內(nèi)科學(xué)總論社區(qū)康復(fù)基本模式課件演講人04/護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“靶心”03/護(hù)理評(píng)估：像拼拼圖一樣還原“完整的人”02/病例介紹：老周的“二次人生”01/前言：我在社區(qū)12年的“慢功夫”06/并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”比“晚處理”管用100倍05/護(hù)理目標(biāo)與措施：把“大目標(biāo)”拆成“小臺(tái)階”08/總結(jié)：社區(qū)康復(fù)，是“人”的康復(fù)07/健康教育：不是“上課”，是“過(guò)日子”目錄01前言：我在社區(qū)12年的“慢功夫”前言：我在社區(qū)12年的“慢功夫”站在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的走廊里，望著墻上那排泛黃的老照片——2011年剛?cè)肼殨r(shí)，我們推著血壓計(jì)走街串巷做篩查，現(xiàn)在樓下的康復(fù)室里，老人們正跟著視頻做八段錦，智能手環(huán)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)著心率。這12年，我從一個(gè)見(jiàn)了患者就緊張的護(hù)理新人，成了社區(qū)里喊“王姐”的康復(fù)護(hù)理骨干，最深的體會(huì)是：社區(qū)康復(fù)不是“醫(yī)院的延伸”，而是“把健康種在居民生活里”的慢功夫。國(guó)家推行分級(jí)診療以來(lái)，80%的慢性病患者留在社區(qū)管理，而內(nèi)科學(xué)總論中的社區(qū)康復(fù)，正是連接醫(yī)院急性期治療與家庭長(zhǎng)期照護(hù)的“最后一公里”。我們面對(duì)的不是“疾病代碼”，而是張大爺總忘記按時(shí)吃藥的老伴，是李阿姨因腦梗后偏癱不愿出門(mén)的孤獨(dú)，是小趙剛確診糖尿病時(shí)躲在樓梯間哭的背影。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的案例，和大家聊聊社區(qū)康復(fù)的“基本模式”——它是評(píng)估時(shí)多問(wèn)一句“您平時(shí)誰(shuí)做飯”的細(xì)致，是教家屬拍背排痰時(shí)手把手的溫度，是看到患者從坐著輪椅到自己買(mǎi)菜的成就感。02病例介紹：老周的“二次人生”病例介紹：老周的“二次人生”2022年3月，我第一次見(jiàn)到老周。68歲的退休教師，身高172cm，體重86kg，進(jìn)門(mén)時(shí)扶著老伴的胳膊，額角滲著汗。他的病歷本上寫(xiě)著：“高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿?。ú〕?年）、腔隙性腦梗死（2021年12月急性期住院）”。家屬說(shuō)：“出院后他總說(shuō)‘治了也沒(méi)用’，藥經(jīng)常漏服，最近總說(shuō)頭暈，腳脖子腫得穿不上鞋。”我蹲下來(lái)幫他脫鞋，腳踝處按壓后明顯凹陷，皮膚溫度偏低；測(cè)血壓168/105mmHg，空腹血糖9.2mmol/L；問(wèn)他“最近能自己上下樓嗎？”他搖頭：“二樓都喘，扶著欄桿得歇兩回?！崩习檠a(bǔ)充：“他以前愛(ài)釣魚(yú)，現(xiàn)在連陽(yáng)臺(tái)都不愿去，說(shuō)‘手抖得拿不住魚(yú)竿’?！边@是社區(qū)最典型的“共病老人”：多系統(tǒng)慢性病疊加，功能狀態(tài)下降，心理抵觸康復(fù)。但老周的眼神里還有光——當(dāng)我提到“您教了30年書(shū)，要是能給社區(qū)孩子們講健康課，多有意義”，他愣了一下，嘴角動(dòng)了動(dòng)。03護(hù)理評(píng)估：像拼拼圖一樣還原“完整的人”護(hù)理評(píng)估：像拼拼圖一樣還原“完整的人”社區(qū)康復(fù)的第一步，是“評(píng)估”——不是填表格，是把患者的生理、心理、社會(huì)需求拼在一起，看清全貌。生理評(píng)估：從指標(biāo)到功能生命體征：BP168/105mmHg（靜息10分鐘后復(fù)測(cè)），HR88次/分（規(guī)律）；空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)13.1mmol/L；01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：前次社區(qū)體檢顯示HbA1c7.8%（目標(biāo)＜7.0%），血肌酐112μmol/L（輕度升高），尿微量白蛋白陽(yáng)性（提示早期腎損傷）；02功能狀態(tài)：改良巴氏指數(shù)（MBI）評(píng)估：進(jìn)食（5分）、穿衣（5分）、如廁（5分）、平地行走（0分，需攙扶）、上下樓梯（0分），總分20分（＜40分提示重度依賴(lài)）；03癥狀管理：主訴頭暈（VAS評(píng)分4分，晨起明顯）、雙下肢水腫（+）、夜間陣發(fā)性胸悶（每月2-3次，持續(xù)5-10分鐘）。04心理社會(huì)評(píng)估：比指標(biāo)更重要的“心秤”231焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因“害怕復(fù)發(fā)住院拖累家人”；用藥依從性：Morisky問(wèn)卷得分3分（0-4分，≥2分提示依從性差），漏服原因：“藥太多記不住”“吃了也沒(méi)立刻見(jiàn)效”；社會(huì)支持：獨(dú)居（子女在外地），老伴65歲，有高血壓病史，日常照顧能力有限；社區(qū)資源：所在小區(qū)有老年活動(dòng)中心，但老周未參與過(guò)任何活動(dòng)。環(huán)境評(píng)估：藏在生活里的“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”家訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)：老周家衛(wèi)生間無(wú)扶手，臥室到客廳有2cm門(mén)檻；廚房調(diào)料罐全是大瓶，老伴擰不開(kāi)；冰箱里塞滿(mǎn)剩菜，蔬菜只有一把蔫了的菠菜。這些細(xì)節(jié)拼起來(lái)，老周的問(wèn)題就清晰了：不是“病沒(méi)治好”，是“生活沒(méi)調(diào)整好”——生理上多系統(tǒng)失代償，心理上因功能下降產(chǎn)生挫敗感，社會(huì)支持不足，環(huán)境又處處限制他的自主性。04護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“靶心”護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“靶心”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合社區(qū)康復(fù)的核心目標(biāo)（促進(jìn)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥），我們?yōu)槔现艽_定了以下優(yōu)先診斷：血壓/血糖控制無(wú)效與用藥依從性差、飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏自我監(jiān)測(cè)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：BP、血糖未達(dá)標(biāo)，漏服藥物，飲食高鹽高脂）；軀體活動(dòng)障礙與腦梗死所致肌力下降、長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：MBI評(píng)分20分，平地行走需攙扶）；焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心拖累家人有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“活著沒(méi)勁頭”）；知識(shí)缺乏（特定）缺乏高血壓、糖尿病社區(qū)康復(fù)及自我管理知識(shí)（依據(jù)：Morisky問(wèn)卷提示用藥依從性差，對(duì)飲食運(yùn)動(dòng)無(wú)明確認(rèn)知）；護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“靶心”有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與下肢水腫、活動(dòng)減少有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，皮膚溫度低，局部血液循環(huán)差）。這些診斷不是孤立的——血壓血糖控制不好會(huì)加重焦慮，焦慮又導(dǎo)致更差的依從性；活動(dòng)障礙限制了日常功能，反過(guò)來(lái)讓老周更不愿意出門(mén)，形成惡性循環(huán)。社區(qū)康復(fù)的關(guān)鍵，就是“打蛇打七寸”，找到最能撬動(dòng)改善的環(huán)節(jié)。05護(hù)理目標(biāo)與措施：把“大目標(biāo)”拆成“小臺(tái)階”護(hù)理目標(biāo)與措施：把“大目標(biāo)”拆成“小臺(tái)階”社區(qū)康復(fù)最忌諱“一刀切”，老周需要的不是“住院式訓(xùn)練”，而是“能融入他生活的改變”。我們和他、老伴一起開(kāi)了家庭會(huì)議，把目標(biāo)定為“3個(gè)月內(nèi)：BP＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L；能獨(dú)立上下2樓；焦慮評(píng)分＜50分”。血壓/血糖管理：從“吃藥”到“習(xí)慣”用藥指導(dǎo)：把老周的12種藥（降壓3種、降糖2種、調(diào)脂1種、抗血小板1種、中成藥5種）簡(jiǎn)化成“早中晚”三個(gè)藥盒，貼彩色標(biāo)簽（紅色=降壓，藍(lán)色=降糖）；每周一上門(mén)核對(duì)剩余藥量，漏服時(shí)不批評(píng)，而是問(wèn)“昨天是不是忘了？咱們把藥盒放餐桌上怎么樣？”；飲食干預(yù)：和社區(qū)營(yíng)養(yǎng)師一起制定“211飲食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1拳蛋白質(zhì)），用老周的瓷碗做示范（1碗米飯=150g生重）；教老伴用限鹽勺（5g/天），把他愛(ài)吃的腌菜換成涼拌木耳；自我監(jiān)測(cè)：送他一臺(tái)語(yǔ)音血壓計(jì)（按“開(kāi)始”就能報(bào)數(shù)），教他和老伴“晨起、午后、睡前”測(cè)三次，記錄在社區(qū)發(fā)的“健康手賬”上，每周四我來(lái)家時(shí)一起分析趨勢(shì)?；顒?dòng)康復(fù)：從“動(dòng)起來(lái)”到“愿意動(dòng)”床邊訓(xùn)練：初期老周體力差，先教他“踝泵運(yùn)動(dòng)”（平躺勾腳-伸腳，10次/組，3組/天），預(yù)防下肢靜脈血栓；01漸進(jìn)式步行：用“3分鐘法則”——第一天扶著助行器走3分鐘，第二天加1分鐘，同時(shí)在樓道里貼標(biāo)記（“這里歇會(huì)兒”“再走5步到窗戶(hù)”）；02興趣驅(qū)動(dòng)：發(fā)現(xiàn)老周以前愛(ài)釣魚(yú)，就和他商量“等能走10分鐘，咱們?nèi)バ^(qū)池塘邊看別人釣魚(yú)”；后來(lái)他能走20分鐘了，我?guī)退枇烁p便魚(yú)竿，現(xiàn)在他每周二、四下午都會(huì)去，還教幾個(gè)老頭調(diào)魚(yú)餌。03心理支持：從“我?guī)湍恪钡健澳隳苄小奔彝ベx能：?jiǎn)为?dú)和老伴聊：“您別總說(shuō)‘你別動(dòng)，我來(lái)’，他需要‘被需要’。”現(xiàn)在老伴會(huì)說(shuō)：“老周，幫我把陽(yáng)臺(tái)的菜收了唄？”；社區(qū)參與：推薦老周到“銀齡課堂”給小朋友講“以前的故事”，他準(zhǔn)備了PPT，講“我當(dāng)老師時(shí)的調(diào)皮學(xué)生”，孩子們圍著他問(wèn)東問(wèn)西，他回家和老伴說(shuō)：“原來(lái)我還有用?！保磺榫w宣泄：每次隨訪(fǎng)留10分鐘聽(tīng)他“吐槽”——“今天藥又忘了”“腳還是腫”，我就說(shuō)：“換我可能也會(huì)煩，但您看，上周血壓降了10mmHg，這就是進(jìn)步??！”06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”比“晚處理”管用100倍并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”比“晚處理”管用100倍老周這樣的共病患者，最危險(xiǎn)的是“沉默的并發(fā)癥”——可能一個(gè)小疏忽就導(dǎo)致住院。我們總結(jié)了“三看三問(wèn)”觀(guān)察法：看體征：抓住“異常信號(hào)”看手部：拿筷子是否比以前抖得厲害，系扣子是否變困難（提示腦梗復(fù)發(fā)先兆）?？措p下肢：水腫是否從腳踝蔓延到小腿，皮膚是否發(fā)紅、發(fā)熱（警惕靜脈炎）；每天測(cè)血壓時(shí)看：是否突然升高（＞180/110mmHg）或波動(dòng)大（差值＞20mmHg）；CBA問(wèn)癥狀：關(guān)注“細(xì)微變化”STEP1STEP2STEP3問(wèn)頭暈：“是天旋地轉(zhuǎn)還是昏沉沉？”（前者可能耳石癥，后者可能腦供血不足）；問(wèn)胸悶：“是壓著疼還是針刺樣？”“休息后能緩解嗎？”（排除心絞痛）；問(wèn)如廁：“小便泡沫多嗎？”“最近體重有沒(méi)有突然增加？”（監(jiān)測(cè)腎損傷）。應(yīng)急處理：社區(qū)能做的“關(guān)鍵一步”若血壓＞180/110mmHg且伴頭痛，立即含服卡托普利12.5mg，30分鐘后復(fù)測(cè)，仍高則聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院；若突發(fā)一側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，保持平臥位，撥打120，同時(shí)記錄發(fā)作時(shí)間（溶栓黃金4.5小時(shí)）；下肢水腫加重時(shí)，指導(dǎo)抬高下肢（高于心臟15），避免長(zhǎng)時(shí)間站立，必要時(shí)短期使用彈力襪。老周有次說(shuō)“半夜喘不上氣”，我摸到他頸靜脈充盈，雙肺底有濕啰音，立即聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診，確診為早期左心衰竭，及時(shí)調(diào)整了利尿劑劑量，避免了住院。他后來(lái)感慨：“要不是你們盯著，我可能又躺到醫(yī)院去了。”07健康教育：不是“上課”，是“過(guò)日子”健康教育：不是“上課”，是“過(guò)日子”社區(qū)健康教育的關(guān)鍵，是“把知識(shí)變成習(xí)慣”。我們針對(duì)老周一家做了分層教育：對(duì)患者：用“生活場(chǎng)景”教學(xué)231示范測(cè)血糖：“您看，采血筆調(diào)2檔，扎手指?jìng)?cè)面不疼，擠血時(shí)從指根往指尖推，別用力捏，不然結(jié)果不準(zhǔn)?！?；教認(rèn)食品標(biāo)簽：“這包餅干，鈉含量1200mg/100g，您吃2片就超了一天的鹽量，咱們換無(wú)糖燕麥片吧。”；用“錯(cuò)誤演示”：故意把降壓藥和降糖藥混在一個(gè)盒子里，問(wèn)他：“這樣是不是容易弄錯(cuò)？”對(duì)家屬：培養(yǎng)“第一照護(hù)者”1教老伴“叩背排痰法”：“手呈杯狀，從下往上拍，力度像拍西瓜”；3教“家庭矛盾化解術(shù)”：“他不愿吃藥時(shí)，別硬勸，試試‘今天按時(shí)吃藥，晚上咱們看你喜歡的京劇’。”2教識(shí)別“低血糖反應(yīng)”：“他要是突然出冷汗、手抖，趕緊喂顆糖，15分鐘后測(cè)血糖”；對(duì)社區(qū)：織好“支持網(wǎng)”每月在社區(qū)開(kāi)展“健康茶話(huà)會(huì)”，老周現(xiàn)在是“主講嘉賓”，講“我和高血壓的‘斗爭(zhēng)史’”。聯(lián)系“銀齡互助隊(duì)”，安排一位同樣有高血壓的退休工人和他結(jié)對(duì)，互相監(jiān)督用藥；聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)，在老周小區(qū)裝了樓道扶手，移除了門(mén)檻；CBA08總結(jié)：社區(qū)康復(fù)，是“人”的康復(fù)總結(jié)：社區(qū)康復(fù)，是“人”的康復(fù)現(xiàn)在的老周，血壓穩(wěn)定在130/85mmHg，空腹血糖6.5mmol/L左右，能自己爬5樓（中途歇1次），每天早上帶著小馬扎去池塘邊釣魚(yú)，社區(qū)健康講座時(shí)，他會(huì)拍著胸脯說(shuō)：“我這把老骨頭，多虧了王姐他們沒(méi)放棄?！边@12年的社區(qū)護(hù)理讓我明白：內(nèi)科學(xué)總論中的社區(qū)康復(fù)，不是“按流程做護(hù)理”，而是“用專(zhuān)