婦產(chǎn)科急癥搶救流程標(biāo)準(zhǔn)操作手冊第一章總則1.1目的規(guī)范婦產(chǎn)科急癥搶救流程，提升急救團(tuán)隊協(xié)作效率，優(yōu)化搶救質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率、致殘率。1.2適用范圍各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科及參與婦產(chǎn)科急癥搶救的醫(yī)護(hù)人員。第二章常見婦產(chǎn)科急癥搶救流程2.1異位妊娠破裂/流產(chǎn)2.1.1病情評估生命體征：快速監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO?）、呼吸頻率（RR），判斷是否存在休克（BP<90/60mmHg、HR>100次/分、肢端濕冷、尿量<30ml/h）。癥狀體征：腹痛性質(zhì)（撕裂樣、持續(xù)性）、陰道流血量、有無暈厥史，腹部觸診有無壓痛、反跳痛，床旁超聲（經(jīng)腹/經(jīng)陰）明確妊娠部位、盆腔積液（積血）量。輔助檢查：血常規(guī)（Hb、HCT）、血型（含Rh因子）、凝血功能、β-HCG定量，必要時行后穹窿穿刺（抽出不凝血提示腹腔內(nèi)出血）。2.1.2搶救流程1.急救啟動：呼叫產(chǎn)科、麻醉科、外科、輸血科團(tuán)隊，開通急診綠色通道，推送至搶救室或手術(shù)室。2.循環(huán)與氣道支持：體位：平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），休克者予中凹臥位（頭胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°）。吸氧：面罩吸氧（4-6L/min），SpO?<90%時予高流量吸氧或氣管插管。建立靜脈通路：雙路16G以上留置針，快速輸注林格液/生理鹽水（初始____ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。3.休克管理：BP<90/60mmHg時，予多巴胺（5-20μg/kg·min）或去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg·min）維持血壓，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。4.止血與手術(shù)：手術(shù)指征：腹腔內(nèi)出血≥1000ml、休克進(jìn)行性加重、保守治療失敗。立即送手術(shù)室，行腹腔鏡/開腹手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除或保守性手術(shù)，根據(jù)生育需求決定）。保守治療：生命體征平穩(wěn)、腹腔積血少、β-HCG<2000IU/L、包塊直徑<3cm，予甲氨蝶呤（MTX，50mg/m2肌注），治療后每周監(jiān)測β-HCG、超聲，警惕破裂風(fēng)險。5.輸血治療：Hb<70g/L或持續(xù)出血，予交叉配血，輸紅細(xì)胞懸液（1U提升Hb約10g/L），合并凝血異常時輸新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）、血小板（PLT<50×10?/L）。2.2產(chǎn)后出血（PPH）2.2.1病情評估出血量判斷：采用稱重法（敷料/墊巾增重÷1.05=失血量）、容積法（接血盆收集量）、面積法（1cm2血跡≈1ml），結(jié)合休克指數(shù)（SI=HR/SBP，SI≥1提示失血量≥1000ml，SI≥1.5提示≥1500ml）。出血原因：宮縮乏力：子宮軟、輪廓不清，按摩后收縮可改善。胎盤因素：胎盤滯留（胎兒娩出后30min未娩出）、粘連（徒手剝離困難）、植入（子宮肌層見胎盤組織）。軟產(chǎn)道裂傷：會陰、陰道、宮頸或子宮下段裂傷，可見活動性出血、血凝塊。凝血功能障礙：皮膚瘀斑、穿刺點滲血、實驗室指標(biāo)異常（PT/APTT延長、纖維蛋白原降低、PLT減少）。2.2.2搶救流程（“一救二控三補(bǔ)四查”）1.急救啟動：呼叫產(chǎn)科搶救團(tuán)隊（助產(chǎn)士、麻醉、輸血、ICU），啟動產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案，記錄搶救時間軸。2.子宮收縮力恢復(fù)：按摩子宮：腹壁單手/雙手壓迫（宮底至恥骨聯(lián)合），或?qū)m腔內(nèi)按摩（無菌手套入宮腔，捏住宮體前壁與后壁）。宮縮劑應(yīng)用：縮宮素：10-20U宮體注射+10-20U加入500ml液體靜滴（速度10-20mU/min，最大80U/d）?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概妫?50μg宮體/肌注，30min后可重復(fù)（最大8劑），哮喘患者禁用。米索前列醇：____μg舌下/直腸給藥，起效快但作用時間短。3.針對性止血：胎盤因素：徒手剝離胎盤（確認(rèn)滯留/粘連），植入性胎盤予子宮動脈栓塞或手術(shù)（子宮切除/保守性手術(shù)）。軟產(chǎn)道裂傷：陰道檢查明確裂傷部位，00或0號線分層縫合（會陰裂傷從處女膜緣開始，宮頸裂傷“8”字縫合，子宮下段裂傷需開腹修補(bǔ)）。宮縮乏力進(jìn)階處理：宮腔填塞：紗布條（2-4cm寬，長1-2m）或Bakri球囊（注入生理鹽水____ml，壓力≤200mmHg）壓迫宮腔。子宮動脈結(jié)扎：髂內(nèi)動脈/子宮動脈上行支結(jié)扎，或介入栓塞（子宮動脈/髂內(nèi)動脈）。子宮壓迫縫合：B-Lynch、Hayman等術(shù)式，折疊并縫合子宮肌層。4.容量復(fù)蘇與輸血：補(bǔ)液：晶體（林格液/生理鹽水）:膠體（羥乙基淀粉/白蛋白）=3:1，速度____ml/15min，監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）。輸血：Hb<70g/L輸紅細(xì)胞，PLT<50×10?/L輸血小板，纖維蛋白原<1g/L輸冷沉淀（10U/10kg），PT/APTT延長輸新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）。5.監(jiān)測與轉(zhuǎn)運(yùn)：持續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量（留置尿管，目標(biāo)尿量>30ml/h），若保守治療無效或子宮切除后仍出血，轉(zhuǎn)ICU或介入科行血管栓塞。2.3子癇抽搐2.3.1病情評估發(fā)作特點：妊娠20周后（產(chǎn)前/產(chǎn)后）突發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣抽搐，意識喪失，持續(xù)1-2min，伴高血壓（BP≥140/90mmHg或較基礎(chǔ)升高30/15mmHg）、蛋白尿（≥0.3g/24h）或水腫，需排除癲癇、腦血管意外、低血糖（指尖血糖<3.0mmol/L）。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、頭顱CT（排除腦血管意外）、眼底檢查（視網(wǎng)膜病變提示病情嚴(yán)重）。2.3.2搶救流程（“控制抽搐→降壓→終止妊娠”）1.抽搐急救：體位：平臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，放置牙墊（防舌咬傷），保持氣道通暢，避免聲光刺激。吸氧：面罩吸氧（5L/min），SpO?<90%時予氣管插管?？刂瞥榇ぃ菏走x硫酸鎂（負(fù)荷量：25%MgSO?10ml+25%GS20ml靜推，5-10min；維持量：25%MgSO?60ml+5%GS500ml靜滴，1-2g/h），監(jiān)測Mg2+濃度（2-3.5mmol/L），觀察膝反射、呼吸（>16次/min）、尿量（>25ml/h）。若無效，予地西泮（10mg靜推，速度<2mg/min）或苯妥英鈉（250mg+NS20ml靜推，5min以上）。2.血壓管理：BP≥160/110mmHg時啟動降壓，目標(biāo)BP____/____mmHg，藥物選擇：拉貝洛爾：____mg加入5%GS100ml靜滴（1-2mg/min），可重復(fù)（最大220mg/d）。尼莫地平：10-20mg/h靜滴，改善腦血流。酚妥拉明：10-20mg+GS100ml靜滴（0.1-0.3mg/min），適用于高血壓合并心衰。（禁忌：硝普鈉，代謝物氰化物對胎兒有毒性）3.終止妊娠：抽搐控制后2h內(nèi)，若無產(chǎn)科禁忌（如宮頸條件差、胎兒窘迫），盡快終止妊娠：順產(chǎn)：宮頸成熟（Bishop評分≥6）予縮宮素引產(chǎn)，密切監(jiān)測產(chǎn)程。剖宮產(chǎn)：宮頸不成熟或短時間無法順產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。4.支持治療：限制液體入量（每日<2000ml），預(yù)防肺水腫；糾正電解質(zhì)紊亂（低鈣時予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征及胎兒情況（產(chǎn)前）。2.4羊水栓塞（AFE）2.4.1病情評估典型表現(xiàn)：分娩過程中（或產(chǎn)后）突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、低血壓、抽搐、意識喪失，繼之DIC（出血不凝、穿刺點滲血）、休克、多器官衰竭（腎衰、心衰、腦缺氧）。需排除肺栓塞（CTPA）、心梗（心電圖、肌鈣蛋白）、過敏反應(yīng)（過敏原檢測）。實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（Hb下降、PLT減少）、凝血功能（PT/APTT延長、纖維蛋白原降低、D-二聚體升高）、血氣分析（低氧血癥、代謝性酸中毒）、血涂片找羊水成分（敏感性低）。2.4.2搶救流程（多學(xué)科協(xié)作，分階段處理）1.急救啟動：呼叫麻醉、呼吸、ICU、輸血、心血管團(tuán)隊，轉(zhuǎn)入ICU，啟動羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案。2.呼吸循環(huán)支持：氣道管理：立即氣管插管，機(jī)械通氣（PEEP5-10cmH?O，F(xiàn)iO?100%），糾正低氧血癥（目標(biāo)PaO?>60mmHg）。循環(huán)支持：快速補(bǔ)液（晶體/膠體，____ml/15min），予去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg·min）或多巴胺（5-20μg/kg·min）維持MAP≥65mmHg；心功能不全時予西地蘭（0.2-0.4mg+GS20ml靜推），監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、肺動脈壓（PAP）。3.抗過敏與抗炎：氫化可的松____mg靜滴（或地塞米松20-40mg靜推），減輕過敏反應(yīng)及炎癥損傷。4.抗DIC治療：早期抗凝：肝素25-50mg+GS100ml靜滴（6-8h重復(fù)），監(jiān)測APTT（維持1.5-2倍正常），但需權(quán)衡出血風(fēng)險（如子宮出血時慎用）。補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）、血小板（PLT<50×10?/L）、冷沉淀（纖維蛋白原<1g/L時，10U/10kg）、纖維蛋白原（2-4g靜滴）。5.產(chǎn)科處理：胎兒存活：盡快終止妊娠（剖宮產(chǎn)優(yōu)先，避免宮縮劑誘發(fā)再次栓塞）。子宮出血不止：行子宮切除術(shù)（同時控制DIC，避免術(shù)中大出血）。6.器官功能支持：腦保護(hù)：冰帽降溫，甘露醇（125ml靜滴，q6h）脫水降顱壓。腎保護(hù)：呋塞米20-40mg靜推，維持尿量>30ml/h，必要時行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。肝保護(hù)：谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿靜滴，監(jiān)測肝功能。2.5子宮破裂2.5.1病情評估高危因素：剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除史、子宮畸形、催產(chǎn)素使用不當(dāng)、難產(chǎn)（頭盆不稱）。臨床表現(xiàn)：妊娠期/分娩期突發(fā)劇烈腹痛（撕裂樣），伴休克（BP下降、HR增快、肢冷），胎心消失（完全破裂）或胎心異常（不完全破裂），腹部壓痛、反跳痛，陰道流血（量可多可少），既往子宮手術(shù)史。2.5.2搶救流程1.急救啟動：呼叫產(chǎn)科、外科、麻醉、輸血團(tuán)隊，開通急診綠色通道，推送至手術(shù)室。2.休克復(fù)蘇：平臥位，吸氧（5L/min），建立雙路16G留置針，快速輸注林格液/生理鹽水（____ml），予多巴胺（5-20μg/kg·min）維持BP，Hb<70g/L時輸紅細(xì)胞懸液。3.手術(shù)治療：立即行開腹手術(shù)，根據(jù)破裂程度、孕周、生育需求選擇術(shù)式：子宮修補(bǔ)術(shù)：裂口整齊、無感染、有生育需求，予雙層縫合（可吸收線），縫合后用縮宮素（20U宮體注射）促進(jìn)宮縮，檢查無滲血后關(guān)腹。子宮切除術(shù)：裂口大、不整齊、感染重或無生育需求，行全子宮或次全子宮切除（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動靜脈，避免損傷周圍臟器）。4.術(shù)后管理：廣譜抗生素（如頭孢三代+甲硝唑）預(yù)防感染，監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能，予腸外營養(yǎng)支持，觀察陰道流血及腹部體征（有無血腫、感染）。第三章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)3.1培訓(xùn)與演練每季度組織模擬搶救演練（如產(chǎn)后出血、羊水栓塞），邀請麻醉、ICU等學(xué)科參與，復(fù)盤流程漏洞，優(yōu)化協(xié)作機(jī)制。新入職醫(yī)護(hù)人員需完成急癥搶救培訓(xùn)（理論+實操），考核通過后方可獨立參與搶救。3.2設(shè)備與藥品管理急救車實行“五定”管理：定物（清單化）、定位（固定放置）、定量（足量儲備）、定人（專人維護(hù)）、定期檢查（每周清點，有效期標(biāo)注）。必備藥品：縮宮素、欣母沛、硫酸鎂、多巴胺、拉貝洛爾、氫化可的松、肝素、新鮮冰凍血漿（輸血科備血）。必備設(shè)備：喉鏡、氣管插管套件、除顫儀、Bakri球囊、床旁超聲機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀。3.3流程優(yōu)化每月召開病例討論會，分析搶救成功/失敗案例，更新流程（如產(chǎn)后出血的宮縮劑使用順序、羊水栓塞的早期識別指標(biāo)）。引入質(zhì)量指標(biāo)：搶救啟動時間（≤5min）、輸血決策時間（≤30min）、子宮切除率（<5%），定期公示并改進(jìn)。第四章附錄4.1常用急救藥物用法用量藥物名稱適應(yīng)證用法用量注意事項--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------縮宮素產(chǎn)后出血宮體注射10-20U；靜滴10-20U+5%GS500ml（