸內(nèi)營養(yǎng)補充能量（目標25-30kcal/kgd）。有誤吸的危險與胃排空延遲、經(jīng)胃輸注營養(yǎng)液有關(guān)術(shù)后胃潴留明顯，胃內(nèi)壓升高，反流風險增加；若繼續(xù)鼻胃管輸注，誤吸概率高達15%-20%（文獻數(shù)據(jù)）。管路相關(guān)損傷的風險與鼻黏膜刺激、管路移位有關(guān)鼻胃管/鼻空腸管均為經(jīng)鼻置入，長期留置可能導致鼻黏膜潰瘍、鼻竇炎；管路移位（如鼻空腸管退至胃內(nèi)）則可能失去空腸喂養(yǎng)的意義。焦慮與對腸內(nèi)營養(yǎng)知識缺乏、擔心治療效果有關(guān)老王術(shù)后首次接觸腸內(nèi)營養(yǎng)，曾問我：“這管子插著難受，營養(yǎng)液能吸收嗎？”可見對管路和營養(yǎng)支持存在疑慮。05護理目標與措施：從“選對管路”到“用對管路”護理目標與措施：從“選對管路”到“用對管路”明確診斷后，我們的核心目標是：選擇最匹配的輸注途徑，確保營養(yǎng)有效供給，同時預防并發(fā)癥，提升患者舒適度。結(jié)合老王的情況，具體措施如下：目標1：2周內(nèi)改善營養(yǎng)指標（白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L）措施：①調(diào)整輸注途徑：術(shù)后第2天由鼻胃管轉(zhuǎn)為鼻空腸管（經(jīng)床旁超聲引導下置入，末端位于Treitz韌帶下20cm）。②階梯式增加輸注量：初始50ml/h（24h持續(xù)泵入），每12h評估胃潴留（經(jīng)鼻空腸管無需回抽胃液，但需觀察腹脹、排便情況），若無不適，3天內(nèi)增至100ml/h（總熱量約1800kcal/d）。③聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）：因腸內(nèi)僅能提供60%目標熱量，靜脈補充脂肪乳、氨基酸，護理目標與措施：從“選對管路”到“用對管路”避免“營養(yǎng)不足”。目標2：住院期間無誤吸發(fā)生措施：①體位管理：輸注時抬高床頭30-45（經(jīng)胃喂養(yǎng)需≥30，空腸喂養(yǎng)可適當降低至20，但仍需避免平臥位）。②監(jiān)測胃潴留（若為胃途徑）：每4h回抽胃液，量＞200ml時暫停輸注30min，或改用空腸途徑；老王轉(zhuǎn)為空腸喂養(yǎng)后，無需監(jiān)測胃潴留，但需觀察是否有反流癥狀（如咳嗽、嗆咳）。③控制輸注速度：使用營養(yǎng)泵精準控制速度（空腸喂養(yǎng)推薦50-100ml/h），避護理目標與措施：從“選對管路”到“用對管路”免短時間大量輸注導致腸道負擔過重。目標3：管路留置期間無移位、堵塞或黏膜損傷措施：①管路固定：鼻空腸管用3M膠布“高舉平臺法”固定（鼻梁處墊小紗塊防壓瘡），標記體外長度（如“距鼻孔45cm”），每班檢查是否移位。②沖管規(guī)范：每4h用20ml溫水脈沖式?jīng)_管（輸注前后各1次），輸注高黏度營養(yǎng)液后增加沖管頻率；老王輸注的是短肽型營養(yǎng)液（黏度低），但我們?nèi)詧猿置?h沖管1次。③鼻腔護理：每日用生理鹽水棉簽清潔鼻腔2次，涂抹凡士林防干燥，觀察鼻黏膜是否紅腫、滲液（老王留置10天后，鼻腔僅輕微發(fā)紅，無潰瘍）。目標4：患者焦慮評分（SAS）從入院時52分（中度焦慮）降至40分以下措施：護理目標與措施：從“選對管路”到“用對管路”21①認知干預：用模型演示鼻空腸管的位置（“管子從鼻子到胃，再到小腸，營養(yǎng)液直接到小腸吸收，不會嘔吐”），結(jié)合老王的CT片講解，增強直觀理解。③家屬參與：教會家屬觀察管路固定情況、記錄輸注量，讓他們成為“護理助手”，增加患者安全感。②成功案例分享：告知他“去年有位類似手術(shù)的大爺，用空腸管喂養(yǎng)2周后，白蛋白從30漲到36，順利出院”，降低他的顧慮。306并發(fā)癥的觀察及護理：輸注途徑的“安全防線”并發(fā)癥的觀察及護理：輸注途徑的“安全防線”無論選擇哪種輸注途徑，并發(fā)癥都是繞不開的挑戰(zhàn)。根據(jù)臨床經(jīng)驗，最常見的3類并發(fā)癥及應對措施如下：誤吸：胃途徑喂養(yǎng)的“頭號風險”表現(xiàn)：咳嗽、呼吸急促、血氧下降，聽診肺部濕啰音，痰液或氣管吸出液可見營養(yǎng)液。護理：①預防：高風險患者（如胃潴留、意識障礙）優(yōu)先選擇空腸途徑；喂養(yǎng)時保持半臥位，輸注后30min內(nèi)避免翻身、吸痰。②處理：一旦發(fā)生誤吸，立即停止輸注，頭偏向一側(cè)，吸凈口鼻腔分泌物；必要時行纖維支氣管鏡灌洗，遵醫(yī)囑使用抗生素。腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)的“常見困擾”原因：與輸注速度過快、營養(yǎng)液溫度過低（＜37℃）、乳糖不耐受（整蛋白型含乳糖）或腸道菌群失調(diào)有關(guān)。護理：①調(diào)整速度：從20-50ml/h起始，逐步增加；②控制溫度：使用恒溫加熱袋（37-40℃），避免冷液刺激腸道；③藥物干預：腹瀉＞4次/天時，送檢糞便常規(guī)+球桿比，補充益生菌（如雙歧桿菌），必要時用蒙脫石散收斂。堵管：管路維護的“細節(jié)漏洞”表現(xiàn)：回抽無液體、推注阻力大，管路末端可見白色沉淀（多為營養(yǎng)液凝結(jié)或藥物未碾碎）。護理：①預防：避免經(jīng)管路輸注高黏度藥物（如中藥），藥片需研磨成粉+溫水溶解后推注，推注后沖管；②處理：堵管早期用50ml注射器抽溫水反復回抽沖洗（避免暴力推注）；若無效，可嘗試胰酶溶液（1:1000）浸泡30min溶解凝結(jié)物；仍不通則需更換管路。在老王的護理中，我們重點防范了堵管（因他曾自行調(diào)整輸注速度，導致1次流速過快），通過及時沖管和教育，未發(fā)生堵管；腹瀉方面，因選擇短肽型營養(yǎng)液（低乳糖），且控制溫度38℃左右，僅術(shù)后第3天出現(xiàn)1次稀便，調(diào)整速度后緩解。07健康教育：從“醫(yī)院護理”到“家庭延續(xù)”健康教育：從“醫(yī)院護理”到“家庭延續(xù)”腸內(nèi)營養(yǎng)的效果不僅取決于住院期間的護理，更需要患者和家屬掌握“自我管理”技能。針對老王，我們分階段開展了健康教育：1.住院期（術(shù)后1-2周）重點：管路維護、輸注注意事項。示范“如何觀察管路體外長度”（“每天看一下膠布上的標記，管子沒往外跑就沒事”）；講解“溫度控制”（“用手摸喂養(yǎng)袋，不涼也不燙就行”）；強調(diào)“不可自行調(diào)整泵速”（“泵上的數(shù)字是護士調(diào)的，自己別亂按”）。健康教育：從“醫(yī)院護理”到“家庭延續(xù)”2.出院前（術(shù)后2-3周）重點：營養(yǎng)過渡、復診指征。指導“從腸內(nèi)營養(yǎng)向經(jīng)口飲食過渡”（“先喝米湯，再吃粥，逐步加軟面條，同時繼續(xù)輸注營養(yǎng)液補充不足部分”）；告知“哪些情況需立即就診”（“管子掉了、劇烈腹痛、嘔吐帶血、腹瀉＞5次/天”）；發(fā)放“腸內(nèi)營養(yǎng)手冊”（含管路固定圖、常見問題解答），方便家屬查閱。老王出院時，他的女兒說：“現(xiàn)在我會看管子的位置，也知道怎么沖管了，爸要是有啥不對，我們肯定第一時間來醫(yī)院。”這種“教得會、記得住”的健康教育，才是真正有效的。08總結(jié)總結(jié)從老王的案例中，我們可以總結(jié)出腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑選擇的核心邏輯：以患