一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能冠心病的冠狀動脈內(nèi)超聲血流儲備課件01前言前言作為心內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常被同事問起：“現(xiàn)在冠脈造影都這么普及了，為啥還要學(xué)IVUS和FFR？”每次聽到這個問題，我總會想起三年前那個讓我印象深刻的病例——一位65歲的患者因“活動后胸痛”入院，冠脈造影提示前降支中段50%狹窄，按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)可能被歸為“輕度病變”，但I(xiàn)VUS顯示血管正性重構(gòu)伴斑塊負(fù)荷78%，F(xiàn)FR測值0.72（＜0.8提示缺血），最終植入支架后患者癥狀完全緩解。那一刻我突然明白：冠脈造影看的是“管腔”，而IVUS（冠狀動脈內(nèi)超聲）看的是“管壁”，F(xiàn)FR（血流儲備分?jǐn)?shù)）看的是“功能”，三者結(jié)合，才能真正實(shí)現(xiàn)從“影像診斷”到“生理評估”的跨越，為冠心病患者制定精準(zhǔn)的治療方案。前言近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，冠心病診療已從“以管腔狹窄程度為中心”轉(zhuǎn)向“以心肌缺血為核心”。IVUS通過高頻超聲成像，能清晰顯示斑塊性質(zhì)（脂質(zhì)、鈣化、纖維）、血管重構(gòu)類型（正性/負(fù)性）及最小管腔面積；FFR則通過壓力導(dǎo)絲測量狹窄遠(yuǎn)端與主動脈的壓力比值，直接評估病變是否導(dǎo)致心肌缺血。這兩項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，不僅能減少“過度支架”，更能避免“漏診缺血病變”，是心內(nèi)科醫(yī)生的“透視眼”和“聽診器”。而作為護(hù)理人員，我們既要理解這些技術(shù)的原理，更要掌握圍檢查期的護(hù)理要點(diǎn)，才能為患者提供更安全、更有溫度的照護(hù)。02病例介紹病例介紹去年11月，我在CCU參與護(hù)理了一位典型病例，患者的診療過程完整體現(xiàn)了IVUS聯(lián)合FFR的臨床價值?；颊邚埬常?，62歲，主因“活動后胸骨后悶痛3個月，加重1周”入院。3個月前，患者爬2層樓梯時出現(xiàn)胸骨后緊縮感，休息2-3分鐘緩解，未重視；1周前因晨練快走后癥狀持續(xù)5分鐘，含服硝酸甘油2片緩解，遂就診。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；吸煙30年（20支/日），少量飲酒；否認(rèn)糖尿病史。入院查體：BP155/95mmHg，HR78次/分，律齊，未聞及雜音；雙肺呼吸音清；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。心電圖提示：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置。心肌酶譜、肌鈣蛋白I均陰性。初步診斷：“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”。病例介紹冠脈造影結(jié)果顯示：前降支（LAD）中段局限性狹窄約50%-60%，右冠（RCA）遠(yuǎn)段散在斑塊（狹窄＜30%）。主刀醫(yī)生提出疑問：“LAD狹窄程度看似不重，但患者癥狀典型，是否存在造影低估？”結(jié)合患者高齡、長期吸煙史及高血壓未控制，團(tuán)隊(duì)決定行IVUS聯(lián)合FFR檢查進(jìn)一步評估。IVUS檢查過程：經(jīng)橈動脈送入2.9F超聲導(dǎo)管（頻率40MHz），從LAD遠(yuǎn)端回撤至開口，顯示病變處血管外彈力膜面積（EEM）14.2mm2（正常參考值12-16mm2），提示正性重構(gòu)；最小管腔面積（MLA）3.1mm2（＜4.0mm2提示需干預(yù)）；斑塊負(fù)荷72%（脂質(zhì)斑塊為主，可見薄纖維帽）。FFR檢測：經(jīng)壓力導(dǎo)絲測量，狹窄遠(yuǎn)端平均壓（Pd）與主動脈平均壓（Pa）比值為0.75（＜0.8為缺血閾值）。病例介紹綜合IVUS和FFR結(jié)果，醫(yī)生判斷LAD中段病變?yōu)椤叭毖嚓P(guān)病變”，最終在該部位植入1枚藥物洗脫支架（直徑3.0mm，長度24mm）。術(shù)后患者胸痛癥狀消失，3天后順利出院。這個病例讓我深刻體會到：IVUS解決了“病變有多危險”的問題（斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)），F(xiàn)FR解決了“病變是否需要干預(yù)”的問題（是否導(dǎo)致缺血），二者聯(lián)合，為精準(zhǔn)治療提供了“雙重證據(jù)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估從患者入院到出院，護(hù)理評估貫穿全程，我們需要從“生理-心理-社會”多維度收集信息，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。生理評估基礎(chǔ)生命體征：入院時BP155/95mmHg（偏高），HR78次/分（正常），體溫36.5℃；術(shù)后BP130/85mmHg，HR68次/分（β受體阻滯劑干預(yù)后）。心臟功能：NYHA心功能II級（日?；顒虞p度受限）；超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%（正常），無節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。IVUS/FFR檢查相關(guān)評估：術(shù)前橈動脈Allen試驗(yàn)陽性（雙側(cè)掌弓供血良好，適合橈動脈入路）；術(shù)后穿刺點(diǎn)無滲血、皮下瘀斑，足背動脈搏動對稱（橈動脈入路不影響下肢血運(yùn)，但需觀察術(shù)側(cè)手部溫度、顏色）；術(shù)后2小時血肌酐78μmol/L（正常），尿量150ml/h（對比劑代謝良好）。心理評估患者入院時反復(fù)詢問：“我這病要不要放支架？”“IVUS和FFR疼不疼？”夜間睡眠差（入睡后易醒），焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。其妻子陪同住院，但表示“對醫(yī)學(xué)不懂，全聽醫(yī)生的”，家庭支持以情感陪伴為主，缺乏疾病相關(guān)知識。社會評估患者為退休工人，經(jīng)濟(jì)狀況一般（擔(dān)心檢查費(fèi)用）；吸煙30年（主要社交習(xí)慣），家屬曾勸戒煙但未成功；居住環(huán)境為無電梯6樓（日常活動受限的誘因之一）。過渡：通過系統(tǒng)評估，我們發(fā)現(xiàn)患者不僅存在生理上的缺血風(fēng)險，更面臨心理壓力和不良生活習(xí)慣的挑戰(zhàn)，這些都需要在護(hù)理中逐一應(yīng)對。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：疼痛（胸痛）與心肌缺血有關(guān)依據(jù)：患者主訴活動后胸骨后悶痛，心電圖ST段壓低。1焦慮與疾病不確定性、IVUS/FFR檢查風(fēng)險認(rèn)知不足有關(guān)2依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問檢查風(fēng)險，睡眠質(zhì)量差。3潛在并發(fā)癥：穿刺部位出血/血腫、對比劑腎病、冠狀動脈痙攣4依據(jù)：介入操作有創(chuàng)性（橈動脈穿刺）、對比劑使用（約100ml）、斑塊不穩(wěn)定可能誘發(fā)痙攣。5知識缺乏（特定的）缺乏IVUS/FFR檢查配合要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)知識6依據(jù)：患者及家屬對檢查目的、過程、術(shù)后注意事項(xiàng)不了解。7有不良生活方式改善的需求與長期吸煙、高血壓未規(guī)律管理有關(guān)8依據(jù)：吸煙30年，高血壓未規(guī)律服藥，BP入院時偏高。905護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施，確?！坝杏媱?、可落實(shí)、能評價”。1.目標(biāo)：24小時內(nèi)患者胸痛發(fā)作次數(shù)減少50%，疼痛評分（VAS）≤3分措施：-急性期絕對臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理（如進(jìn)食、如廁），減少心肌耗氧；-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段動態(tài)變化，每2小時詢問胸痛癥狀；-遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg（首次含服后測BP，避免低血壓），記錄起效時間（通常1-3分鐘）；-指導(dǎo)患者識別胸痛誘因（如快走、情緒激動），避免誘發(fā)因素。2.目標(biāo)：術(shù)前焦慮評分（SAS）降至45分以下，患者能復(fù)述IVUS/FFR檢查護(hù)理目標(biāo)與措施的大致過程措施：-一對一心理疏導(dǎo)：“張叔，IVUS就像給血管做‘B超’，管子從手腕扎進(jìn)去，您只會感覺輕微脹；FFR是測血流壓力，整個過程醫(yī)生會全程監(jiān)測，很安全的?！保ㄓ猛ㄋ渍Z言解釋技術(shù)原理）；-請責(zé)任醫(yī)生參與溝通，展示類似病例的檢查報告和術(shù)后效果（增強(qiáng)信任感）；-鼓勵家屬參與：“阿姨，您多陪張叔聊聊天，分散他的注意力，他緊張的時候您拉著他的手，會好很多。”；-術(shù)前晚遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg口服（改善睡眠）。目標(biāo)：圍檢查期無出血、對比劑腎病、痙攣等并發(fā)癥發(fā)生措施：-**穿刺部位護(hù)理**：術(shù)后用橈動脈壓迫器加壓（初始壓力2檔），每2小時放氣1檔（避免過度壓迫導(dǎo)致手部缺血）；每30分鐘觀察術(shù)側(cè)手部皮膚溫度、顏色、感覺（如蒼白、麻木提示壓迫過緊）；指導(dǎo)患者避免術(shù)側(cè)提重物（術(shù)后24小時內(nèi)）。-**對比劑腎病預(yù)防**：術(shù)前4小時開始靜脈輸注0.9%氯化鈉（1ml/kg/h），術(shù)后繼續(xù)水化6小時；術(shù)后6小時內(nèi)鼓勵飲水800-1000ml（無禁忌）；監(jiān)測術(shù)后24小時、48小時血肌酐（患者術(shù)后48小時肌酐82μmol/L，未升高）。-**冠狀動脈痙攣預(yù)防**：術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油200μg（擴(kuò)張冠脈）；術(shù)后密切觀察有無胸痛復(fù)發(fā)，若出現(xiàn)立即通知醫(yī)生（患者術(shù)后未訴胸痛）。目標(biāo)：圍檢查期無出血、對比劑腎病、痙攣等并發(fā)癥發(fā)生4.目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述術(shù)后用藥、飲食、運(yùn)動要點(diǎn)措施：-**用藥指導(dǎo)**：制作“藥物卡片”，標(biāo)注藥物名稱（如阿司匹林、替格瑞洛、氨氯地平）、劑量、時間及注意事項(xiàng)（如“阿司匹林飯后服，避免胃出血；替格瑞洛可能引起鼻出血，若出血不止及時就診”）。-**飲食指導(dǎo)**：用食物模型演示“低鹽低脂”飲食（每日鹽＜5g，油＜25g），推薦“地中海飲食”（多吃蔬菜、魚類，少吃肥肉）；針對患者愛喝咸湯的習(xí)慣，建議用檸檬、醋調(diào)味替代鹽。-**運(yùn)動指導(dǎo)**：制定“階梯式運(yùn)動計劃”（術(shù)后1周：床邊慢走；2周：室內(nèi)散步20分鐘/次；1個月后：室外慢走30分鐘/次，以不引起胸痛為限）。目標(biāo)：圍檢查期無出血、對比劑腎病、痙攣等并發(fā)癥發(fā)生5.目標(biāo)：出院3個月內(nèi)患者吸煙量減少50%，血壓控制在140/90mmHg以下措施：-**戒煙干預(yù)**：與患者簽訂“戒煙協(xié)議”，設(shè)定“戒煙目標(biāo)日”（如出院后2周）；推薦使用尼古丁貼片（需醫(yī)生評估）；聯(lián)系“戒煙門診”隨訪（患者出院1個月后已戒煙）。-**血壓管理**：教會患者及家屬使用電子血壓計（每日早晚各測1次，記錄在“血壓手冊”）；強(qiáng)調(diào)“規(guī)律服藥比血壓正常時停藥更重要”（患者出院后規(guī)律服用氨氯地平，BP維持在130-140/80-85mmHg）。目標(biāo)：圍檢查期無出血、對比劑腎病、痙攣等并發(fā)癥發(fā)生過渡：護(hù)理措施的落實(shí)需要“人”的溫度——我們不僅要執(zhí)行操作，更要關(guān)注患者的感受。比如給張叔講解運(yùn)動計劃時，他說“我就愛和老伙計們打太極”，我們便調(diào)整計劃：“術(shù)后1個月可以打簡化24式，動作慢一點(diǎn)，累了就停。”他聽了眼睛一亮：“那敢情好！”這讓我明白，個性化護(hù)理才是真正的“以患者為中心”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IVUS和FFR雖為微創(chuàng)檢查，但仍存在潛在風(fēng)險，護(hù)理人員需“眼觀六路，耳聽八方”，早期識別并發(fā)癥并干預(yù)。穿刺部位出血/血腫觀察要點(diǎn)：術(shù)側(cè)手腕腫脹、瘀斑，壓迫器滲血，患者主訴“手部發(fā)緊”；嚴(yán)重時可出現(xiàn)低血壓（出血量大）。護(hù)理措施：輕度滲血時重新加壓（增加壓迫器檔位）；血腫形成時冷敷（24小時內(nèi)），避免揉搓；若出血不止，立即通知醫(yī)生（可能需外科處理）。對比劑腎病（CIN）觀察要點(diǎn)：術(shù)后尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時），血肌酐較基線升高≥25%或≥44.2μmol/L。護(hù)理措施：嚴(yán)格水化（術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液），監(jiān)測尿量及腎功能；對高危患者（如糖尿病、腎功能不全），優(yōu)先選擇低滲或等滲對比劑，控制用量（＜3ml/kg）。冠狀動脈痙攣觀察要點(diǎn)：術(shù)中或術(shù)后突發(fā)胸痛，心電圖ST段抬高或壓低，血壓下降。護(hù)理措施：立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，或經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油200-300μg；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時靜脈泵入硝酸甘油（5-10μg/min）。導(dǎo)絲/導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如血管夾層、穿孔）觀察要點(diǎn)：術(shù)中患者突發(fā)劇烈胸痛，血壓驟降，造影可見對比劑外滲。護(hù)理措施：配合醫(yī)生緊急處理（如球囊擴(kuò)張、封堵器植入），準(zhǔn)備急救藥品（如阿托品、腎上腺素）和血制品。07健康教育健康教育健康教育是“預(yù)防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵，我們采用“分層-動態(tài)”模式，貫穿住院-出院-隨訪全程。1.術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，配合檢查）“張叔，明天做IVUS和FFR時，您需要平躺在手術(shù)床上，手腕可能會打局部麻藥（有點(diǎn)像蚊子咬），過程中如果覺得胸悶要馬上告訴醫(yī)生?！笔痉洞采吓疟悖ㄐg(shù)后需平臥，避免術(shù)側(cè)肢體彎曲），避免因排尿困難導(dǎo)致腹壓升高、出血風(fēng)險增加。健康教育2.術(shù)后教育（重點(diǎn)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)）“手腕上的壓迫器明天早上就拆了，拆了以后24小時內(nèi)不要提重物，洗手時用溫水，別搓傷口?！薄斑@兩種藥（阿司匹林+替格瑞洛）要一起吃12個月，是防止支架內(nèi)長血栓的，千萬不能漏服！”3.出院教育（重點(diǎn)：長期管理，降低復(fù)發(fā)）發(fā)放“冠心病康復(fù)手冊”，包含“飲食金字塔”“運(yùn)動處方”“急救流程”（如胸痛持續(xù)＞15分鐘立即撥打120）。建立“微信隨訪群”，責(zé)任護(hù)士每周推送健康知識（如“冬季如何預(yù)防心絞痛”），解答患者疑問（患者出院后曾詢問“吃柚子影響吃藥嗎？”，及時回復(fù)“柚子會影響他汀代謝，盡量不吃”）。隨訪教育（重點(diǎn)：個性化指導(dǎo)，調(diào)整方案）出院1個月、3個月、6個月電話隨訪，評估癥狀（有無胸痛復(fù)發(fā)）、用藥依從性、生活方式改變（吸煙、血壓控制）。3個月隨訪時，患者已戒煙，BP135/80mmHg，LDL-C1.8mmol/L（達(dá)標(biāo)），我們鼓勵他：“張叔，您做得太棒了！繼續(xù)保持，下次復(fù)查冠脈CTA肯定沒問題！”08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，從IVUS看清斑塊“真面目”，到FFR判斷是否“真缺血”，再到護(hù)理全程的精準(zhǔn)干預(yù)，我深刻體會到：冠心病的診療已進(jìn)入“精準(zhǔn)時代”，而護(hù)理工作正是連接“技術(shù)”與“患者”的橋梁。作為臨床護(hù)士，我們不僅要掌握IVUS和FFR的原