一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別課件01ONE前言

前言站在超聲科的操作臺(tái)前，我常能看到患者躺在檢查床上時(shí)緊繃的肩膀——他們攥著體檢報(bào)告，指著“甲狀腺結(jié)節(jié)”那一行字問：“醫(yī)生，這個(gè)結(jié)節(jié)是好是壞？”這樣的場景，幾乎每天都在重復(fù)。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見的甲狀腺疾病之一，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，通過高分辨率超聲篩查，人群中甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率可達(dá)20%-76%，其中惡性比例約5%-15%。對影像科醫(yī)生、臨床醫(yī)生乃至護(hù)理工作者而言，準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，不僅是技術(shù)問題，更是關(guān)乎患者生存質(zhì)量與心理狀態(tài)的“民生課題”。作為在甲狀腺專科工作十余年的護(hù)士，我深刻體會(huì)到：影像診斷是鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的“第一把鑰匙”，而護(hù)理工作則是串聯(lián)患者從檢查到治療全程的“隱形紐帶”。從患者拿著超聲報(bào)告緊張?jiān)儐枴癟I-RADS4類是什么意思”，到術(shù)后擔(dān)憂“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要我們用專業(yè)知識(shí)和人文關(guān)懷去回應(yīng)。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)的病例，和大家分享甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別過程中護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望能為剛?cè)腴T的同仁提供一些實(shí)踐參考。02ONE病例介紹

病例介紹去年春天，門診來了一位45歲的張女士。她進(jìn)門時(shí)腳步急促，手里攥著外院超聲報(bào)告，第一句話就是：“護(hù)士，您幫我看看，這個(gè)結(jié)節(jié)是不是癌？”我接過報(bào)告，上面寫著：“甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)（大小1.2cm×0.8cm），邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見微鈣化，血流信號豐富，TI-RADS4b類?！痹敿?xì)詢問后得知，張女士是在單位體檢中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的，平時(shí)沒有明顯不適，偶爾覺得頸部“發(fā)緊”，但沒當(dāng)回事。近一周她在網(wǎng)上查了很多資料，越看越害怕，吃不下睡不好，甚至出現(xiàn)了心慌。既往史無特殊，無甲狀腺疾病家族史，平時(shí)飲食偏咸，偶爾吃加碘鹽和海產(chǎn)品。為進(jìn)一步明確診斷，我們?yōu)樗才帕思谞钕俟δ軝z測（結(jié)果：TSH、FT3、FT4均正常）、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）。穿刺結(jié)果提示：可見異型細(xì)胞，考慮乳頭狀癌可能。最終，張女士接受了甲狀腺右葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌（pT1aN0M0），目前恢復(fù)良好，定期隨訪中。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對張女士這樣的患者，護(hù)理評估需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開，尤其要結(jié)合影像診斷信息，精準(zhǔn)捕捉她的需求與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

生理評估：緊扣影像特征與臨床癥狀影像檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別最關(guān)鍵的“證據(jù)鏈”。張女士的超聲報(bào)告中，“邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、血流豐富”都是惡性提示征象，TI-RADS4b類意味著惡性風(fēng)險(xiǎn)10%-50%?；诖?，我們重點(diǎn)評估了：結(jié)節(jié)本身特征：通過觸診確認(rèn)結(jié)節(jié)位置（右葉中下部）、活動(dòng)度（差）、質(zhì)地（硬），與超聲描述一致；甲狀腺功能：雖然張女士無甲亢或甲減癥狀（如怕熱、乏力），但仍需通過血檢排除功能異常對治療的影響；壓迫癥狀：詢問是否有吞咽困難、聲音嘶?。ㄋ岬健邦i部發(fā)緊”，但無明確壓迫表現(xiàn)）；轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：觸診頸部淋巴結(jié)（未及腫大），結(jié)合超聲對頸部淋巴結(jié)的評估（未見異常結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)）。

心理評估：影像報(bào)告引發(fā)的“信息過載焦慮”張女士的焦慮源于對“TI-RADS4b類”的恐懼。她反復(fù)說：“網(wǎng)上說4類就是癌，我是不是沒救了？”這種“自我診斷”式的恐慌在臨床中很常見——患者通過碎片化信息放大風(fēng)險(xiǎn)，卻缺乏對影像分類的科學(xué)認(rèn)知。我們觀察到她面色蒼白、語速加快、雙手顫抖，睡眠質(zhì)量評分（PSQI）為12分（正?！?分），提示中重度失眠。

社會(huì)支持評估：家庭與認(rèn)知背景的影響張女士是家庭主婦，丈夫是貨車司機(jī)，平時(shí)忙于工作，女兒在讀大學(xué)。她坦言：“不敢告訴家里人，怕他們擔(dān)心。”經(jīng)濟(jì)方面，醫(yī)保覆蓋大部分費(fèi)用，但她仍擔(dān)心“萬一要化療怎么辦”——這反映出她對甲狀腺癌治療方式的認(rèn)知誤區(qū)（絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌無需化療）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：焦慮（中重度）：與甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)未明、影像報(bào)告提示高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：患者失眠、情緒緊張，反復(fù)詢問惡性可能）；知識(shí)缺乏（特定領(lǐng)域）：缺乏甲狀腺結(jié)節(jié)影像分類、鑒別方法及治療相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：對TI-RADS分級、FNA意義不了解，依賴網(wǎng)絡(luò)錯(cuò)誤信息）；潛在并發(fā)癥：惡性結(jié)節(jié)可能導(dǎo)致的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、喉返神經(jīng)損傷）及術(shù)后甲狀腺功能減退（依據(jù)：影像提示惡性可能，需手術(shù)治療）；睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮情緒及對疾病的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：PSQI評分12分，自述“每晚只能睡3小時(shí)”）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對張女士的情況，我們制定了“短期緩解焦慮、中期普及知識(shí)、長期預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并通過“一對一溝通+多學(xué)科協(xié)作”落實(shí)措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)焦慮程度顯著降低（PSQI評分≤7分）措施：共情式溝通：我拉著她的手說：“我特別理解您現(xiàn)在的害怕，換作是我拿到這樣的報(bào)告，可能也會(huì)吃不下飯。但我們先別急，一步步來好嗎？”這句話讓她眼眶發(fā)紅，打開了話匣子；家屬參與：聯(lián)系張女士丈夫，解釋“甲狀腺癌多數(shù)預(yù)后良好”，鼓勵(lì)他陪伴妻子。后來丈夫陪她做FNA時(shí)，她明顯放松了；放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），每天3次，睡前練習(xí)。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：穿刺前掌握甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別相關(guān)知識(shí)（正確率≥80%）措施：通俗化講解影像術(shù)語：用“蘋果”打比方——“良性結(jié)節(jié)像光滑的蘋果，邊界清楚；惡性結(jié)節(jié)像蟲蛀的蘋果，表面坑洼（邊界不清），里面有小沙粒（微鈣化）”；FNA必要性解釋：“超聲就像‘拍照’，能看出結(jié)節(jié)‘長相’不好，但要確定是不是癌，得‘取點(diǎn)果肉化驗(yàn)’（FNA），這個(gè)檢查很安全，痛苦很小”；發(fā)放圖文手冊：包含TI-RADS分級（1-6類）、良惡性超聲特征對比表，重點(diǎn)標(biāo)注4b類的惡性概率（10%-50%），糾正“4類=癌”的誤區(qū)。目標(biāo)3：圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血≤20ml，無喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退）措施：

護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)前預(yù)演：指導(dǎo)張女士練習(xí)“頸部過伸位”（墊軟枕，頭后仰），避免術(shù)中體位不適；術(shù)后監(jiān)測：每30分鐘觀察切口敷料（有無滲血）、頸部是否腫脹（警惕血腫）、聲音是否嘶?。ê矸瞪窠?jīng)損傷）、口唇/手足有無麻木（低鈣血癥）；體位與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)半臥位，24小時(shí)內(nèi)減少頸部活動(dòng)（避免劇烈咳嗽、說話過多）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別與治療過程中，并發(fā)癥可能出現(xiàn)在“影像檢查-穿刺-手術(shù)”任一階段，需重點(diǎn)關(guān)注以下情況：

超聲引導(dǎo)下FNA的并發(fā)癥穿刺后最常見的是局部血腫（發(fā)生率約1%-2%），張女士穿刺后我們按壓穿刺點(diǎn)10分鐘，叮囑24小時(shí)內(nèi)避免揉搓頸部。她回家后打電話說“脖子有點(diǎn)青”，我們解釋是少量皮下出血，3-5天會(huì)吸收，她才放下心。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥1出血：多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為頸部腫脹、呼吸困難。我們教張女士：“如果覺得脖子越來越緊，或者呼吸變重，一定要馬上按呼叫鈴?！彼g(shù)后第一天主訴“喉嚨有痰”，我們及時(shí)協(xié)助排痰，避免了因咳嗽導(dǎo)致的出血；2喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可致窒息。我們每天讓她“發(fā)‘衣’音”，觀察音調(diào)變化。張女士術(shù)后聲音略啞，我們解釋是局部水腫，1周后恢復(fù)；3甲狀旁腺功能減退：因手術(shù)可能誤傷甲狀旁腺，導(dǎo)致低鈣（手足麻木、抽搐）。我們監(jiān)測血鈣（術(shù)后第1天2.0mmol/L，正常2.1-2.5mmol/L），指導(dǎo)她多吃牛奶、蝦皮，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑。07ONE健康教育

健康教育甲狀腺結(jié)節(jié)的管理是“終身課題”，健康教育需覆蓋“鑒別期-圍手術(shù)期-康復(fù)期”全程，幫助患者建立科學(xué)認(rèn)知。

鑒別期：破除“談結(jié)節(jié)色變”影像隨訪的意義：告訴張女士：“即使是良性結(jié)節(jié)，也需要每6-12個(gè)月復(fù)查超聲，因?yàn)橛行┙Y(jié)節(jié)可能‘變壞’。如果是惡性，早發(fā)現(xiàn)早治療效果更好。”飲食指導(dǎo)：她平時(shí)吃鹽多，我們建議“每日鹽≤5克，碘攝入要適度——甲狀腺功能正常的話，加碘鹽和海產(chǎn)品可以吃，但別過量”。

圍手術(shù)期：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)配合”用藥教育：術(shù)后她需要長期服用左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂），我們強(qiáng)調(diào)：“要早餐前1小時(shí)空腹吃，和鐵劑、鈣劑間隔4小時(shí)，否則會(huì)影響吸收?！睆?fù)查計(jì)劃：“術(shù)后3個(gè)月查超聲（看有無復(fù)發(fā)）、甲狀腺功能（調(diào)整藥量），以后每6-12個(gè)月復(fù)查一次?！?/p>

康復(fù)期：心理與生活方式的雙重管理張女士術(shù)后常說“總怕復(fù)發(fā)”，我們鼓勵(lì)她：“甲狀腺乳頭狀癌10年生存率超過90%，您按時(shí)吃藥、定期復(fù)查，和正常人一樣生活沒問題?！蓖瑫r(shí)建議她培養(yǎng)興趣（如跳廣場舞），轉(zhuǎn)移注意力。08ONE總結(jié)

總結(jié)從張女士的案例中，我深刻體會(huì)到：甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別不僅是影像科醫(yī)生的“技術(shù)戰(zhàn)”，更是多學(xué)科協(xié)作的“人文戰(zhàn)”。護(hù)理工作者需要站在患者角度，用專業(yè)知識(shí)化解恐懼（比如解釋TI-RADS分級），用細(xì)致觀察預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)（比如監(jiān)測術(shù)后出血），用溫暖陪伴傳遞希望（比如告訴患者“大多數(shù)甲狀腺癌是‘懶癌’”）。作為入門者，我想分享三點(diǎn)心得：第一，要“讀懂”影像報(bào)告——了解TI-RADS分