2025年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案一、單選題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，錯(cuò)誤的是（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、純藍(lán)墨水書(shū)寫(xiě)病歷D.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：C。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，純藍(lán)墨水不符合要求。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.以上都不對(duì)答案：B。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間要精確到分鐘。4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每周至少記錄（）次病程記錄A.1B.2C.3D.4答案：B。解析：一般患者每周至少記錄2次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明A.2B.4C.6D.8答案：C。解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。9.下列哪種不屬于醫(yī)療文書(shū)（）A.醫(yī)囑單B.護(hù)理記錄單C.住院費(fèi)用清單D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：C。解析：醫(yī)療文書(shū)包括門(mén)診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等，住院費(fèi)用清單不屬于醫(yī)療文書(shū)范疇。10.患者出院后，住院病歷由病案室保存，保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年A.5B.10C.15D.30答案：D。解析：門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。以下屬于可以使用外文的情況有（）A.CTB.MRIC.AIDSD.SARS答案：ABCD。解析：CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）、MRI（磁共振成像）、AIDS（獲得性免疫缺陷綜合征）、SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）等通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以在病歷書(shū)寫(xiě)中使用外文。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史答案：ABCD。解析：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。3.下列關(guān)于病程記錄的說(shuō)法正確的有（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄B.由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名C.對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次D.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄答案：ABCD。解析：以上關(guān)于病程記錄的描述均正確，病程記錄反映了患者病情的動(dòng)態(tài)變化和診療過(guò)程，不同病情的患者記錄要求不同。4.以下屬于手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容的有（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCD。解析：手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.輸血治療知情同意書(shū)的內(nèi)容包括（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)B.輸血指征C.擬輸血成份D.可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性答案：ABCD。解析：輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性等。6.以下哪些情況需要進(jìn)行疑難病例討論（）A.入院3天內(nèi)診斷不明或療效較差的病例B.住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診斷和治療方案變更的病例C.病情復(fù)雜疑難或本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)病病例D.病情危重或需要多科協(xié)作搶救的病例答案：ABCD。解析：疑難病例討論適用于入院3天內(nèi)診斷不明或療效較差的病例、住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診斷和治療方案變更的病例、病情復(fù)雜疑難或本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)病病例、病情危重或需要多科協(xié)作搶救的病例等。7.下列關(guān)于病歷管理的說(shuō)法正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷D.除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷答案：ABCD。解析：以上關(guān)于病歷管理的描述均符合相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷管理制度，確保病歷的安全、完整和合理使用。8.下列屬于護(hù)理文書(shū)的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：ACD。解析：護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等，醫(yī)囑單是醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)療文書(shū)，不屬于護(hù)理文書(shū)。9.以下關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，正確的有（）A.日期按照“年月日”順序書(shū)寫(xiě)B(tài).時(shí)間按照“小時(shí):分鐘”順序書(shū)寫(xiě)C.年度可以簡(jiǎn)寫(xiě)D.記錄時(shí)間采用24小時(shí)制記錄答案：ABD。解析：病歷書(shū)寫(xiě)中日期按照“年月日”順序書(shū)寫(xiě)，時(shí)間按照“小時(shí):分鐘”順序書(shū)寫(xiě)，采用24小時(shí)制記錄，年度不能簡(jiǎn)寫(xiě)，應(yīng)完整書(shū)寫(xiě)。10.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在（）共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者離室前D.術(shù)后24小時(shí)答案：ABC。解析：手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（）答案：正確。解析：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任，修改時(shí)需注明修改日期，修改人員簽名，且保持原記錄清楚、可辨。3.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：正確。解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，以確保病歷質(zhì)量。4.會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，會(huì)診意見(jiàn)不需要會(huì)診醫(yī)師簽名。（）答案：錯(cuò)誤。解析：會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，會(huì)診意見(jiàn)需要會(huì)診醫(yī)師簽名確認(rèn)。5.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：轉(zhuǎn)科記錄不能代替階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科記錄是患者轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，階段小結(jié)是對(duì)患者診療過(guò)程的階段性總結(jié)。6.病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)，不需要醫(yī)師簽名。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病危（重）通知書(shū)需要經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名，同時(shí)告知患者家屬病情并由患方簽名。7.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）答案：正確。解析：醫(yī)囑一般由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，搶救急?；颊邥r(shí)可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦，搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。8.住院病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，其中“出院診斷”欄內(nèi)填寫(xiě)的診斷要與出院小結(jié)中的診斷一致。（）答案：正確。解析：住院病歷首頁(yè)的“出院診斷”欄內(nèi)填寫(xiě)的診斷應(yīng)與出院小結(jié)中的診斷一致，以保證病歷信息的準(zhǔn)確性和一致性。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。（）答案：正確。解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制上述病歷資料。10.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。（）答案：正確。解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，涉及的相關(guān)病歷資料需在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封，封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容要求。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，其內(nèi)容要求如下：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施及下一步的診療意見(jiàn)等，如需要做的檢查項(xiàng)目、治療方案（包括藥物治療的名稱(chēng)、劑量、用法等）、病情觀察要點(diǎn)等。2.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)的主要內(nèi)容。答：手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其主要內(nèi)容包括：患者基本信息：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等。術(shù)前診斷：明確患者當(dāng)前的疾病診斷情況。手術(shù)名稱(chēng)：詳細(xì)寫(xiě)明擬實(shí)施的手術(shù)名稱(chēng)。手術(shù)目的：說(shuō)明進(jìn)行該手術(shù)的主要目的，如治療疾病、緩解癥狀等。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如出血、感染、損傷周?chē)M織器官、麻醉意外、心腦血管意外、術(shù)后復(fù)發(fā)等，應(yīng)盡可能全面地向患者及家屬說(shuō)明?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名：患者或其法定代理人、近親屬簽署是否同意手術(shù)的意見(jiàn)，并簽名及注明日期。醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，表明告知義務(wù)的履行。五、案例分析題（10分）患者張某，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。入院后經(jīng)檢查診斷為“急性心肌梗死”，需立即進(jìn)行急診介入手術(shù)治療。醫(yī)師在未詳細(xì)向患者家屬說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方案的情況下，讓患者家屬簽署了手術(shù)同意書(shū)，術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，家屬對(duì)此表示不滿(mǎn)，認(rèn)為醫(yī)師未盡到告知義務(wù)。請(qǐng)分析該案例中醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)及告知義務(wù)方面存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。答：存在的問(wèn)題告知義務(wù)履行不足：醫(yī)師在未詳細(xì)向患者家屬說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方案的情況下，就讓患者家屬簽署手術(shù)同意書(shū)，違反了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)中關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的