PAGE醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，有效防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本醫(yī)保內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體員工，包括臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、收費(fèi)處、醫(yī)保辦等涉及醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)部門(mén)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)?；鸾Y(jié)算等，做到全過(guò)程、全方位控制。3.制衡性原則：明確各部門(mén)在醫(yī)保管理中的職責(zé)和權(quán)限，建立相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制，防止權(quán)力濫用和違規(guī)行為發(fā)生。4.有效性原則：通過(guò)建立健全內(nèi)控制度，確保醫(yī)保管理措施有效執(zhí)行，達(dá)到規(guī)范醫(yī)保服務(wù)、保障基金安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作方針和政策，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保辦1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度、工作流程和操作規(guī)范，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，辦理醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議簽訂、變更、續(xù)簽等相關(guān)手續(xù)。3.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，對(duì)違規(guī)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理意見(jiàn)。4.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸾Y(jié)算工作，審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。5.負(fù)責(zé)組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高全體員工的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。（三）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為患者提供合理、有效的治療。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊卟v書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑開(kāi)具、費(fèi)用結(jié)算等工作的審核，確保醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用合理。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保管理工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題和建議。（四）醫(yī)技科室1.負(fù)責(zé)為醫(yī)?；颊咛峁?zhǔn)確、及時(shí)的醫(yī)技檢查和檢驗(yàn)服務(wù)，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和操作規(guī)程進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)和報(bào)告發(fā)放。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保相關(guān)設(shè)備的維護(hù)和管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行，為醫(yī)保服務(wù)提供技術(shù)支持。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保管理工作，對(duì)醫(yī)保檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾。（五）藥房1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊咚幤返墓?yīng)和調(diào)配工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和處方管理規(guī)定為患者提供藥品服務(wù)。2.負(fù)責(zé)藥品庫(kù)存管理，確保醫(yī)保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，防止藥品積壓和浪費(fèi)。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保藥品費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，對(duì)醫(yī)保藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（六）收費(fèi)處1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩氖召M(fèi)工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)操作，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的結(jié)算和退費(fèi)工作，按照規(guī)定流程辦理相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算安全。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保收費(fèi)管理工作，對(duì)收費(fèi)情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決收費(fèi)過(guò)程中存在的問(wèn)題。三、醫(yī)保政策執(zhí)行與管理（一）醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施得到合理使用。2.定期對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行更新和維護(hù)，及時(shí)調(diào)整因政策變化或臨床需要新增、刪除的醫(yī)保項(xiàng)目，確保醫(yī)保目錄的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。（二）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理1.規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程，嚴(yán)格審核患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格和報(bào)銷(xiāo)材料，確保報(bào)銷(xiāo)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，不得擅自提高或降低報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。3.加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題。（三）醫(yī)保協(xié)議管理1.認(rèn)真履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格遵守協(xié)議條款，確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩?。2.定期對(duì)醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改存在的問(wèn)題，確保醫(yī)保協(xié)議的有效執(zhí)行。3.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核工作，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。四、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范（一）診療規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)行為科學(xué)合理、安全有效。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和診療能力，規(guī)范診療行為，杜絕過(guò)度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1.規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容，確保病歷書(shū)寫(xiě)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。2.加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的管理，定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題的病歷及時(shí)進(jìn)行整改，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。（三）醫(yī)囑開(kāi)具1.嚴(yán)格按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策開(kāi)具醫(yī)囑，確保醫(yī)囑合理、合規(guī)、準(zhǔn)確。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑的審核和管理，杜絕大處方、人情方等違規(guī)行為，確保醫(yī)保費(fèi)用合理使用。（四）醫(yī)療收費(fèi)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費(fèi)行為，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的管理，定期進(jìn)行收費(fèi)自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正收費(fèi)過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保醫(yī)療收費(fèi)規(guī)范透明。五、醫(yī)?；鸾Y(jié)算與財(cái)務(wù)管理（一）醫(yī)?；鸾Y(jié)算流程1.臨床科室在患者出院后及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)材料提交給醫(yī)保辦，醫(yī)保辦對(duì)報(bào)銷(xiāo)材料進(jìn)行初審。2.醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^(guò)后，將報(bào)銷(xiāo)材料提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用撥付至醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)保辦提供的結(jié)算清單，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用進(jìn)行賬務(wù)處理，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理1.設(shè)立醫(yī)?；饘?zhuān)用賬戶，單獨(dú)核算醫(yī)?；鹗罩闆r，確保醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算的管理，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理，定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映醫(yī)?；鹗罩闆r。3.建立醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)審計(jì)制度，定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)，確保醫(yī)?；鸢踩?、規(guī)范使用。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）醫(yī)保日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，包括病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑開(kāi)具、醫(yī)療收費(fèi)、藥品使用等方面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。2.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行處理。（二）醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，定期或不定期開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范等進(jìn)行全面檢查。2.對(duì)醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行深入調(diào)查分析，提出整改措施和建議，督促相關(guān)部門(mén)及時(shí)整改落實(shí)。（三）醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)1.建立醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)制度，定期對(duì)各部門(mén)醫(yī)保管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與部門(mén)績(jī)效掛鉤。2.醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保基金使用管理、患者滿意度等方面，通過(guò)量化考核指標(biāo)，確?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果客觀公正。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定明確醫(yī)保違規(guī)行為的具體情形，包括但不限于以下方面：1.違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)等。2.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在過(guò)度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等行為。3.病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、醫(yī)囑開(kāi)具不合理、醫(yī)療收費(fèi)違規(guī)等。4.騙取醫(yī)?；鹦袨?，如偽造病歷、票據(jù)、虛假報(bào)銷(xiāo)等。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理措施，包括但不限于批評(píng)教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.對(duì)涉及騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，依法依規(guī)追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。（三）違規(guī)申訴與處理1.對(duì)受到醫(yī)保違規(guī)處理的部門(mén)或個(gè)人，如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)受理申訴，并組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果做出維持或變更原處理決定的答復(fù)。八、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員、收費(fèi)人員等，確保全體員工熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)