PAGE急診科病歷留存規(guī)范制度一、總則1.目的為加強(qiáng)急診科病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)院急診科全體醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動中形成的病歷資料的留存管理。3.基本原則病歷留存應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。二、病歷的定義與分類1.定義急診科病歷是指醫(yī)護(hù)人員在對急危重癥患者進(jìn)行診斷、治療、搶救等醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，包括門（急）診病歷和急診留觀病歷等。2.分類門（急）診病歷：是患者在急診科就診時的首次醫(yī)療記錄，包括就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、處理意見等內(nèi)容。急診留觀病歷：適用于需在急診科短期留觀治療的患者，除包含門（急）診病歷內(nèi)容外，還應(yīng)記錄留觀時間、病情變化、治療措施、護(hù)理記錄等詳細(xì)信息。三、病歷書寫要求1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門（急）診病歷記錄分為初診記錄和復(fù)診記錄。初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.急診留觀病歷書寫要求急診留觀病歷應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄患者病情變化和診療經(jīng)過，包括留觀原因、生命體征、意識狀態(tài)、病情演變、治療措施及效果評估等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、客觀，包括患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果、患者的心理狀態(tài)等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的護(hù)理術(shù)語，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。四、病歷留存流程1.病歷書寫醫(yī)護(hù)人員在完成醫(yī)療活動后，應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確地書寫病歷。門（急）診病歷由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，急診留觀病歷由負(fù)責(zé)留觀治療的醫(yī)師書寫。病歷書寫過程中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對患者信息，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。2.病歷審核病歷書寫完成后，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時對病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等，對存在的問題應(yīng)當(dāng)及時提出修改意見。審核醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷審核后簽名，并注明審核日期。3.病歷整理經(jīng)審核無誤的病歷，由科室指定專人負(fù)責(zé)整理。整理內(nèi)容包括將病歷資料按順序排列整齊，去除多余的紙張，確保病歷的完整性。整理后的病歷應(yīng)當(dāng)使用專用病歷夾或病歷袋進(jìn)行裝訂，病歷夾或病歷袋上應(yīng)當(dāng)標(biāo)明患者姓名、病歷號、科室等信息。4.病歷留存整理后的病歷由科室妥善保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行留存。門（急）診病歷和急診留觀病歷的留存期限按照國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。病歷留存期間，應(yīng)當(dāng)確保病歷資料的安全，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。五、病歷查閱與借閱1.查閱規(guī)定本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室查閱。查閱病歷應(yīng)當(dāng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得將病歷帶出病案室。查閱過程中應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病歷資料，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。查閱病歷應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。2.借閱規(guī)定外單位因工作需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限的，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得丟失、損壞、篡改等。歸還病歷時，應(yīng)當(dāng)確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。六、病歷的保密與安全管理1.保密管理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者隱私。病歷資料屬于患者隱私信息，未經(jīng)患者本人同意，不得向他人泄露。在醫(yī)療活動中，涉及患者隱私的討論應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)膱龊线M(jìn)行，避免無關(guān)人員在場。對因工作需要接觸患者病歷的人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.安全管理病歷存放地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全。定期對病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對破損、褪色等影響病歷質(zhì)量的病歷，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。加強(qiáng)對病歷管理人員的安全教育，提高安全意識，防止因人為因素導(dǎo)致病歷資料的丟失、損壞等情況發(fā)生。七、病歷的質(zhì)量監(jiān)控與考核1.質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)院成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對急診科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面。質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，對每份病歷進(jìn)行評分，并將檢查結(jié)果進(jìn)行反饋。對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個人，應(yīng)當(dāng)提出整改意見，限期整改。整改情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行跟蹤檢查，確保病歷質(zhì)量得到有效提高。2.考核制度將病歷質(zhì)量納入科室和個人的績效考核內(nèi)容，與科室獎金分配、個人職稱晉升等掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎勵；對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人，應(yīng)當(dāng)按照績效考核制度進(jìn)行相應(yīng)的處罰。八、病歷的銷毀與處理1.銷毀條件病歷達(dá)到留存期限后，經(jīng)醫(yī)院病案管理部門審核批準(zhǔn)，可以進(jìn)行銷毀。銷毀病歷應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保病歷資料的安全。2.銷毀程序科室提出病歷銷毀申請，填寫病歷銷毀申請表，注明病歷號、患者姓名、銷毀原因、留存期限等信息。病案管理部門對申請銷毀的病歷進(jìn)行審核，確認(rèn)符合銷毀條件后，報醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)后，由病案管理部門指定專人負(fù)責(zé)銷毀病歷。銷毀病