老年口腔扁平苔蘚個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，65歲，退休教師，于202X年X月X日因“口腔黏膜反復(fù)疼痛、潰爛3月余，加重1周”入院。患者獨居，子女每周探望1次，既往無吸煙、飲酒史，否認藥物過敏史，日常生活可自理，能正常交流。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)頰黏膜疼痛，伴輕微灼熱感，進食辛辣食物時疼痛加重，自行購買“西瓜霜噴劑”局部噴涂，癥狀無明顯緩解。1個月前發(fā)現(xiàn)頰黏膜出現(xiàn)白色條紋，局部黏膜發(fā)紅，疼痛頻次增加，遂至社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“口腔黏膜炎”，給予“維生素B2片”口服（10mg/次，3次/日）及“復(fù)方氯己定含漱液”漱口（15ml/次，3次/日），用藥2周后疼痛稍減輕，但白色條紋未消失。1周前因情緒緊張、勞累后，口腔疼痛明顯加重，頰黏膜出現(xiàn)潰爛，進食、飲水時疼痛劇烈，影響睡眠，遂來我院口腔科就診，門診以“口腔扁平苔蘚（糜爛型）”收入院。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”（20mg/次，2次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片”（0.5g/次，2次/日），空腹血糖控制在6.0-7.2mmol/L，餐后2小時血糖8.5-10.5mmol/L；否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、輸血史。個人史：無特殊職業(yè)暴露史，平素喜食辛辣食物（每周食用3-4次辣椒、花椒），每日飲水量約1500ml，睡眠規(guī)律（每晚6-7小時），近3個月因口腔疼痛睡眠時長縮短至4-5小時，易醒。（四）體格檢查全身檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg；身高162cm，體重52kg，BMI19.8kg/m2（接近正常下限）；意識清楚，精神狀態(tài)稍差，面色略蒼白；皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；四肢活動正常，生理反射存在，病理反射未引出?？谇粰z查：口腔衛(wèi)生狀況中等，軟垢指數(shù)Ⅰ度，牙結(jié)石指數(shù)Ⅰ度，牙齦輕度紅腫，探診無出血；雙側(cè)頰黏膜可見灰白色網(wǎng)狀白紋，沿黏膜紋理分布，白紋間黏膜充血明顯，右側(cè)頰黏膜中后份可見1處約0.8cm×1.2cm大小的糜爛面，表面覆蓋淡黃色假膜，觸之質(zhì)軟，患者訴觸痛明顯（VAS評分6分）；舌背前1/3可見2處約0.3cm×0.5cm大小的白色斑塊，質(zhì)軟，無明顯疼痛；唇黏膜無異常，口角無皸裂；張口度正常（約3.5cm），咀嚼、吞咽時因疼痛動作緩慢。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞5.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比62.3%（正常50%-70%），淋巴細胞百分比31.5%（正常20%-40%），紅細胞3.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白118g/L（老年女性正常115-150g/L），血小板215×10?/L（正常100-300×10?/L）。炎癥指標：C反應(yīng)蛋白8.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉18mm/h（正常0-20mm/h）。血糖相關(guān)：空腹血糖6.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L，稍高于正常），餐后2小時血糖10.3mmol/L（正常＜7.8mmol/L，高于正常），糖化血紅蛋白6.5%（正常4%-6%，高于正常）。口腔黏膜活檢：取右側(cè)頰黏膜糜爛邊緣組織送檢，病理報告示“上皮過度角化，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則增生，基底細胞液化變性，固有層淋巴細胞帶狀浸潤”，符合口腔扁平苔蘚（糜爛型）病理表現(xiàn)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常0-40U/L，輕度升高），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。免疫功能：免疫球蛋白IgG12.5g/L（正常7-16g/L），IgA2.3g/L（正常0.7-4g/L），IgM1.8g/L（正常0.4-2.3g/L），補體C31.2g/L（正常0.9-1.8g/L），補體C40.3g/L（正常0.1-0.4g/L），無明顯異常。（六）診斷結(jié)果主要診斷：口腔扁平苔蘚（糜爛型，雙側(cè)頰黏膜、舌背）次要診斷：2型糖尿病；高血壓病2級（中危）；輕度營養(yǎng)不良（依據(jù)BMI、血紅蛋白接近正常下限及進食量減少史）二、護理問題與診斷依據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）疼痛：與口腔黏膜糜爛、病損刺激及進食時黏膜摩擦有關(guān)依據(jù)：患者主訴口腔黏膜疼痛3月余，加重1周，VAS疼痛評分6分；進食、飲水時疼痛加劇，表現(xiàn)為咀嚼緩慢、吞咽猶豫；口腔檢查見右側(cè)頰黏膜糜爛面，觸痛明顯。（二）口腔黏膜受損：與口腔扁平苔蘚病理改變（基底細胞液化變性、黏膜充血糜爛）有關(guān)依據(jù)：雙側(cè)頰黏膜存在灰白色網(wǎng)狀白紋及充血表現(xiàn)，右側(cè)頰黏膜有0.8cm×1.2cm糜爛面，表面覆蓋假膜；舌背可見白色斑塊；患者自述口腔黏膜有“異物感”“灼熱感”。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與口腔疼痛導(dǎo)致進食量減少、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者BMI19.8kg/m2（接近正常下限），血紅蛋白118g/L（接近老年女性正常下限）；主訴近1個月因口腔疼痛，每日進食量較前減少約1/3（主食從200g降至130g，蛋白質(zhì)攝入從60g降至30g）；精神狀態(tài)稍差，面色略蒼白。（四）焦慮：與病情反復(fù)、疼痛影響生活質(zhì)量及擔(dān)心疾病預(yù)后（如癌變風(fēng)險）有關(guān)依據(jù)：患者入院時自述“擔(dān)心病好不了，還怕變成癌癥”，情緒緊張；近3個月睡眠時長從6-7小時縮短至4-5小時，易醒；SAS焦慮量表評分58分（輕度焦慮，正常＜50分）；與護士溝通時語速較快，反復(fù)詢問治療效果。（五）知識缺乏：與對口腔扁平苔蘚的病因、治療方案、護理方法及自我管理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者入院時詢問“這病是怎么得的？”“要吃多久藥才能好？”；既往自行使用西瓜霜噴劑、維生素B2，未規(guī)范治療；不清楚飲食、情緒對病情的影響，仍保持喜食辛辣的習(xí)慣。（六）潛在并發(fā)癥：感染，與口腔黏膜屏障受損、老年患者免疫力相對低下有關(guān)依據(jù)：口腔黏膜存在糜爛面，屏障功能破壞；患者為老年女性，皮膚黏膜抵抗力較年輕人下降；血常規(guī)雖無明顯感染征象，但需警惕局部細菌感染（如糜爛面擴大、假膜增厚）或真菌感染（如白色念珠菌感染）。（七）潛在并發(fā)癥：血糖波動，與疾病應(yīng)激、飲食調(diào)整及情緒緊張有關(guān)依據(jù)：患者有2型糖尿病病史，入院時空腹血糖6.9mmol/L、餐后2小時血糖10.3mmol/L（均高于正常）；疾病疼痛、焦慮情緒可導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高；飲食調(diào)整（如增加流質(zhì)/半流質(zhì)飲食）可能影響血糖控制。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患者病情及老年人生理特點，制定個性化護理計劃與目標，分為短期目標（入院1周內(nèi)）和長期目標（入院2周內(nèi)）。（一）針對“疼痛：與口腔黏膜糜爛、病損刺激有關(guān)”的護理計劃與目標護理計劃藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予“康復(fù)新液”含服（10ml/次，含服5分鐘后咽下，3次/日），促進黏膜修復(fù)；“0.05%地塞米松軟膏”局部涂抹于糜爛面（用無菌棉簽取少量藥膏，輕柔涂抹，2次/日，避免用力摩擦），減輕炎癥反應(yīng)；疼痛劇烈時（VAS＞4分），遵醫(yī)囑給予“布洛芬緩釋膠囊”口服（0.3g/次，1次/日，餐后服用，避免空腹刺激胃黏膜）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者進食溫涼（30-40℃）食物，避免過燙（＞50℃）食物刺激黏膜；疼痛明顯時可采用口腔冷敷（用無菌紗布包裹冰袋，外敷于面頰部對應(yīng)糜爛處，每次15分鐘，間隔2小時，注意避免凍傷皮膚）；減少說話頻次，避免口腔黏膜過度活動摩擦病損。護理目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者VAS疼痛評分降至≤3分，進食時疼痛明顯緩解，可正常進食半流質(zhì)飲食，無需服用布洛芬。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者口腔黏膜糜爛愈合，VAS疼痛評分降至0分，進食、說話無疼痛不適。（二）針對“口腔黏膜受損：與口腔扁平苔蘚病理改變有關(guān)”的護理計劃與目標護理計劃口腔清潔：指導(dǎo)患者使用“復(fù)方氯己定含漱液”漱口（15ml/次，含漱1分鐘后吐出，3次/日，餐后30分鐘進行），抑制口腔細菌生長；晨起、睡前用軟毛牙刷（刷頭直徑＜2cm）輕柔刷牙，避免刷及糜爛面，刷牙后用清水漱口；舌背白色斑塊處可使用“2%碳酸氫鈉溶液”漱口（1次/日），預(yù)防真菌感染。避免刺激：告知患者禁食辛辣（辣椒、花椒）、酸性（醋、檸檬）、堅硬（堅果、油炸食品）食物，避免黏膜損傷加重；戒煙酒（患者無煙酒史，重點強調(diào)避免接觸二手煙）；避免使用刺激性口腔護理產(chǎn)品（如含酒精的漱口水、薄荷味牙膏）。病情觀察：每日觀察口腔黏膜病損變化（白紋范圍、充血程度、糜爛面大小、假膜情況），用手機拍照記錄（征得患者同意），對比評估愈合情況；若發(fā)現(xiàn)糜爛面擴大、假膜增厚或出現(xiàn)白色凝乳狀分泌物，及時報告醫(yī)生。護理目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者頰黏膜充血減輕，糜爛面縮小至0.5cm×0.8cm以下，假膜變薄，舌背白色斑塊無擴大。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者頰黏膜糜爛面完全愈合，網(wǎng)狀白紋范圍縮小，舌背白色斑塊消失，口腔黏膜恢復(fù)正常色澤與質(zhì)地。（三）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與口腔疼痛影響進食有關(guān)”的護理計劃與目標護理計劃飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作，制定高蛋白、高維生素、易消化的飲食方案：早餐（小米粥200ml+蒸蛋羹1個+煮軟的菠菜50g），午餐（軟爛面條150g+瘦肉末30g+冬瓜湯200ml），晚餐（蔬菜粥200ml+豆腐50g+蒸南瓜100g），加餐（上午10點：溫牛奶200ml；下午3點：香蕉1根或蘋果泥100g）；每日總熱量控制在1500-1800kcal，蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（約62g/日），維生素C（新鮮蔬菜、水果）攝入量≥100mg/日。進食協(xié)助：若患者進食時疼痛明顯，協(xié)助其采取半坐臥位（床頭抬高45°），減少食物對糜爛面的刺激；提供小勺子緩慢進食，避免狼吞虎咽；觀察患者進食情況，記錄每日進食量、飲水量，若進食量持續(xù)＜目標量的80%，及時報告醫(yī)生，考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如蛋白粉）補充。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重1次（固定時間：晨起空腹、穿同重量衣物）；入院時及入院1周后復(fù)查血常規(guī)（重點關(guān)注血紅蛋白）、血清白蛋白，評估營養(yǎng)改善情況。護理目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者每日進食量達到目標量的90%以上，體重?zé)o下降（維持52kg），血紅蛋白升至120g/L以上。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者體重增加≥0.5kg（≥52.5kg），血紅蛋白≥125g/L，血清白蛋白恢復(fù)正常（35-50g/L），無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。（四）針對“焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)”的護理計劃與目標護理計劃心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通30分鐘（選擇患者情緒平穩(wěn)時段，如下午4點），傾聽其擔(dān)憂（如癌變恐懼、治療周期），用通俗語言解釋口腔扁平苔蘚的疾病特點（“這是一種慢性炎癥性疾病，多數(shù)患者規(guī)范治療后預(yù)后良好，癌變率很低，不到1%”）；分享同類患者康復(fù)案例（隱去隱私信息），增強患者治療信心。家屬支持：聯(lián)系患者子女，告知其患者焦慮情緒及原因，鼓勵子女增加探望頻次（如每周2-3次），陪伴患者聊天、散步，給予情感支持；指導(dǎo)家屬與患者溝通時避免提及“癌癥”“治不好”等負面詞匯，多給予鼓勵（如“你配合治療，很快就能正常吃飯了”）。睡眠改善：創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境（夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)簦瑴p少噪音）；指導(dǎo)患者睡前1小時避免使用手機、電視（減少光線刺激），可聽輕柔音樂或溫水泡腳（水溫38-40℃，15分鐘）；若睡眠時長仍＜5小時，遵醫(yī)囑給予“佐匹克隆片”（3.75mg/次，睡前口服），監(jiān)測睡眠效果。焦慮評估：入院時及入院1周后采用SAS焦慮量表再次評分，評估焦慮情緒改善情況。護理目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者SAS評分降至50分以下（無焦慮），能主動與護士、家屬交流病情，睡眠時長恢復(fù)至5-6小時/晚，無明顯易醒。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者無焦慮情緒，對疾病預(yù)后有正確認知，睡眠時長恢復(fù)至6-7小時/晚，睡眠質(zhì)量良好。（五）針對“知識缺乏：與對疾病認知、護理方法不了解有關(guān)”的護理計劃與目標護理計劃健康宣教內(nèi)容：①疾病知識：病因（可能與免疫、情緒、感染、飲食有關(guān)）、臨床表現(xiàn)（白色條紋、黏膜充血糜爛）、治療周期（慢性疾病，需規(guī)范治療2-3個月，定期復(fù)查）；②用藥指導(dǎo)：康復(fù)新液（含服時間、頻次）、地塞米松軟膏（涂抹方法、避免長期使用）、降糖藥（硝苯地平、二甲雙胍的服用時間、注意事項）；③口腔護理：漱口水使用方法、軟毛牙刷選擇與刷牙技巧；④飲食禁忌：辛辣、過燙、堅硬食物的危害；⑤自我監(jiān)測：教會患者觀察口腔黏膜變化（如糜爛是否復(fù)發(fā)、疼痛是否加重）、監(jiān)測血糖（空腹及餐后2小時血糖測量方法）。宣教方式：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”結(jié)合的方式：口頭講解分3次進行（入院第1天：疾病知識與用藥指導(dǎo)；入院第3天：口腔護理與飲食指導(dǎo)；入院第7天：自我監(jiān)測與出院準備），每次20分鐘；發(fā)放圖文手冊（字體放大至四號，配口腔黏膜示意圖），方便患者隨時查看；通過手機播放口腔清潔、血糖測量的視頻（時長5分鐘），直觀演示操作方法。效果評估：入院第10天采用提問方式評估患者知識掌握情況（如“你知道哪些食物不能吃嗎？”“地塞米松軟膏怎么用？”），若掌握率＜80%，再次強化宣教。護理目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者能說出口腔扁平苔蘚的主要臨床表現(xiàn)、2種飲食禁忌及正確的漱口方法。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者及家屬能完整說出疾病治療方案、用藥注意事項、口腔護理要點及自我監(jiān)測方法，知識掌握率≥90%。（六）針對“潛在并發(fā)癥：感染”的護理計劃與目標護理計劃感染監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫（4次/日，晨起、10點、16點、睡前），若體溫＞37.3℃，及時報告醫(yī)生；觀察口腔黏膜糜爛面（是否擴大、假膜是否增厚、有無膿性分泌物）、舌背（是否出現(xiàn)白色凝乳狀斑塊），若出現(xiàn)異常，取分泌物送檢（細菌培養(yǎng)+藥敏或真菌涂片）。預(yù)防措施：嚴格執(zhí)行無菌操作（如涂抹地塞米松軟膏前洗手、使用無菌棉簽）；指導(dǎo)患者保持口腔清潔（按時漱口、刷牙）；避免用手觸摸口腔黏膜，減少外界細菌帶入；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），定期消毒（含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄，每周2次）。干預(yù)措施：若出現(xiàn)局部細菌感染（如糜爛面紅腫加重、假膜增厚），遵醫(yī)囑調(diào)整漱口水（如改用“0.1%依沙吖啶溶液”）；若出現(xiàn)真菌感染（如舌背白色凝乳狀斑塊），遵醫(yī)囑給予“制霉菌素片”研末涂抹（50萬U/次，3次/日）。護理目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），口腔黏膜無感染征象。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者住院期間無口腔局部感染或全身感染發(fā)生。（七）針對“潛在并發(fā)癥：血糖波動”的護理計劃與目標護理計劃血糖監(jiān)測：入院前3天每日監(jiān)測空腹血糖（晨起空腹）及餐后2小時血糖（早餐后2小時），若血糖波動較大（空腹＞7.0mmol/L或餐后2小時＞11.1mmol/L），增加監(jiān)測頻次（每日4次：空腹、三餐后2小時）；記錄血糖值，繪制血糖變化曲線，為醫(yī)生調(diào)整降糖方案提供依據(jù)。血糖控制：指導(dǎo)患者按時服用降糖藥（硝苯地平緩釋片早餐前30分鐘、晚餐前30分鐘；二甲雙胍緩釋片午餐后、晚餐后），不可自行停藥或調(diào)整劑量；飲食調(diào)整時兼顧血糖控制（如粥類選擇小米粥、蔬菜粥，避免大米粥，減少升糖指數(shù)）；避免情緒緊張（通過心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練緩解焦慮），減少應(yīng)激性血糖升高。應(yīng)急處理：若患者出現(xiàn)低血糖癥狀（頭暈、心慌、出冷汗），立即給予口服葡萄糖水（20g/次），15分鐘后復(fù)測血糖，若仍＜3.9mmol/L，再次補充，同時報告醫(yī)生。護理目標短期目標（入院1周內(nèi)）：患者空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-10.0mmol/L，無低血糖發(fā)生。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者血糖穩(wěn)定在目標范圍，糖化血紅蛋白降至6.3%以下，無血糖大幅波動或低血糖事件。四、護理過程與干預(yù)措施（一）入院第1天：評估與基礎(chǔ)護理干預(yù)疼痛與黏膜護理：入院時患者VAS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予康復(fù)新液10ml含服，指導(dǎo)其含服5分鐘后咽下；用無菌棉簽取0.05%地塞米松軟膏，輕柔涂抹于右側(cè)頰黏膜糜爛面，告知患者涂抹后30分鐘內(nèi)不進食、不飲水；因疼痛明顯，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（餐后）；指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口（15ml/次，含漱1分鐘），餐后30分鐘進行；告知患者避免進食過燙食物，當日午餐為溫涼小米粥200ml+蒸蛋羹1個，患者進食時仍有疼痛，但可緩慢完成（進食時長約25分鐘）。營養(yǎng)與血糖監(jiān)測：測量體重52kg，記錄當日進食量（早餐：小米粥150ml；午餐：小米粥200ml+蒸蛋羹1個；晚餐：蔬菜粥180ml+豆腐40g；加餐：牛奶150ml），總進食量約為目標量的85%；監(jiān)測空腹血糖6.9mmol/L、餐后2小時血糖10.3mmol/L，告知患者按時服用降糖藥（硝苯地平20mg、二甲雙胍0.5g，晚餐前），指導(dǎo)其晚餐選擇蔬菜粥（避免升糖快的大米粥）。心理與睡眠護理：與患者溝通，患者反復(fù)詢問“這病會不會癌變”，用通俗語言解釋“扁平苔蘚多數(shù)是良性，只要好好治療，很少癌變”，分享1例老年患者康復(fù)案例（“去年有個和你差不多大的阿姨，也是這個病，治療2個月就好了”）；夜間為患者創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境，關(guān)閉大燈，使用地?zé)?，患?3:00入睡，凌晨3:00醒后難以入睡，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，凌晨3:30再次入睡，總睡眠時長5小時。健康宣教：進行首次宣教（疾病知識與用藥指導(dǎo)），講解扁平苔蘚的病因（與情緒、免疫有關(guān)）、臨床表現(xiàn)（白色條紋、糜爛），指導(dǎo)康復(fù)新液、地塞米松軟膏的用法，患者能復(fù)述“康復(fù)新液每天3次，含5分鐘”，但對“地塞米松軟膏使用頻次”記憶不清，再次強調(diào)“每天2次，早晚各1次”。（二）入院第3天：癥狀改善與護理調(diào)整疼痛與黏膜變化：患者VAS疼痛評分降至4分，進食時疼痛減輕（進食時長約20分鐘），無需服用布洛芬；口腔檢查見右側(cè)頰黏膜糜爛面縮小至0.6cm×1.0cm，假膜變薄，雙側(cè)頰黏膜充血減輕；繼續(xù)給予康復(fù)新液含服、地塞米松軟膏涂抹，調(diào)整漱口頻次（餐后必漱，每次15ml）；指導(dǎo)患者采用冷敷緩解疼痛（無菌紗布包裹冰袋外敷面頰，每次15分鐘，上午10點、下午3點各1次），患者反饋冷敷后疼痛明顯緩解。營養(yǎng)與血糖控制：記錄當日進食量（早餐：小米粥200ml+蒸蛋羹1個+菠菜50g；午餐：面條150g+瘦肉末30g+冬瓜湯200ml；晚餐：蔬菜粥200ml+豆腐50g+南瓜100g；加餐：牛奶200ml+香蕉1根），總進食量達到目標量的95%；監(jiān)測空腹血糖6.7mmol/L、餐后2小時血糖9.5mmol/L（較前下降），告知患者“血糖控制得比之前好，繼續(xù)保持飲食清淡”。心理與睡眠改善：患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動與護士聊天（“今天吃飯不那么疼了，感覺有希望了”），SAS評分降至53分（仍輕度焦慮）；夜間患者22:30入睡，凌晨4:00醒，未再服用助眠藥，自行閉目休息至6:00，總睡眠時長5.5小時；告知患者子女增加探望頻次，子女當日下午來院探望，患者情緒愉悅。健康宣教：進行第二次宣教（口腔護理與飲食指導(dǎo)），演示軟毛牙刷刷牙方法（“輕輕刷，避開糜爛的地方”），講解飲食禁忌（“辣椒、花椒、油炸食品不能吃，太燙的也不行”），患者能說出“不能吃辣、不能吃燙的”，并表示“之前喜歡吃辣，以后再也不吃了”；發(fā)放圖文手冊，患者翻看手冊，提問“舌背的白斑要不要緊”，解釋“是扁平苔蘚的表現(xiàn)，慢慢會好”。（三）入院第7天：癥狀明顯緩解與營養(yǎng)改善疼痛與黏膜愈合：患者VAS疼痛評分降至2分，進食時無明顯疼痛（進食時長約15分鐘），可正常進食半流質(zhì)飲食（如軟爛面條、蒸蛋羹）；口腔檢查見右側(cè)頰黏膜糜爛面縮小至0.3cm×0.5cm，假膜基本消失，舌背白色斑塊縮小至0.2cm×0.3cm；減少地塞米松軟膏用量（從“少量”減至“微量”），繼續(xù)康復(fù)新液含服；指導(dǎo)患者用2%碳酸氫鈉溶液漱口（每日1次，預(yù)防真菌感染），患者反饋“口腔里的灼熱感沒有了”。營養(yǎng)與血糖穩(wěn)定：測量體重52.2kg（較入院時增加0.2kg），記錄當日進食量達到目標量的100%（早餐：小米粥200ml+蒸蛋羹1個+菠菜50g；午餐：面條180g+瘦肉末30g+冬瓜湯200ml；晚餐：蔬菜粥200ml+豆腐50g+南瓜100g；加餐：牛奶200ml+蘋果泥100g）；復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白121g/L（較入院時升高3g/L）；監(jiān)測空腹血糖6.5mmol/L、餐后2小時血糖9.0mmol/L，血糖控制在目標范圍，告知患者繼續(xù)規(guī)律服藥，避免因“病情好轉(zhuǎn)”自行停藥。心理與睡眠良好：患者焦慮情緒基本緩解，SAS評分降至48分（無焦慮），主動說“現(xiàn)在不擔(dān)心癌變了，好好治療就行”；夜間睡眠改善，22:00入睡，次日6:00醒，總睡眠時長8小時，無需服用助眠藥；患者與同病房患者交流，分享“吃飯不疼了，睡得也香了”。知識掌握評估：提問患者知識掌握情況，能正確說出“康復(fù)新液每天3次，地塞米松每天2次”“不能吃辣、燙、硬的食物”“用軟毛牙刷刷牙，避開糜爛處”，知識掌握率約85%，對“自我監(jiān)測血糖的方法”記憶不清，通過視頻演示（血糖測量步驟）強化指導(dǎo)，患者能說出“空腹測、餐后2小時測”。（四）入院第10天：接近愈合與出院準備疼痛與黏膜恢復(fù)：患者VAS疼痛評分降至1分，僅在進食較硬食物（如饅頭）時輕微不適；口腔檢查見右側(cè)頰黏膜糜爛面完全愈合，僅殘留少量網(wǎng)狀白紋，舌背白色斑塊消失，雙側(cè)頰黏膜充血基本消退；停用地塞米松軟膏，繼續(xù)康復(fù)新液含服（鞏固治療）；指導(dǎo)患者嘗試進食軟食（如軟饅頭、煮軟的蔬菜），患者進食順利，無疼痛。營養(yǎng)與血糖達標：測量體重52.5kg（較入院時增加0.5kg），復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L（恢復(fù)正常）；監(jiān)測空腹血糖6.5mmol/L、餐后2小時血糖8.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%（較入院時下降0.2%）；告知患者“營養(yǎng)和血糖都很好，繼續(xù)保持飲食和用藥習(xí)慣”。心理與自我管理：患者無焦慮情緒，對疾病預(yù)后充滿信心，主動說“出院后我會好好漱口、刷牙，不吃辣的”；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測口腔黏膜（“如果再出現(xiàn)白色條紋或疼痛，就及時來醫(yī)院”），演示血糖測量方法（患者自行操作1次，步驟正確）；聯(lián)系患者子女，告知出院后注意事項（“提醒阿姨按時吃藥、復(fù)查，多陪她聊天，別讓她生氣”）。出院宣教：進行第三次宣教（自我監(jiān)測與出院準備），講解出院后用藥（康復(fù)新液再用1周，每天3次；降糖藥、降壓藥繼續(xù)服用）、復(fù)查時間（1個月后門診復(fù)查，若出現(xiàn)疼痛、糜爛復(fù)發(fā)隨時就診）、飲食（長期避免辛辣、過燙、堅硬食物，多吃蔬菜、水果）、口腔護理（軟毛牙刷，早晚刷牙，飯后漱口）；患者及子女能完整復(fù)述出院指導(dǎo)內(nèi)容，知識掌握率95%。（五）入院第14天：康復(fù)出院與隨訪安排出院評估：患者口腔黏膜糜爛完全愈合，雙側(cè)頰黏膜僅殘留少量淡灰白色網(wǎng)狀白紋（無充血），舌背無異常，VAS疼痛評分0分；體重52.6kg（較入院時增加0.6kg），血紅蛋白128g/L，空腹血糖6.4mmol/L、餐后2小時血糖8.5mmol/L，各項指標均達標；患者無焦慮，能獨立完成口腔清潔、血糖測量，掌握自我管理方法。出院手續(xù)與隨訪：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放出院指導(dǎo)單（含科室聯(lián)系電話、復(fù)查時間）；建立隨訪檔案，告知患者“出院后1周、2周、1個月會電話隨訪，了解你的情況”；患者及子女對護理服務(wù)表示滿意（“謝謝你們，現(xiàn)在能正常吃飯、睡覺了”），當日10:00順利出院。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本次個案護理針對老年口腔扁平苔蘚患者（合并高血壓、糖尿?。┑奶攸c，從疼痛管理、黏膜修復(fù)、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、血糖控制等多方面實施干預(yù)，取得明顯成效：患者口腔黏膜糜爛完全愈合，疼痛消失（VAS評分從6分降至0分）；營養(yǎng)狀況改善（體重增加0.6kg，血紅蛋白從118g/L升至128g/L）；血糖控制達標（空腹從6.9mmol/L降至6.4mmol/L，糖化血紅蛋白從6.5%降至6.3%）；焦慮情緒緩解（SAS評分從58分降至48分）；患者及家屬掌握疾病護理知識（掌握率95%），無感染、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。（二）護理過程中的不足飲食護理初期缺乏個性化：入院第1天推薦的“小米粥”患者雖能進食，但反饋“不太喜歡喝小米粥”，導(dǎo)致早餐進食量僅150ml（目標量200ml）；未在入院時詳細評估患者飲食喜好，僅依據(jù)“易消化”原則制定方案，影響患者進食依從性。健康宣教方式需優(yōu)化：入院第1天宣教時僅采用口頭講解，患者因年齡大、記憶力稍差，對“地塞米松軟膏使用頻次”記憶不清；未及時使用圖文手冊或視頻，導(dǎo)致宣教效果不佳，需反復(fù)強化。出院隨訪機制不夠完善：僅告知患者“1個月后復(fù)查”，未建立系統(tǒng)化隨訪計劃（