PAGE兩定機構管理內控制度一、總則（一）目的為加強本公司/組織對兩定機構（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店）的管理，規(guī)范兩定機構服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，提高醫(yī)保服務質量，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本公司/組織實際情況，制定本內控制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所管理的所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及行業(yè)標準，確保兩定機構管理活動合法合規(guī)。2.全面性原則：涵蓋兩定機構管理的各個環(huán)節(jié)，包括準入、運行、考核、退出等，實現(xiàn)全過程、全方位管理。3.制衡性原則：明確各部門職責權限，建立相互制約、相互監(jiān)督的機制，防止權力濫用。4.適應性原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化、行業(yè)發(fā)展趨勢及本公司/組織實際情況，及時調整和完善內控制度。5.成本效益原則：在確保醫(yī)?；鸢踩?、提高服務質量的前提下，合理控制管理成本，提高管理效率。二、管理職責分工（一）醫(yī)保管理部門1.負責制定兩定機構管理相關政策、制度和流程，并組織實施。2.審核兩定機構的申請材料，參與準入評估工作。3.定期對兩定機構進行監(jiān)督檢查，包括日常巡查、專項檢查等，及時發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。4.負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通協(xié)調，傳遞醫(yī)保政策信息，反饋兩定機構管理情況。5.組織開展兩定機構年度考核工作，提出考核意見和建議。（二）財務部門1.負責醫(yī)?；鸬呢攧展芾?，確?；鹗罩Ш弦?guī)、賬目清晰。2.審核兩定機構的費用結算申請，按照規(guī)定進行費用撥付。3.定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行財務分析，提供財務數(shù)據(jù)支持和風險預警。4.配合醫(yī)保管理部門開展內部審計工作，對醫(yī)?；鹭攧帐罩нM行審計監(jiān)督。（三）業(yè)務部門1.負責與兩定機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務和服務規(guī)范。2.指導兩定機構規(guī)范開展醫(yī)保服務業(yè)務，提供業(yè)務培訓和技術支持。3.收集、整理和分析兩定機構的業(yè)務數(shù)據(jù)，評估服務質量和效果。4.協(xié)助醫(yī)保管理部門處理參保人員對兩定機構的投訴和舉報。（四）信息部門1.負責建立和維護兩定機構信息管理系統(tǒng)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確、及時傳輸和共享。2.保障信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，防止醫(yī)保信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。3.利用信息技術手段對兩定機構的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)控和分析，提供技術支持和決策依據(jù)。三、兩定機構準入管理（一）申請條件1.定點醫(yī)療機構依法設立，取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進行登記注冊。符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃，具備相應的醫(yī)療服務能力和技術水平。嚴格執(zhí)行國家和地方有關醫(yī)療服務價格政策，收費標準合理。建立健全內部管理制度，具備完善的醫(yī)保管理組織和人員。近三年內無重大醫(yī)療事故和違規(guī)違紀行為。2.定點零售藥店取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并按規(guī)定進行登記注冊。遵守藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范，配備與經(jīng)營規(guī)模相適應的藥學技術人員。營業(yè)場所布局合理，具備必要的藥品陳列、儲存條件。嚴格執(zhí)行國家和地方有關藥品價格政策，明碼標價。近三年內無違規(guī)經(jīng)營藥品行為。（二）申請材料1.定點醫(yī)療機構《定點醫(yī)療機構申請表》?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件。醫(yī)療機構等級證明材料。醫(yī)療服務設施清單及收費標準。醫(yī)保管理制度和組織架構。近三年醫(yī)療服務質量和醫(yī)保管理情況報告。2.定點零售藥店《定點零售藥店申請表》?！端幤方?jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件。藥學技術人員資質證明材料。營業(yè)場所平面圖及藥品陳列清單。藥品價格清單及明碼標價情況說明。近三年藥品經(jīng)營質量和醫(yī)保管理情況報告。（三）評估與審批1.醫(yī)保管理部門收到申請材料后，組織相關人員進行實地考察評估，重點對兩定機構的服務能力、管理水平、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進行評估。2.根據(jù)評估結果，提出準入意見，報公司/組織領導審批。3.對符合準入條件的兩定機構，由醫(yī)保管理部門與其簽訂服務協(xié)議，明確服務內容、服務質量、費用結算、違約責任等條款。四、兩定機構運行管理（一）服務協(xié)議管理1.服務協(xié)議簽訂后，醫(yī)保管理部門負責將協(xié)議內容傳達給兩定機構，并組織相關培訓，確保兩定機構熟悉協(xié)議條款和要求。2.定期對服務協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查，督促兩定機構履行協(xié)議約定的義務。3.根據(jù)醫(yī)保政策變化和實際管理需要，及時修訂服務協(xié)議內容，并與兩定機構重新簽訂或補充協(xié)議。（二）醫(yī)保政策培訓與宣傳1.醫(yī)保管理部門定期組織兩定機構參加醫(yī)保政策培訓，及時傳達國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務操作規(guī)范等內容，提高兩定機構工作人員的政策水平和業(yè)務能力。2.督促兩定機構做好醫(yī)保政策宣傳工作，在服務場所顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳資料，向參保人員宣傳醫(yī)保待遇、就醫(yī)流程、報銷政策等內容。（三）醫(yī)療服務質量管理1.定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療質量管理體系，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務質量和安全。加強對醫(yī)務人員的培訓和考核，提高醫(yī)療服務水平。規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立醫(yī)療糾紛處理機制，妥善處理醫(yī)患矛盾。2.定點零售藥店應建立健全藥品質量管理體系，嚴格執(zhí)行藥品采購、儲存、銷售等環(huán)節(jié)的管理制度，確保藥品質量安全。加強對藥學技術人員的培訓和考核，提高藥學服務水平。規(guī)范藥品銷售行為，嚴格憑處方銷售處方藥，不得誘導、誤導參保人員購藥。做好藥品不良反應監(jiān)測和報告工作。（四）醫(yī)保費用結算管理1.財務部門按照服務協(xié)議約定的結算方式和標準，對兩定機構的醫(yī)保費用進行審核結算。審核兩定機構報送的醫(yī)保費用結算申請材料，包括費用明細清單、醫(yī)療服務記錄、藥品銷售清單等，確保費用數(shù)據(jù)真實、準確、完整。對不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，不予結算支付，并及時告知兩定機構原因。定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構核對醫(yī)保費用結算數(shù)據(jù)，確?；鹗罩胶?。2.兩定機構應按照規(guī)定及時報送醫(yī)保費用結算申請，不得虛報、瞞報費用。對違反規(guī)定的，公司/組織將按照服務協(xié)議約定進行處理。（五）信息系統(tǒng)管理1.信息部門負責保障兩定機構信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接和穩(wěn)定運行，確保醫(yī)保費用結算、數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ黜樌M行。2.建立信息系統(tǒng)安全管理制度，加強對信息系統(tǒng)的安全防護，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。3.定期對信息系統(tǒng)進行維護和升級，優(yōu)化系統(tǒng)功能，提高工作效率和服務質量。五、兩定機構考核管理（一）考核原則1.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，按照統(tǒng)一的考核標準和程序進行考核，確?？己私Y果真實、公正。2.全面考核原則：涵蓋兩定機構的醫(yī)保服務質量、費用控制、政策執(zhí)行、信息管理等方面，進行全面綜合考核。3.動態(tài)管理原則：根據(jù)考核結果，對兩定機構進行動態(tài)管理，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）考核內容與標準1.醫(yī)保服務質量醫(yī)療服務質量：包括診斷準確性、治療效果、護理質量等，考核指標可包括治愈率、好轉率、并發(fā)癥發(fā)生率等（具體指標根據(jù)不同醫(yī)療機構類型設定）。藥品服務質量：包括藥品質量、供應保障、藥學服務等，考核指標可包括藥品合格率、缺貨率、處方調配準確率等（具體指標根據(jù)藥店經(jīng)營情況設定）。服務態(tài)度：包括工作人員服務意識、溝通能力、投訴處理情況等，考核指標可包括患者滿意度、投訴率等。2.費用控制醫(yī)保費用增長率：考核兩定機構醫(yī)保費用增長是否合理，是否超過規(guī)定的控制指標。次均費用：考核兩定機構參保人員次均醫(yī)療費用或次均購藥費用情況，是否符合醫(yī)保政策要求。醫(yī)保目錄內藥品和診療項目使用率：考核兩定機構醫(yī)保目錄內藥品和診療項目的使用比例，是否達到規(guī)定標準。3.政策執(zhí)行醫(yī)保政策知曉率：考核兩定機構工作人員對醫(yī)保政策的熟悉程度，是否能夠準確執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)保服務規(guī)范執(zhí)行情況：考核兩定機構在就醫(yī)流程、結算報銷流程、藥品銷售等方面是否符合醫(yī)保服務規(guī)范要求。醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性：考核兩定機構醫(yī)?；鹗褂檬欠穹戏煞ㄒ?guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，有無違規(guī)套取、騙取醫(yī)?；鹦袨?。4.信息管理醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況：考核兩定機構醫(yī)保信息系統(tǒng)是否正常運行，數(shù)據(jù)上傳是否及時、準確。醫(yī)保信息安全管理情況：考核兩定機構醫(yī)保信息安全管理制度是否健全，信息安全措施是否到位，有無信息泄露事件發(fā)生。（三）考核方式與周期1.考核方式日常巡查：醫(yī)保管理部門定期對兩定機構進行日常巡查，檢查醫(yī)保服務質量、費用控制、政策執(zhí)行等情況，做好巡查記錄。專項檢查：根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，針對特定問題或重點領域開展專項檢查，深入排查兩定機構存在的問題。年度考核：每年組織一次兩定機構年度考核，由醫(yī)保管理部門牽頭，會同財務、業(yè)務、信息等部門組成考核小組，按照考核標準對兩定機構進行全面考核。2.考核周期日常巡查和專項檢查不定期進行，年度考核在每年年底進行。（四）考核結果應用1.根據(jù)考核結果，對兩定機構進行分類評級，分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。2.對考核結果為優(yōu)秀的兩定機構，給予表彰和獎勵，如適當增加醫(yī)保費用結算額度、優(yōu)先推薦參加各類評優(yōu)活動等。3.對考核結果為合格的兩定機構，提出整改意見，督促其限期整改，整改期間暫停醫(yī)保費用結算額度調整等優(yōu)惠政策。4.對考核結果為不合格的兩定機構，按照服務協(xié)議約定進行嚴肅處理，如扣減醫(yī)保費用結算額度、暫停醫(yī)保服務資格、解除服務協(xié)議等。同時，對相關責任人進行問責，并將考核結果通報醫(yī)保經(jīng)辦機構及上級主管部門。六、兩定機構退出管理（一）退出情形1.兩定機構主動提出退出申請，并經(jīng)公司/組織同意的。2.服務協(xié)議期滿，兩定機構未按規(guī)定續(xù)簽服務協(xié)議的。3.考核結果連續(xù)兩年為不合格的。4.違反國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及服務協(xié)議約定，情節(jié)嚴重的，如存在嚴重違規(guī)套取、騙取醫(yī)?；鹦袨榈?。5.因不可抗力或其他特殊原因無法繼續(xù)提供醫(yī)保服務的。（二）退出程序1.醫(yī)保管理部門提前通知兩定機構退出事宜，并告知其有陳述、申辯的權利。2.兩定機構在接到通知后，應在規(guī)定時間內提交書面陳述和申辯材料。醫(yī)保管理部門對其陳述和申辯進行審核，并根據(jù)情況進行調查核實。3.醫(yī)保管理部門根據(jù)審核結果和調查情況，提出退出意見，報公司/組織領導審批。4.根據(jù)公司/組織領導審批意見，醫(yī)保管理部門向兩定機構下達退出通知，并辦理相關手續(xù)，如終止服務協(xié)議、收回醫(yī)保標識、停止醫(yī)保費用結算等。5.兩定機構應在規(guī)定時間內完成相關工作交接，包括醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)清理、醫(yī)?；鹳~目核對、藥品和醫(yī)療設備盤點等，并將結果報醫(yī)保管理部門備案。（三）后續(xù)管理1.對退出的兩定機構，公司/組織應及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構及相關部門通報情況，并協(xié)助做好相關后續(xù)工作，如參保人員就醫(yī)購藥銜接、醫(yī)?；鹎逅愕?。2.建立退出兩定機構信息檔案，記錄其退出原因、退出時間、后續(xù)處理情況等，為今后的管理工作提供參考。七、監(jiān)督與問責（一）內部監(jiān)督1.建立健全內部監(jiān)督機制，加強對兩定機構管理工作的全過程監(jiān)督，確保各項制度和流程有效執(zhí)行。2.定期開展內部審計工作，對醫(yī)?；鹗褂?、兩定機構管理等情況進行審計監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.設立舉報投訴渠道，接受公司/組織內部員工、參保人員及社會各界對兩定機構違規(guī)行為的舉報投訴，對舉報投訴內容進行及時調查處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構、衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門等外部監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，及時提供相關資料和信息，如實反映兩定機構管理情況。2.主動接受社會監(jiān)督，通過多種渠道向社會公開兩