內(nèi)科學總論消化系統(tǒng)急癥診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常在凌晨的搶救室里感受到時間的重量——監(jiān)護儀的蜂鳴聲、護士站此起彼伏的呼叫、家屬紅著眼眶的詢問，這些場景反復提醒我：消化系統(tǒng)急癥，從來不是“慢慢來”的病。從急性上消化道出血到重癥胰腺炎，從腸梗阻到肝性腦病，這類急癥往往起病急、進展快、病情重，稍有延誤便可能危及生命。記得去年冬天一個夜班，一位68歲的肝硬化患者因嘔血被送進搶救室，血壓65/40mmHg，意識已經(jīng)有些模糊。我們一邊建立靜脈通路快速補液，一邊聯(lián)系內(nèi)鏡室準備急診胃鏡，家屬在一旁哭著說“他前天才說胃里燒得慌，我們沒當回事……”。那一刻我深刻意識到，消化系統(tǒng)急癥的診療與護理，不僅需要醫(yī)護團隊的快速反應，更需要對疾病病理的精準把握、對患者狀態(tài)的動態(tài)評估，以及對家屬的有效溝通。前言這份課件，我想用最貼近臨床的視角，結合真實病例，從護理的全流程出發(fā)，和大家聊聊消化系統(tǒng)急癥診療中那些“關鍵的1小時”“關鍵的10分鐘”，以及我們作為護理人員能發(fā)揮的核心作用。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個我參與搶救的典型病例：患者張某，男，56歲，既往有“乙肝肝硬化”病史10年，未規(guī)律抗病毒治療，近3個月反復出現(xiàn)腹脹、乏力，未系統(tǒng)就醫(yī)。2023年11月15日晚8點，患者在家中無誘因突發(fā)嘔血3次，總量約800ml，為暗紅色血液伴血凝塊，隨后出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗，家屬緊急送醫(yī)。急診接診時，患者意識清楚但煩躁，面色蒼白，四肢濕冷。測血壓82/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度95%（未吸氧）。查體：腹部膨隆，腹壁靜脈曲張（+），肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音（+）。急診查血常規(guī)：血紅蛋白72g/L（正常值130-175g/L），血小板55×10?/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），INR1.5；急診胃鏡提示食管胃底靜脈曲張破裂出血（GOV2型），可見活動性滲血。病例介紹這個病例是典型的肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），屬于消化系統(tǒng)急癥中的“高危急癥”，其死亡率在首次出血時即可達30%-50%。從患者的主訴、病史到檢查結果，處處都提示著病情的緊迫性——出血量超過800ml（占成人血容量的15%-20%）、低血壓、心率增快、貧血，這些都是失血性休克的早期表現(xiàn)；而肝硬化基礎病則意味著患者存在凝血功能障礙、門脈高壓，出血更難控制，且易繼發(fā)肝性腦病、腹水感染等并發(fā)癥。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們首先需要系統(tǒng)地進行護理評估，這是后續(xù)制定護理計劃的“地基”。護理評估要涵蓋“三方面”：健康史、身體狀況、心理社會狀況，且必須動態(tài)進行，貫穿整個診療過程。健康史評估重點關注“五要素”：①基礎疾?。菏欠裼懈斡不?、消化性潰瘍、胃癌等病史？本例患者有明確的乙肝肝硬化史，是EGVB的高危人群；②誘發(fā)因素：是否有進食粗糙食物（如堅果、硬饅頭）、用力排便、劇烈咳嗽等？張某家屬回憶，患者當天晚餐吃了炒花生，這很可能是誘發(fā)靜脈曲張破裂的“導火索”；③出血表現(xiàn)：嘔血還是黑便？顏色、量、頻率？本例為嘔暗紅色血伴血凝塊，提示出血部位在胃或食管，且出血量較大（一般胃內(nèi)積血達250-300ml可出現(xiàn)嘔血）；④治療經(jīng)過：是否用過止血藥、生長抑素？本例患者急診已予奧曲肽靜脈泵入；⑤過敏史：是否對藥物、血液制品過敏？張某無藥物過敏史。身體狀況評估這是護理評估的核心，需要“眼觀六路、手測數(shù)據(jù)”：生命體征：血壓（反映循環(huán)容量）、心率（代償性增快提示缺血）、呼吸（加快可能因缺氧或代償代謝性酸中毒）、體溫（低體溫可能因外周灌注不足）。張某入院時BP82/50mmHg，HR125次/分，符合失血性休克早期表現(xiàn)。癥狀與體征：面色（蒼白提示貧血）、四肢溫度（濕冷提示外周灌注差）、意識狀態(tài)（煩躁→淡漠→昏迷，提示休克進展）、腹部體征（壓痛、反跳痛提示是否合并穿孔；移動性濁音提示腹水）。張某四肢濕冷、煩躁，移動性濁音（+），均符合評估要點。實驗室指標：血紅蛋白（反映貧血程度，但需注意出血早期血液未稀釋時可能正常，3-4小時后才下降）、血小板（肝硬化常伴脾亢，血小板減少影響凝血）、凝血功能（PT/INR延長提示肝功能受損，凝血因子合成不足）、血氨（肝硬化患者需警惕肝性腦?。埬车难t蛋白72g/L，血小板55×10?/L，PT延長，均提示出血風險高、止血難度大。心理社會狀況評估消化系統(tǒng)急癥患者常因突發(fā)嘔血、劇烈腹痛等癥狀產(chǎn)生強烈恐懼，家屬也會因病情危重出現(xiàn)焦慮、無助甚至質(zhì)疑。張某入院時反復說“我是不是快不行了？”，家屬攥著住院清單的手直抖，不停問“能不能救？要花多少錢？”。這提示我們，心理評估不僅要關注患者，還要評估家屬的支持系統(tǒng)、經(jīng)濟壓力和認知水平，這些都會影響治療依從性和護理效果。04護理診斷護理診斷基于上述評估，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們?yōu)閺埬炒_定了以下核心護理診斷：體液不足與上消化道大出血致血容量減少有關依據(jù)：血壓82/50mmHg（低于正常），心率125次/分（代償性增快），四肢濕冷，血紅蛋白72g/L（中度貧血）。組織灌注無效（外周）與失血性休克致微循環(huán)障礙有關依據(jù)：四肢濕冷，毛細血管再充盈時間延長（>3秒），尿量減少（入院前2小時僅30ml）。焦慮與突然大量出血、擔心疾病預后有關依據(jù)：患者煩躁、反復詢問病情，家屬情緒激動、頻繁催促醫(yī)護人員。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、感染、再次出血與肝硬化肝功能受損、門脈高壓、免疫力低下有關依據(jù)：患者有肝硬化基礎病，PT延長（肝功能合成障礙），血小板減少（免疫功能下降），食管靜脈曲張（再出血風險高）。5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與長期肝病消耗、急性出血致營養(yǎng)攝入不足有關依據(jù)：近3個月反復腹脹、乏力（食欲減退），血紅蛋白及血清白蛋白（后續(xù)檢查提示32g/L，正常值35-55g/L）降低。這些護理診斷不是孤立的，而是相互關聯(lián)的——體液不足會加重組織灌注無效，焦慮可能誘發(fā)再次出血（交感神經(jīng)興奮致門脈壓力升高），而營養(yǎng)失調(diào)又會影響肝功能恢復和凝血功能。因此，護理措施需要“多線作戰(zhàn)”，同時關注主要矛盾和次要矛盾。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的護理目標，并細化為可操作的護理措施。短期目標（24小時內(nèi)）患者血容量恢復，血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)（張某體重65kg，尿量需≥32.5ml/h）?；颊呓箲]情緒緩解，能配合治療。未發(fā)生肝性腦病、感染等并發(fā)癥。長期目標（住院期間）患者掌握預防再次出血的方法（如飲食、用藥）。0102營養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白≥35g/L。03家屬能參與患者照護，理解疾病的慢性管理要點。具體護理措施液體復蘇與循環(huán)支持（針對體液不足、組織灌注無效）快速建立靜脈通路：入院10分鐘內(nèi)建立2條外周靜脈通路（選擇粗直血管，如肘正中靜脈），其中1條用于輸注晶體液（0.9%氯化鈉）和膠體液（羥乙基淀粉），另1條用于泵入奧曲肽（降低門脈壓力）。對穿刺困難者，及時協(xié)助醫(yī)生行中心靜脈置管（如鎖骨下靜脈），監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），目標CVP8-12cmH?O。合理補液：遵循“先快后慢、先晶后膠”原則，前30分鐘快速輸注晶體液1000ml（張某體重65kg，按失血量800ml計算，晶體液補充量應為失血量的3倍，即2400ml），同時根據(jù)血壓、心率調(diào)整速度。注意觀察有無肺水腫征兆（如呼吸急促、肺部濕啰音）。輸血指征：血紅蛋白<70g/L或出現(xiàn)休克表現(xiàn)時輸注紅細胞（張某血紅蛋白72g/L，但血壓低、心率快，符合輸血指征），輸注前嚴格核對血型、交叉配血，輸注過程中密切觀察有無輸血反應（如寒戰(zhàn)、皮疹）。具體護理措施出血控制與病情監(jiān)測（針對潛在并發(fā)癥）藥物護理：奧曲肽需持續(xù)泵入（25μg/h），確保血藥濃度穩(wěn)定，注意觀察有無惡心、腹痛等不良反應；質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）靜脈滴注，提高胃內(nèi)pH值（>6），促進血小板聚集和凝血。內(nèi)鏡治療配合：急診胃鏡是EGVB的首選止血方法，護理需提前準備內(nèi)鏡包、急救藥品（如腎上腺素、止血夾），協(xié)助患者取左側臥位，保持呼吸道通暢（備吸引器，防止嘔血誤吸），術中密切監(jiān)測生命體征，術后觀察有無腹痛（警惕穿孔）、再次嘔血。張某在入院2小時內(nèi)完成胃鏡下套扎治療，術中出血減少，術后安返病房。病情觀察：每15-30分鐘記錄血壓、心率、呼吸；觀察嘔血、黑便的量和顏色（鮮紅→暗紅→柏油樣，提示出血減少）；監(jiān)測血紅蛋白、尿素氮（出血后24-48小時升高，提示腸道吸收血液蛋白）；記錄24小時尿量（留置導尿，準確監(jiān)測）。具體護理措施心理護理（針對焦慮）共情溝通：蹲在患者床頭，握著他的手說：“張叔，我們知道您現(xiàn)在很難受，但我們都在這兒陪著您，現(xiàn)在出血已經(jīng)控制了一半，您配合我們，慢慢就會好起來?！睂覍賱t說：“我們理解您的著急，現(xiàn)在最關鍵的是讓患者情緒穩(wěn)定，他越緊張，出血越容易反復，我們一起給他信心，好嗎？”環(huán)境安撫：調(diào)暗病房燈光，減少噪音（如關閉不必要的儀器提示音），播放輕柔的背景音樂（如鋼琴曲），降低患者的應激反應。信息透明：每30分鐘向家屬匯報一次病情進展（如“張叔現(xiàn)在血壓升到95/60了，心率降到110，這說明補液有效果”），避免因信息不對稱加重焦慮。具體護理措施營養(yǎng)支持（針對營養(yǎng)失調(diào)）早期禁食：急性出血期（24-48小時）嚴格禁食，避免食物摩擦加重出血；出血停止后（無嘔血、黑便，腸鳴音正常），逐步過渡到溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉）→半流質(zhì)（如粥、軟面條）→軟食（避免粗糙、堅硬食物）。張某在出血停止48小時后開始進食米湯，每次50ml，每2小時1次，未出現(xiàn)不適。腸內(nèi)營養(yǎng)補充：對食欲差的患者，可加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代），通過鼻飼或口服，補充蛋白質(zhì)和熱量；對嚴重低蛋白血癥（白蛋白<30g/L），遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理消化系統(tǒng)急癥的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要我們“眼尖手快”，提前識別預警信號。肝性腦病肝硬化患者出血后，腸道積血分解產(chǎn)生大量氨，易誘發(fā)肝性腦病。觀察要點：早期表現(xiàn)：性格改變（如平時開朗突然沉默）、行為異常（如亂摸東西、隨地小便）、睡眠倒錯（白天睡、夜間醒）；體征：撲翼樣震顫（讓患者平舉雙臂，手背向外展，可見手撲動）、腱反射亢進；實驗室指標：血氨升高（正常<55μmol/L）、腦電圖異常（δ波增多）。護理措施：①限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時<20g/d），給予植物蛋白（含支鏈氨基酸多，產(chǎn)氨少）；②口服乳果糖（10-20mltid）酸化腸道，減少氨吸收；③保持大便通暢（每日1-2次軟便），可用生理鹽水灌腸（禁用肥皂水，堿性環(huán)境促進氨吸收）；④躁動患者使用床欄保護，避免墜床。張某在入院第3天出現(xiàn)睡眠倒錯，查血氨82μmol/L，立即予乳果糖口服，3天后癥狀緩解。感染肝硬化患者免疫力低下，出血后易并發(fā)腹腔感染（自發(fā)性細菌性腹膜炎，SBP）、肺部感染等。觀察要點：體溫升高（>37.5℃）；腹痛、腹脹加重，腹水增加（移動性濁音更明顯）；腹水常規(guī)：白細胞>500×10?/L，中性粒細胞>250×10?/L；血培養(yǎng)或腹水培養(yǎng)陽性。護理措施：①嚴格無菌操作（如腹腔穿刺、靜脈輸液）；②保持口腔清潔（每日2次口腔護理）；③鼓勵患者深呼吸、咳嗽（預防肺部感染）；④遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），觀察療效及副作用（如腹瀉、皮疹）。再次出血這是EGVB最常見的并發(fā)癥，50%患者在6周內(nèi)可能再出血。觀察要點：嘔血、黑便再次出現(xiàn)；血壓下降、心率增快（較基礎值升高>20次/分）；血紅蛋白較前下降>20g/L；腸鳴音活躍（>10次/分，提示腸道內(nèi)有活動性出血）。護理措施：①絕對臥床休息（出血活動期取平臥位，頭偏向一側）；②避免腹壓增高（如用力排便、劇烈咳嗽，可予緩瀉劑、鎮(zhèn)咳藥）；③遵醫(yī)囑繼續(xù)使用生長抑素、PPI至內(nèi)鏡治療后3-5天；④備好急救物品（三腔二囊管、內(nèi)鏡包），一旦發(fā)生再出血，5分鐘內(nèi)啟動搶救流程。07健康教育健康教育健康教育是“治已病”到“治未病”的關鍵一環(huán)，需要根據(jù)患者的文化水平、疾病階段制定“個性化方案”。出院前教育（針對患者及家屬）飲食指導：①避免粗糙、堅硬食物（如堅果、油炸食品），選擇軟食（如蒸蛋、豆腐）；②限制鈉鹽（<2g/d）、水（每日入量=前1日尿量+500ml），預防腹水；③避免飲酒（酒精可加重肝損傷、擴張血管誘發(fā)出血）；④規(guī)律進食（少量多餐，每日4-5餐），避免過饑過飽。12自我監(jiān)測：①觀察大便顏色（黑便→柏油樣便→正常黃便，提示出血停止；再次出現(xiàn)黑便需立即就診）；②記錄體重（每日晨起空腹稱重，體重增加>0.5kg/d提示腹水增多）；③注意性格、行為變化（警惕肝性腦病）。3用藥指導：①抗病毒藥物（如恩替卡韋）需終身