PAGE急診病歷書寫制度與規(guī)范一、總則（一）目的規(guī)范急診病歷書寫行為，提高急診醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院急診科全體醫(yī)護(hù)人員在急診醫(yī)療活動(dòng)中書寫的病歷。（三）基本原則1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.重點(diǎn)突出、層次分明、條理清晰。3.尊重患者隱私，保護(hù)患者信息安全。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.急診病歷由具備合法執(zhí)業(yè)資格的急診科醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）書寫工具與載體1.急診病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)符合病歷保存要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫時(shí)間要求1.急診病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)。首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫。2.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（四）書寫內(nèi)容要求1.病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者基本信息、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理措施等。2.各項(xiàng)記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者病情變化及診療過(guò)程，記錄內(nèi)容應(yīng)具體、詳細(xì)，避免籠統(tǒng)、模糊。三、病歷書寫規(guī)范（一）封面及首頁(yè)1.封面應(yīng)標(biāo)明醫(yī)院名稱、科室名稱、病歷號(hào)等信息。2.首頁(yè)應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診時(shí)間、急診類別等基本信息。（二）主訴1.主訴是患者就診的主要原因，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征。2.一般不超過(guò)20個(gè)字，應(yīng)避免使用診斷名稱。（三）現(xiàn)病史1.詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等。2.對(duì)病情的描述應(yīng)具體、準(zhǔn)確，避免使用模糊、不確定的詞匯。（四）既往史1.記錄患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括各種疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。2.對(duì)于重要疾病應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間及治療情況。（五）過(guò)敏史1.明確患者對(duì)藥物、食物、環(huán)境等物質(zhì)的過(guò)敏情況，注明過(guò)敏藥物名稱及過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。2.對(duì)于已知的過(guò)敏物質(zhì)應(yīng)在病歷中顯著標(biāo)識(shí)。（六）體格檢查1.全面、系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，記錄檢查結(jié)果。2.檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，陽(yáng)性體征和陰性體征均應(yīng)記錄。（七）輔助檢查1.記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。2.檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼在病歷中，注明檢查日期及檢查項(xiàng)目。（八）初步診斷1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等做出初步診斷。2.診斷名稱應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，必要時(shí)注明診斷依據(jù)及鑒別診斷。（九）處理措施1.記錄對(duì)患者采取的治療措施、用藥情況、手術(shù)操作等。2.治療措施應(yīng)明確、具體，用藥應(yīng)注明藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等。（十）病程記錄1.病程記錄是對(duì)患者病情發(fā)展、診療過(guò)程的動(dòng)態(tài)記錄，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.包括病情變化、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、治療調(diào)整情況等。3.每次病程記錄應(yīng)注明記錄日期及記錄醫(yī)師簽名。（十一）搶救記錄1.詳細(xì)記錄患者的搶救經(jīng)過(guò)，包括病情變化、搶救時(shí)間、搶救措施、用藥情況、生命體征變化等。2.參與搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救記錄上簽名。（十二）死亡記錄1.患者死亡后，應(yīng)及時(shí)書寫死亡記錄。2.記錄內(nèi)容包括患者基本信息、入院日期、死亡時(shí)間、死亡原因、診療經(jīng)過(guò)等。3.死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽名。四、病歷修改與補(bǔ)充（一）修改原則1.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、漏字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字、漏字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)注明修改日期及修改人簽名。（二）補(bǔ)充規(guī)定1.因病情變化需要補(bǔ)充或修正病歷內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄補(bǔ)充或修正的內(nèi)容及理由，并簽名注明日期。2.對(duì)重要檢查結(jié)果、診斷變更、治療方案調(diào)整等應(yīng)詳細(xì)記錄補(bǔ)充或修正的過(guò)程。五、病歷保管與查閱（一）保管要求1.急診病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限妥善保管，防止丟失、損壞。2.病歷保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的要求。（二）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。2.涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，未經(jīng)患者同意，不得泄露。3.司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病歷的，應(yīng)出具相關(guān)證明，并按照規(guī)定程序查閱。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由急診科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師等。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等。2.病歷內(nèi)容的邏輯一致性、診療合理性等。（三）監(jiān)控方法1.定期抽查急診病歷，進(jìn)行全面檢查和評(píng)分。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師，并督促其整改。（四）結(jié)果應(yīng)用1.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績(jī)效考核體系，與績(jī)效獎(jiǎng)金、職稱晉升等掛鉤。2.對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題嚴(yán)重的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話、培訓(xùn)等處理。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定急診病歷書寫培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.病歷書寫基本規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)。2.急診病歷書寫技巧、