PAGE住院病歷規(guī)范化管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)住院病歷規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及住院病歷管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.規(guī)范統(tǒng)一原則：制定統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范、格式及管理流程，確保病歷質(zhì)量的一致性。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全，防止病歷資料泄露。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）住院病歷內(nèi)容及書寫要求1.住院病歷首頁(yè)應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式及填寫要求，準(zhǔn)確、完整地填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息、費(fèi)用信息等內(nèi)容。各項(xiàng)信息應(yīng)與病歷其他部分內(nèi)容一致，確保首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.病程記錄首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫頻率根據(jù)病情變化而定，一般每天至少記錄一次；病情穩(wěn)定者可3天記錄一次；病情危重隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄：對(duì)于疑難、復(fù)雜病例，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。交接班記錄：醫(yī)師交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、入院日期、交班或接班日期、診斷、簡(jiǎn)要病情、治療經(jīng)過(guò)、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、簡(jiǎn)要病情、轉(zhuǎn)入科的注意事項(xiàng)等。階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、簡(jiǎn)要病情、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、診療計(jì)劃等。搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)，要及時(shí)書寫搶救記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）：患者需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并書寫會(huì)診記錄。內(nèi)容包括會(huì)診日期、會(huì)診科室、會(huì)診醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會(huì)診意見(jiàn)等。3.手術(shù)記錄手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫，特殊情況下由術(shù)者指定的人員書寫。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。4.麻醉記錄麻醉記錄由麻醉醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)及維持用藥、麻醉經(jīng)過(guò)、術(shù)中生命體征、液體出入量、術(shù)中特殊情況及處理、術(shù)后蘇醒情況等。麻醉記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與手術(shù)記錄相銜接。5.輸血記錄在輸血過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)記錄輸血情況，包括輸血日期、輸血種類、血型、血量、輸血過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)及處理情況等。輸血記錄應(yīng)與病歷其他部分內(nèi)容相互印證。6.護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。內(nèi)容包括患者基本信息、病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別和病情變化進(jìn)行書寫，一般一級(jí)護(hù)理患者至少每天記錄一次，二級(jí)護(hù)理患者至少每2天記錄一次，三級(jí)護(hù)理患者至少每周記錄一次。三、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)控組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。（二）質(zhì)控職責(zé)1.醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施。對(duì)病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，并跟蹤整改效果。2.臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量管理工作，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求。定期對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。對(duì)本科室病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)，確保本科室病歷質(zhì)量符合要求。3.質(zhì)控醫(yī)師對(duì)本科室病歷進(jìn)行定期檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師溝通，提出修改意見(jiàn)，并督促其整改。協(xié)助科室主任做好病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。4.質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)檢查本科室護(hù)理記錄的質(zhì)量，確保護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。對(duì)護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，并督促其改正。配合醫(yī)療管理部門做好病歷質(zhì)量控制相關(guān)工作。（三）質(zhì)控方法1.定期檢查：每月或每季度對(duì)歸檔病歷進(jìn)行全面檢查，按照病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。2.不定期抽查：隨機(jī)抽取部分在院病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫過(guò)程中存在的問(wèn)題。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書寫中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，組織專項(xiàng)檢查，如手術(shù)記錄、疑難病例討論記錄等。4.病例點(diǎn)評(píng)：定期選取典型病例進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)，分析病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。（四）質(zhì)量考核與反饋1.建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。2.將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，針對(duì)存在的問(wèn)題提出具體的整改意見(jiàn)和建議，并跟蹤整改情況。四、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔。2.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，包括住院病歷首頁(yè)、住院志、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄、護(hù)理記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.歸檔病歷應(yīng)保持整齊、完整，不得缺頁(yè)、漏項(xiàng)。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求永久保存。（三）保管方式1.采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)上，并異地存放。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門設(shè)置的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。3.病歷檔案室應(yīng)建立病歷借閱登記制度，嚴(yán)格限制病歷的借閱范圍和借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得擅自轉(zhuǎn)借他人或涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。五、病歷借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喴?guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任同意，報(bào)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱，不得帶出檔案室。借閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷資料，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。3.借閱病歷的期限一般不得超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，提交相關(guān)證明材料。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在接到申請(qǐng)后及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行整理，確認(rèn)可以復(fù)印的內(nèi)容，并在復(fù)印病歷上加蓋證明印記。3.病歷復(fù)印應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，包括住院病歷首頁(yè)、住院志、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄、護(hù)理記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。4.復(fù)印病歷應(yīng)使用A4紙，復(fù)印內(nèi)容應(yīng)清晰、完整。復(fù)印病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。六、病歷安全與保密（一）安全管理1.加強(qiáng)病歷檔案室的安全管理，配備必要的安全設(shè)施，如防火設(shè)備、防盜設(shè)備、防潮設(shè)備等。2.建立病歷查閱、借閱、復(fù)印登記制度，詳細(xì)記錄查閱、借閱、復(fù)印病歷的人員姓名、時(shí)間、內(nèi)容等信息。3.定期對(duì)病歷