老年術(shù)后認知功能障礙個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，78歲，漢族，已婚，小學文化程度，退休工人，住院號2025061808，于2025年6月18日因“左髖部疼痛伴活動受限3小時”入院，入住骨科病房?；颊咂饺张c配偶共同居住，子女均在本地，可提供陪護支持；既往無吸煙、飲酒史，飲食規(guī)律，以低鹽低脂飲食為主，術(shù)前每日可自主完成穿衣、洗漱、散步等日?；顒?，生活能自理。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在家中行走時不慎跌倒，左側(cè)臀部著地，當即出現(xiàn)左髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，伴左下肢活動受限，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識障礙，家屬遂撥打120送至我院急診。急診行左髖關節(jié)X線檢查示“左股骨頸骨折（GardenⅣ型）”，為進一步治療收入骨科。入院后完善術(shù)前檢查，于6月20日09:00在全麻下行“左側(cè)人工全髖關節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血量約300ml，輸注懸浮紅細胞1單位（200ml），術(shù)畢于13:00返回病房。術(shù)后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注（每12小時1次）預防感染、帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注（每12小時1次）鎮(zhèn)痛、低分子肝素鈣4100IU皮下注射（每日1次）預防血栓、葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注（每日1次）營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第1天（6月21日），患者生命體征平穩(wěn)（體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓138/85mmHg），可在床上輕微活動左下肢，無明顯不適。術(shù)后第2天（6月22日）凌晨3:00，家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安，反復撕扯床單，大聲呼喊“有人要抓我”，無法辨認家屬，將輸液管誤認為“繩子”并試圖拔掉；白天則嗜睡，呼之能應但回答含糊，對“現(xiàn)在在哪”“做過什么手術(shù)”等問題均無法正確回答，進食量較前明顯減少，僅攝入少量米粥（約100ml）。主管醫(yī)生查看后考慮“術(shù)后認知功能障礙（譫妄型）”，遂請神經(jīng)內(nèi)科會診，進一步完善相關檢查以明確病情。（三）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律口服硝苯地平控釋片30mg（每日1次），術(shù)前血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5g（每日2次），術(shù)前空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L；無冠心病、腦血管疾病史，無精神疾病史，無認知功能障礙病史，無藥物過敏史；否認家族性遺傳疾病史。（四）體格檢查生命體征：體溫37.1℃（腋溫），脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓152/90mmHg，血氧飽和度98%（鼻導管吸氧2L/min）。一般狀況：神志模糊，煩躁與嗜睡交替出現(xiàn)，體型偏瘦（身高165cm，體重52kg，BMI19.1kg/m2），營養(yǎng)中等，被動體位，查體欠合作；皮膚黏膜無黃染、出血點，左髖部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍輕度腫脹，無明顯壓痛；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)：呼之能睜眼，但不能持續(xù)清醒，對疼痛刺激反應靈敏；定向力：不能正確回答時間（年、月、日、時）、地點（醫(yī)院名稱、科室）及人物（家屬姓名、護士姓名）；記憶力：近期記憶（如術(shù)后進食情況）、遠期記憶（如子女生日）均減退；計算力：無法完成“100-7=？”簡單計算；肌力：左下肢肌力4級（因手術(shù)限制，無法完全伸直），右下肢肌力5級，雙上肢肌力5級；肌張力：四肢肌張力正常；病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。?？茩z查：左髖關節(jié)處于外展中立位，切口周圍無紅腫，左下肢末梢血運良好（足背動脈搏動可觸及，皮溫正常），左髖關節(jié)活動度受限（被動屈曲可達60°，外展20°），右髖關節(jié)活動正常。（五）輔助檢查實驗室檢查：術(shù)前（6月18日）：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；空腹血糖6.5mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L。術(shù)后第2天（6月22日）：血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞比例78%，血紅蛋白108g/L，血小板215×10?/L；空腹血糖8.2mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐92μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L；C反應蛋白25mg/L（正常＜10mg/L）。影像學檢查：術(shù)前（6月18日）：左髖關節(jié)X線片示左股骨頸骨折，斷端移位明顯；頭顱CT示腦實質(zhì)未見明顯出血、梗死灶，腦溝增寬、腦室輕度擴張（符合老年腦改變）。術(shù)后第2天（6月22日）：左髖關節(jié)X線片示人工髖關節(jié)假體位置良好，無松動、移位；頭顱MRI示腦內(nèi)散在腔隙性缺血灶，無新發(fā)梗死或出血灶。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙（與年齡相關）。（六）認知功能專項評估簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）：于6月22日上午10:00（患者相對清醒時）評估，得18分（總分30分），其中時間定向（2/5分）、地點定向（1/5分）、即刻記憶（2/3分）、延遲記憶（1/3分）、注意力與計算力（3/5分）、語言能力（9/9分），符合中度認知功能障礙（MMSE評分10-20分為中度）。意識模糊評估量表（CAM-ICU）：因患者存在躁動與嗜睡交替，結(jié)合臨床表現(xiàn)，CAM-ICU評估結(jié)果為陽性（具備“急性起病、意識波動”“注意力不集中”“意識水平改變”“思維混亂”4項核心特征），確診為術(shù)后譫妄（屬于術(shù)后認知功能障礙的急性型）。營養(yǎng)風險篩查量表（NRS-2002）：評分3分（年齡＞70歲得1分，術(shù)后禁食+進食減少得2分），存在中度營養(yǎng)風險。二、護理問題與診斷根據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合臨床護理實踐指南，確立以下護理問題與診斷：（一）急性意識障礙：與術(shù)后譫妄、腦內(nèi)缺血灶、手術(shù)應激及疼痛相關相關因素：患者老年（78歲），存在腦內(nèi)散在腔隙性缺血灶（老年腦改變），手術(shù)創(chuàng)傷（人工髖關節(jié)置換術(shù)）、術(shù)后疼痛（帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果可能不足）及感染應激（白細胞、C反應蛋白升高）共同作用，導致急性認知功能紊亂。臨床表現(xiàn)依據(jù)：患者術(shù)后第2天出現(xiàn)意識模糊，煩躁與嗜睡交替，定向力、記憶力、計算力減退，MMSE評分18分，CAM-ICU陽性，符合急性意識障礙表現(xiàn)。（二）睡眠形態(tài)紊亂：與認知障礙導致的晝夜節(jié)律顛倒、疼痛及環(huán)境刺激相關相關因素：術(shù)后譫妄導致患者晝夜節(jié)律紊亂，夜間躁動明顯，白天嗜睡；左髖部術(shù)后疼痛（雖用鎮(zhèn)痛藥物，但患者可能仍有隱匿疼痛）、病房夜間燈光、儀器報警聲等環(huán)境刺激進一步干擾睡眠。臨床表現(xiàn)依據(jù)：患者夜間（凌晨3:00后）煩躁不安、大聲呼喊，白天呼之能應但持續(xù)嗜睡，每日睡眠時間碎片化，無規(guī)律睡眠周期。（三）有受傷的風險：與意識模糊、肢體活動障礙及環(huán)境危險因素相關相關因素：患者意識模糊時可能自行拔除輸液管、胃管（若需），或試圖下床行走（左髖部術(shù)后活動受限）；病房內(nèi)床欄未固定、地面潮濕、障礙物（如椅子）等環(huán)境因素，均增加跌倒、碰撞風險。臨床表現(xiàn)依據(jù)：患者已出現(xiàn)撕扯床單、試圖拔掉輸液管的行為，左下肢因手術(shù)無法正常負重，且意識不清時無法判斷危險，受傷風險極高。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與進食減少、術(shù)后高代謝及營養(yǎng)風險相關相關因素：意識模糊導致患者進食意愿下降（術(shù)后第2天僅攝入100ml米粥）；手術(shù)創(chuàng)傷使機體處于高代謝狀態(tài)（蛋白質(zhì)分解增加）；患者術(shù)前BMI19.1kg/m2（偏瘦），NRS-2002評分3分，存在中度營養(yǎng)風險，進一步加重營養(yǎng)攝入不足。臨床表現(xiàn)依據(jù)：患者術(shù)后第2天進食量較術(shù)前減少80%以上，體重較入院時（52kg）無明顯下降，但空腹血糖升高（8.2mmol/L），提示能量供應不足導致應激性血糖升高。（五）家屬焦慮：與患者病情突然變化、對術(shù)后認知障礙認知不足及預后不確定相關相關因素：患者術(shù)前認知功能正常，術(shù)后突然出現(xiàn)意識障礙，家屬對“術(shù)后認知功能障礙”疾病知識缺乏，擔心患者無法恢復，且需長期陪護，心理壓力較大。臨床表現(xiàn)依據(jù)：家屬頻繁向醫(yī)護人員詢問“患者為什么會糊涂”“能不能治好”，表現(xiàn)為坐立不安、情緒緊張，夜間陪護時睡眠質(zhì)量差。（六）知識缺乏（家屬）：與對術(shù)后認知功能障礙的病因、護理方法及康復要點認知不足相關相關因素：家屬無相關疾病護理經(jīng)驗，未接受過術(shù)后認知障礙的健康教育，獲取疾病信息的渠道有限。臨床表現(xiàn)依據(jù)：家屬不知如何與意識模糊的患者溝通，對患者躁動時的處理方法不當（如強行約束患者），不清楚出院后如何進行認知功能訓練。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（術(shù)后1周內(nèi)）患者意識障礙程度減輕：術(shù)后3天內(nèi)，白天清醒時間延長至4-6小時/次，能正確辨認1-2名家屬；術(shù)后7天內(nèi)，MMSE評分提升至22分以上，CAM-ICU評估轉(zhuǎn)為陰性。睡眠形態(tài)改善：術(shù)后3天內(nèi)，患者夜間躁動次數(shù)減少至1-2次/晚，白天嗜睡時間縮短至1-2小時/次；術(shù)后7天內(nèi)，建立規(guī)律睡眠周期（夜間睡眠6-7小時，白天小睡2次，每次30分鐘）。無受傷事件發(fā)生：住院期間，患者未發(fā)生跌倒、輸液管拔除、切口損傷等意外，床欄、防護措施落實率100%。營養(yǎng)攝入達標：術(shù)后3天內(nèi)，患者每日進食量恢復至術(shù)前的60%（約1200kcal）；術(shù)后7天內(nèi)，每日進食量恢復至術(shù)前水平（約2000kcal），空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，血紅蛋白維持在100g/L以上。家屬焦慮緩解：術(shù)后3天內(nèi)，家屬能主動配合護理工作，焦慮評分（采用焦慮自評量表SAS）從入院時的65分降至50分以下；術(shù)后7天內(nèi)，家屬能正確回答50%以上關于術(shù)后認知障礙的知識問題。（二）長期護理目標（至出院時，術(shù)后2周左右）認知功能恢復：出院時，患者MMSE評分≥24分（輕度認知障礙或正常），能正確回答時間、地點、人物等定向問題，可清晰表達自身需求（如疼痛、口渴）。日常生活能力提升：出院時，患者能在協(xié)助下完成穿衣、洗漱、進食等日常活動，左髖關節(jié)活動度達標（屈曲90°，外展30°），可借助助行器短距離行走（5-10米）。家屬護理能力達標：出院時，家屬能熟練掌握認知訓練方法（如記憶訓練、定向訓練）、安全防護措施及血糖、血壓監(jiān)測技巧，知曉復診時間（出院后1周、2周）及緊急情況處理方式（如意識障礙加重時及時就醫(yī)）。無并發(fā)癥發(fā)生：住院期間及出院時，患者無壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、假體脫位等術(shù)后并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與基礎護理病情動態(tài)監(jiān)測：生命體征監(jiān)測：每2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，記錄于護理單，重點觀察血壓波動（避免血壓驟升驟降加重腦灌注異常）及體溫變化（排除感染加重譫妄）；若體溫＞38.0℃或血壓＞160/100mmHg，立即報告醫(yī)生。意識與認知評估：每日上午10:00（患者相對清醒時）、下午4:00各評估1次MMSE評分，每日夜間評估1次CAM-ICU，記錄意識狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、躁動）、定向力（時間、地點、人物）變化；若出現(xiàn)意識障礙加重（如呼之不應）或MMSE評分下降≥2分，及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。實驗室指標監(jiān)測：術(shù)后第3天、第5天復查血常規(guī)、血糖、肝腎功能及電解質(zhì)，觀察白細胞、C反應蛋白變化（評估感染控制情況），監(jiān)測血糖（根據(jù)結(jié)果調(diào)整降糖藥物，如將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.5g每日3次），確保電解質(zhì)平衡（血鉀維持在3.5-5.5mmol/L）?；A護理落實：口腔護理：每日2次（晨起、睡前），采用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，預防口腔感染（患者意識模糊時易發(fā)生誤吸，口腔清潔可減少誤吸風險）。皮膚護理：每2小時翻身1次，翻身時保持左髖關節(jié)外展中立位（使用軟枕墊于兩腿之間），避免假體脫位；翻身前后檢查皮膚狀況（尤其骶尾部、足跟部），涂抹潤膚露保持皮膚濕潤，預防壓瘡；術(shù)后第5天患者可在床上坐起時，協(xié)助使用氣墊床，進一步降低壓瘡風險。切口護理：每日觀察切口敷料情況，若出現(xiàn)滲血、滲液及時更換；術(shù)后第7天換藥時觀察切口愈合情況（有無紅腫、裂開），遵醫(yī)囑于術(shù)后第10天拆線（切口甲級愈合）。管道護理：妥善固定輸液管，使用透明敷貼固定穿刺部位，告知家屬避免患者抓拽；若患者躁動明顯，使用約束帶（寬繃帶）固定雙手（松緊以能伸入1指為宜），每2小時放松1次，觀察手部皮膚顏色及血運，避免約束過緊導致血液循環(huán)障礙。（二）認知功能針對性干預環(huán)境定向訓練：在病房床頭放置醒目的時鐘（12小時制）、日歷（標注當前日期），每日早、中、晚各3次，用溫和的語氣告知患者“張爺爺，現(xiàn)在是6月23日上午8點，您在XX醫(yī)院骨科病房，今天是您手術(shù)后的第3天”；在病房門口張貼“骨科XX床張某”標識，每次家屬探視時，引導家屬告知患者“我是您的兒子王某，來看您了”，強化人物定向。保持病房環(huán)境熟悉化：將患者術(shù)前常用的老花鏡、收音機（調(diào)至熟悉的戲曲頻道）放置在床頭柜上，每日定時播放戲曲（每次30分鐘），通過熟悉的聲音刺激喚醒記憶。記憶與注意力訓練：記憶訓練：每日上午、下午各1次，每次15分鐘，與患者回憶術(shù)前熟悉的事件（如“您以前在工廠做什么工作呀？您孫子上次來看您帶了什么水果？”），若患者回答正確，及時給予鼓勵（如“您記得真清楚！”）；若回答錯誤，耐心糾正，避免指責。注意力訓練：術(shù)后第4天患者意識稍清晰后，開始進行簡單的注意力訓練，如“數(shù)字連線”（在紙上畫出1-10的數(shù)字，引導患者用手指按順序連線）、“拼圖游戲”（選擇4-6塊的簡單拼圖，協(xié)助患者完成），每次訓練10分鐘，每日2次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加難度（如增加拼圖塊數(shù)至8塊）。語言溝通干預：與患者溝通時使用簡短、清晰的語言，避免復雜句子（如不說“您現(xiàn)在需要配合我們進行左下肢的功能鍛煉”，而說“張爺爺，我們現(xiàn)在幫您動一下左腿，不疼的”）；語速放緩，每句話重復2-3次，確保患者聽清。鼓勵患者表達需求：當患者出現(xiàn)煩躁時，輕聲詢問“您是不是口渴了？”“您想翻身嗎？”，引導患者用點頭、搖頭或簡單詞語（如“是”“不”）回應，逐漸恢復語言表達能力。（三）睡眠形態(tài)紊亂糾正護理環(huán)境優(yōu)化：控制病房光線：白天保持病房光線充足（拉開窗簾，使用自然光），夜間關閉主燈，僅開床頭小燈（光線柔和，亮度＜30lux），避免強光刺激影響睡眠；夜間護理操作（如測量生命體征）盡量集中進行，動作輕柔，避免碰撞床欄發(fā)出聲響。減少噪音干擾：告知同病房患者及家屬夜間保持安靜，禁止大聲交談；將輸液泵、監(jiān)護儀等儀器的報警聲調(diào)至最低（僅醫(yī)護人員能聽到），必要時使用隔音耳塞（征得家屬同意后為患者佩戴）。作息規(guī)律建立：白天喚醒計劃：每日上午9點、下午2點各喚醒患者1次，協(xié)助患者坐起（背后墊軟枕），進行簡單的肢體活動（如活動雙手、屈伸右下肢），每次活動15分鐘；上午11點、下午4點各安排1次小睡（30分鐘），避免白天長時間睡眠（超過1小時）。夜間助眠措施：每日晚上8點開始準備睡眠，協(xié)助患者洗漱、更換寬松睡衣；晚上8:30為患者播放舒緩的輕音樂（如古典音樂），每次20分鐘；晚上9點協(xié)助患者取舒適體位（仰臥位，左下肢外展中立位），若患者仍難以入睡，遵醫(yī)囑于晚上9:30口服佐匹克隆3.75mg（小劑量，避免加重認知障礙），服藥后觀察30分鐘，記錄入睡時間及睡眠時長。疼痛與舒適護理：疼痛評估：每4小時使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度（若患者無法表達，觀察其表情、肢體動作，如皺眉、肢體僵硬提示疼痛），若NRS評分≥4分，及時報告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（術(shù)后第3天遵醫(yī)囑將帕瑞昔布鈉改為氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，每12小時1次，疼痛控制在NRS評分2-3分）。舒適護理：睡前協(xié)助患者進行足部溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃，時間10分鐘），促進血液循環(huán)；保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，避免過冷或過熱影響睡眠。（四）安全防護護理環(huán)境安全改造：病房內(nèi)清除障礙物：將病房內(nèi)多余的椅子、雜物移至角落，確保床旁通道寬敞（寬度≥1米）；地面鋪設防滑墊，衛(wèi)生間門口放置吸水地墊，避免地面潮濕導致跌倒。床欄與防護措施：24小時保持床欄拉起（兩側(cè)床欄均固定），床欄外側(cè)包裹軟布，避免患者躁動時碰撞受傷；在床旁放置呼叫鈴（家屬可隨時呼叫醫(yī)護人員），告知家屬若患者出現(xiàn)躁動，立即按鈴尋求幫助，禁止自行約束患者。專人陪護與監(jiān)護：家屬陪護：告知家屬患者意識模糊期間需24小時陪護，若家屬需離開（如用餐），需通知護士安排護工臨時陪護，確保患者身邊始終有人看護。重點時段監(jiān)護：夜間（凌晨2:00-5:00）是患者躁動高發(fā)時段，加強巡視（每30分鐘巡視1次），觀察患者是否有拔管、翻身墜床的風險，若發(fā)現(xiàn)患者撕扯輸液管，及時用溫和的語氣安撫（如“張爺爺，這個管子是給您輸液的，拔了會不舒服”），同時協(xié)助固定輸液管。意外事件預防：防誤吸護理：患者進食時采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），給予軟食（如雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜泥），少量多餐（每日5-6次，每次150-200ml），進食時專人看護，避免邊進食邊交談，防止誤吸；若患者出現(xiàn)嗆咳，立即停止進食，協(xié)助拍背，必要時吸痰。防假體脫位護理：告知家屬及患者（意識清晰后）左髖關節(jié)術(shù)后禁忌動作（如屈曲超過90°、內(nèi)收內(nèi)旋、交叉雙腿），翻身、移動患者時保持左髖關節(jié)外展中立位，使用髖關節(jié)支具（術(shù)后第5天開始佩戴），避免假體脫位。（五）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)方案制定：營養(yǎng)評估：每日評估患者進食情況（進食量、進食種類、進食速度），記錄出入量（飲水量、進食量、尿量、排便量）；每周稱重1次，監(jiān)測體重變化。飲食計劃：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定個體化飲食方案：早餐（7:00）：雞蛋羹1份（含雞蛋1個）、小米粥1碗（200ml）、饅頭1個（50g）；上午加餐（10:00）：牛奶1杯（200ml）、蘋果泥1份（100g）；午餐（12:00）：魚肉粥1碗（魚肉50g、大米50g）、炒青菜1份（100g）；下午加餐（15:00）：酸奶1杯（150ml）、餅干2片（20g）；晚餐（18:00）：雞肉粥1碗（雞肉50g、大米50g）、豆腐1份（100g）；睡前加餐（21:00）：藕粉1碗（30g）。進食協(xié)助與指導：意識模糊期：患者無法自主進食時，使用湯匙小口喂食，每口食物量約10ml，喂食后觀察患者吞咽情況，避免嗆咳；若患者進食量仍不足（每日＜1000kcal），遵醫(yī)囑于術(shù)后第4天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，分2次（上午10:30、下午16:30）鼻飼（經(jīng)鼻胃管），鼻飼時抬高床頭30°，速度控制在50ml/h，鼻飼后用溫水20ml沖洗胃管，預防堵管。意識恢復期：患者能自主進食后，鼓勵其自行用湯匙進食，護士在旁協(xié)助，糾正不良進食習慣（如進食過快）；告知家屬增加食物中蛋白質(zhì)的攝入（如雞蛋、魚肉、雞肉），促進手術(shù)切口愈合及認知功能恢復。血糖監(jiān)測與控制：血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹血糖（晨起）及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化；若血糖＞8.0mmol/L，及時調(diào)整飲食（減少主食量，增加蔬菜攝入），必要時遵醫(yī)囑增加降糖藥物劑量（術(shù)后第5天患者空腹血糖降至7.2mmol/L，維持二甲雙胍緩釋片0.5g每日3次）。（六）心理護理（患者與家屬）患者心理護理：情緒安撫：患者躁動時，避免大聲斥責，采用觸摸安撫（如輕輕握住患者的手），用溫和的語氣說“張爺爺，您別害怕，我們都在您身邊，會照顧好您的”，緩解患者焦慮、恐懼情緒。積極強化：當患者認知功能有進步時（如能認出家屬、正確回答問題），及時給予表揚（如“您今天能認出兒子了，真棒！”），增強患者恢復信心；避免在患者面前討論病情（如“他會不會一直糊涂下去”），防止患者產(chǎn)生負面情緒。家屬心理支持：溝通與傾聽：每日與家屬溝通1次（每次20分鐘），告知患者病情變化（如MMSE評分提升、睡眠改善），解答家屬疑問（如“術(shù)后認知障礙一般多久能恢復”“會不會留下后遺癥”），傾聽家屬的擔憂（如“我晚上陪護休息不好，擔心自己也病倒”），給予情感支持。壓力緩解：告知家屬可利用患者白天小睡時間休息，或請其他家屬輪流陪護，避免過度勞累；為家屬提供休息區(qū)（病房旁的家屬休息室），提供熱水、座椅等便利設施，緩解陪護壓力。（七）健康教育與出院指導疾病知識教育：向家屬講解術(shù)后認知功能障礙的病因（老年、基礎疾病、手術(shù)應激等）、病程（多數(shù)患者在術(shù)后1-2周內(nèi)恢復）及預后（少數(shù)患者可能遺留輕度認知障礙，但通過訓練可改善），發(fā)放疾病知識手冊（圖文并茂），避免家屬過度擔憂。告知家屬術(shù)后認知障礙的常見誘因（如感染、疼痛、睡眠不足），指導家屬觀察患者病情變化（如意識模糊加重、發(fā)熱、疼痛加?。?，若出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。家庭護理指導：認知訓練指導：教會家屬家庭認知訓練方法，如每日進行定向訓練（告知時間、地點）、記憶訓練（回憶日常事件）、注意力訓練（玩簡單的紙牌游戲），每次訓練15-20分鐘，每日2-3次，記錄訓練效果。安全護理指導：告知家屬回家后保持家庭環(huán)境安全（清除障礙物、安裝扶手），避免患者單獨在家；患者行走時需有人攙扶或使用助行器，避免跌倒；若患者出現(xiàn)躁動，使用溫和的方式安撫，禁止強行約束。飲食與用藥指導：指導家屬為患者準備高蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐，控制主食量（根據(jù)血糖調(diào)整）；告知家屬患者需繼續(xù)服用降壓藥（硝苯地平控釋片30mg每日1次）、降糖藥（二甲雙胍緩釋片0.5g每日3次），不可自行停藥或調(diào)整劑量，每日監(jiān)測血壓、血糖并記錄?？祻团c復診指導：髖關節(jié)康復訓練：指導家屬協(xié)助患者進行左髖關節(jié)康復訓練，如術(shù)后2周內(nèi)進行股四頭肌收縮訓練（每次收縮10秒，放松5秒，每組10次，每日3組）、踝關節(jié)屈伸訓練（每次10分鐘，每日3次）；術(shù)后2周后可逐漸增加髖關節(jié)活動度（如屈曲至90°），避免劇烈運動。復診安排：告知家屬患者需在出院后1周、2周返院復診，復查血常規(guī)、血糖、髖關節(jié)X線片及認知功能（MMSE評分）；若出現(xiàn)意識障礙加重、髖關節(jié)疼痛加劇、切口紅腫滲液等情況，需立即就診。五、護理反思與改進（一）護理工作亮點病情監(jiān)測及時，干預早期化：患者術(shù)后第2天凌晨出現(xiàn)認知障礙癥狀，護士通過夜間巡視及時發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并完善認知功能評估，早期確診“術(shù)后譫妄”，為后續(xù)干預爭取了時間；通過動態(tài)監(jiān)測MMSE、CAM-ICU評分及實驗室指標，及時調(diào)整護理方案（如調(diào)整鎮(zhèn)痛、降糖藥物），有效控制病情進展。護理措施個體化，覆蓋多維度：針對患者“老年、基礎疾病多、術(shù)后譫妄”的特點，制定了涵蓋認知、睡眠、安全、營養(yǎng)、心理的綜合護理方案，如根據(jù)患者術(shù)前睡眠習慣調(diào)整助眠措施（播放戲曲、溫水擦?。?，根據(jù)營養(yǎng)風險制定個體化飲食計劃，確保護理措施貼合患者實際需求，提高護理效果。家屬參與度高，護理延續(xù)性強：通過多次健康教育與溝通，家屬從“焦慮不安”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃优浜稀保粌H參與患者的日常護理（如喂食、認知訓練），還能準確觀察病情變化；出院時家屬已掌握家庭護理技巧，為患者出院后的康復提供了保障，避免護理中斷。（二）護理過程不足認知評估體系不夠完善：初期僅采用MMSE、CAM-ICU評估認知功能，未評估患者的情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁），導致術(shù)后第3天患者出現(xiàn)情緒低落時（拒絕進食），護理干預針對性不足；此外，未使用更細化的認知評估工具（如蒙特利爾認知評估量表MoCA），對患者認知功能的細節(jié)（如執(zhí)行功能、視空間能力）評估不夠全面。睡眠護理細節(jié)存在疏漏：初期未充分評估患者的術(shù)前睡眠習慣（如患者術(shù)前習慣睡前喝溫牛