老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，78歲，因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5年，加重1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未行系統(tǒng)治療。1個(gè)月前疼痛明顯加重，行走困難，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。門(mén)診以“右側(cè)股骨頭壞死（Ⅳ期）”收入骨科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦卒中等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭支持良好。（二）現(xiàn)病史患者入院時(shí)神志清楚，精神尚可，右側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收畸形，活動(dòng)受限，VAS疼痛評(píng)分6分。行走時(shí)需借助雙拐，步幅小，右側(cè)下肢負(fù)重困難。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高155cm，體重68kg，BMI28.3kg/m2。雙側(cè)下肢等長(zhǎng)，右側(cè)髖關(guān)節(jié)壓痛（+），四字試驗(yàn)（+），托馬斯征（±）。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2s，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L（參考值0-0.5mg/L）；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：髖關(guān)節(jié)X線片示右側(cè)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼邊緣骨質(zhì)增生；下肢血管彩色多普勒超聲示雙側(cè)股靜脈、腘靜脈血流信號(hào)良好，未見(jiàn)血栓形成；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸片示雙肺紋理清晰，心影大小正常。（四）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在全身麻醉下行“右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)120分鐘，術(shù)中出血約300ml，輸注自體血150ml，補(bǔ)液1000ml。術(shù)后安返骨科病房，帶回右股靜脈留置針1枚，傷口引流管1根，引流通暢，引出暗紅色血性液體。術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與老年患者血管彈性差、術(shù)后臥床活動(dòng)減少、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、肥胖（BMI28.3kg/m2）、高血壓及糖尿病病史有關(guān)?；颊咝g(shù)后下肢活動(dòng)受限，靜脈回流緩慢，且手術(shù)創(chuàng)傷可激活凝血系統(tǒng)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。（二）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后組織水腫及關(guān)節(jié)活動(dòng)刺激有關(guān)?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)VAS疼痛評(píng)分7分，表現(xiàn)為右側(cè)髖部持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，影響休息及早期功能鍛煉。（三）軀體活動(dòng)障礙與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、術(shù)后體位限制及擔(dān)心傷口愈合有關(guān)?；颊咝g(shù)后需保持患肢外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，導(dǎo)致自主活動(dòng)受限，無(wú)法自行翻身、坐起及行走。（四）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)知識(shí)、深靜脈血栓預(yù)防措施了解不足有關(guān)?；颊呒凹覍贀?dān)心早期活動(dòng)會(huì)影響手術(shù)效果，對(duì)血栓預(yù)防的重要性認(rèn)識(shí)不夠，未掌握正確的功能鍛煉方法。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管、股靜脈留置針及患者年齡大、糖尿病病史導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。術(shù)后傷口、引流管及靜脈穿刺部位均為感染潛在途徑，糖尿病患者血糖控制不佳會(huì)進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓，疼痛得到有效控制，軀體活動(dòng)能力逐步恢復(fù)，掌握術(shù)后康復(fù)及血栓預(yù)防知識(shí)，未發(fā)生感染等并發(fā)癥，順利出院并轉(zhuǎn)入家庭康復(fù)。（二）具體目標(biāo)1.患者術(shù)后7天內(nèi)下肢無(wú)腫脹、疼痛，下肢血管彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)深靜脈血栓形成；D-二聚體水平維持在正常范圍或較術(shù)前無(wú)明顯升高。2.患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分控制在3分以下，能夠配合完成各項(xiàng)護(hù)理及康復(fù)措施。3.術(shù)后1-3天：能自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后4-7天：能在協(xié)助下翻身、坐起，患肢可完成直腿抬高動(dòng)作；術(shù)后2周：能在助行器輔助下行走50米以上。4.患者及家屬能復(fù)述深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，掌握正確的功能鍛煉方法，依從性良好。5.術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液；引流管拔除前引流量逐漸減少，顏色變淡；體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后每4小時(shí)觀察患者雙側(cè)下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，記錄下肢周徑（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm處），對(duì)比雙側(cè)差異。若發(fā)現(xiàn)患肢腫脹、皮膚溫度升高、顏色發(fā)紫或蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日監(jiān)測(cè)D-二聚體水平，術(shù)后第3天復(fù)查D-二聚體0.8mg/L，較術(shù)前略有升高，遵醫(yī)囑繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防措施；術(shù)后第7天復(fù)查D-二聚體0.6mg/L，恢復(fù)至接近正常范圍。術(shù)后第7天完善下肢血管彩色多普勒超聲檢查，示雙側(cè)股靜脈、腘靜脈血流信號(hào)正常，未見(jiàn)血栓形成。2.體位護(hù)理：術(shù)后保持患肢外展中立位，在雙腿間放置軟枕，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。定時(shí)協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)1次），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽，防止患肢過(guò)度活動(dòng)。指導(dǎo)患者臥床時(shí)可適當(dāng)抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢腫脹。3.物理預(yù)防措施：（1）踝泵運(yùn)動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每2小時(shí)1次?；颊叱跗谂浜隙惹芳?，護(hù)士在床旁親自示范，并協(xié)助患者完成，逐漸提高患者自主運(yùn)動(dòng)能力。（2）間歇充氣加壓裝置（IPC）：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始使用IPC，每日3次，每次30分鐘，壓力設(shè)置為小腿40-50mmHg，大腿30-40mmHg。使用前檢查患肢皮膚情況，確保無(wú)破損、濕疹等，使用過(guò)程中觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)。（3）梯度壓力襪：術(shù)后第1天開(kāi)始為患者穿戴醫(yī)用二級(jí)梯度壓力襪，從足趾至大腿根部，確保穿著平整，無(wú)褶皺，每日更換1次，觀察穿戴部位皮膚情況。4.藥物預(yù)防措施：術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，于術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始首次注射。注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，交替更換注射點(diǎn)，注射時(shí)捏起皮膚，垂直進(jìn)針，推注完畢后停留5秒再拔針，防止藥液外滲。用藥期間密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、黑便等。定期監(jiān)測(cè)凝血功能，術(shù)后第3天復(fù)查PT12.1s，INR1.10，APTT36.5s，均在正常范圍。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。術(shù)后返回病房時(shí)患者VAS評(píng)分7分，立即遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉注射液40mg靜脈推注，30分鐘后復(fù)查VAS評(píng)分降至4分；術(shù)后12小時(shí)患者VAS評(píng)分再次升至5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，1小時(shí)后VAS評(píng)分降至2分。2.藥物止痛：根據(jù)疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑給予階梯止痛治療。術(shù)后前3天以靜脈及口服止痛藥物為主，疼痛控制穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到口服藥物。避免長(zhǎng)期使用單一止痛藥物，防止藥物依賴。用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，患者口服曲馬多緩釋片后出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片10mg口服，癥狀緩解。3.非藥物止痛：（1）舒適護(hù)理：保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），光線柔和。協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，避免患肢受壓。（2）心理疏導(dǎo)：與患者溝通交流，傾聽(tīng)其感受，給予心理支持，分散患者對(duì)疼痛的注意力。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次。（3）冷敷：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)可給予髖部傷口周圍冷敷，每次15-20分鐘，每4小時(shí)1次，減輕局部組織水腫，緩解疼痛。冷敷時(shí)注意避免凍傷皮膚，使用毛巾包裹冰袋，溫度控制在0-4℃。（三）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.早期功能鍛煉：制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（1）術(shù)后6小時(shí)：開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)，如前所述。（2）術(shù)后1-2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮股四頭肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組；同時(shí)進(jìn)行臀大肌收縮訓(xùn)練，收縮臀部肌肉，保持5秒后放松，每組10次，每日3組。（3）術(shù)后3-4天：在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至30°左右，保持5-10秒，緩慢放下，每組10次，每日3組。剛開(kāi)始患者抬高角度僅能達(dá)到15°，經(jīng)過(guò)2天訓(xùn)練后可達(dá)到30°。（4）術(shù)后5-7天：指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，在助行器輔助下進(jìn)行床邊坐起、站立訓(xùn)練。坐起時(shí)先將患肢移至床沿，身體前傾，用雙手支撐坐起；站立時(shí)護(hù)士在旁保護(hù)，確保患者平衡。（5）術(shù)后2周：指導(dǎo)患者在助行器輔助下行走，從短距離開(kāi)始，逐漸增加行走距離，每日2-3次，每次10-20分鐘。2.協(xié)助日常生活活動(dòng)：術(shù)后初期協(xié)助患者完成翻身、洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動(dòng)。為患者提供便器時(shí)，避免患肢過(guò)度內(nèi)收，可使用抬高的便器。指導(dǎo)患者穿脫衣物時(shí)先穿患肢，后穿健肢；脫衣時(shí)先脫健肢，后脫患肢。3.安全護(hù)理：病房?jī)?nèi)保持地面干燥，無(wú)障礙物，床旁安裝扶手，床欄拉起（尤其是患者休息時(shí)）。協(xié)助患者活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作輕柔，給予足夠的支撐，防止跌倒。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，提高安全意識(shí)。（四）健康教育1.血栓預(yù)防知識(shí)宣教：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等多種方式，向患者及家屬講解深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)（如下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等）及嚴(yán)重后果。告知患者及家屬術(shù)后早期活動(dòng)、物理預(yù)防及藥物預(yù)防的重要性，提高其依從性。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)示范各項(xiàng)功能鍛煉的方法、動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，讓患者及家屬親自操作，護(hù)士在旁指導(dǎo)糾正。制作康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，貼于病房墻上，提醒患者按時(shí)完成訓(xùn)練。告知患者術(shù)后避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲（＞90°）、內(nèi)收、內(nèi)旋等危險(xiǎn)動(dòng)作，如避免盤(pán)腿坐、翹二郎腿、彎腰撿物等。3.飲食與用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、富含膳食纖維的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜、水果等，多飲水（每日1500-2000ml），保持大便通暢，避免因便秘導(dǎo)致腹壓增高，影響靜脈回流。告知患者及家屬藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，尤其是抗凝藥物，不可自行增減劑量或停藥。4.出院指導(dǎo)：提前制定出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括出院后康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)、日常生活注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）及聯(lián)系方式。告知患者出院后若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱、傷口滲液等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（五）感染預(yù)防護(hù)理1.傷口護(hù)理：每日觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第1天更換傷口敷料，以后根據(jù)敷料情況每2-3天更換1次。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無(wú)菌手套，消毒傷口周圍皮膚（直徑≥15cm）。觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、硬結(jié)、化膿等感染跡象?；颊咝g(shù)后傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，術(shù)后第7天傷口拆線。2.引流管護(hù)理：妥善固定傷口引流管，保持引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第1天引流量約150ml，第2天約80ml，第3天約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察傷口有無(wú)滲液，給予無(wú)菌敷料覆蓋。3.靜脈通路護(hù)理：股靜脈留置針每日更換敷貼，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液。輸液完畢后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，正壓封管。術(shù)后第3天患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除股靜脈留置針，改為外周靜脈輸液。4.血糖控制：監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每日測(cè)量空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量?；颊咝g(shù)后空腹血糖波動(dòng)在6.8-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.5-9.2mmol/L，血糖控制良好。指導(dǎo)患者合理飲食，規(guī)律服藥，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。5.體溫監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量體溫4次，若體溫超過(guò)37.5℃，增加測(cè)量次數(shù)。患者術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱癥狀。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)到位：采用“病情觀察+物理預(yù)防+藥物預(yù)防”三位一體的預(yù)防模式，術(shù)后早期開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)、使用IPC及梯度壓力襪，按時(shí)給予抗凝藥物，密切監(jiān)測(cè)凝血功能及下肢情況，患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓，預(yù)防效果良好。2.疼痛管理及時(shí)有效：采用階梯止痛療法，結(jié)合非藥物止痛措施，及時(shí)評(píng)估疼痛程度并調(diào)整治療方案，將患者VAS疼痛評(píng)分控制在3分以下，保證了患者的舒適度，為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件。3.康復(fù)訓(xùn)練個(gè)體化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況制定循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，護(hù)士親自示范指導(dǎo)，患者及家屬配合度高，患者術(shù)后軀體活動(dòng)能力恢復(fù)較快，術(shù)后2周即可在助行器輔助下行走。（二）存在不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了血栓預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練的宣教，但部分內(nèi)容講解不夠深入，如抗凝藥物的具體作用機(jī)制、不同功能鍛煉動(dòng)作對(duì)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的具體意義等，患者及家屬的理解程度有待提高。2.心理護(hù)理的針對(duì)性不足：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及康復(fù)進(jìn)度，出現(xiàn)焦慮情緒，但護(hù)士在心理疏導(dǎo)時(shí)多