呼吸系統疾病肺炎[目的要求]

一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病原理。

二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。

三、掌握肺炎球菌肺炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療。

四、熟悉葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、支原體肺炎的臨床特點、診斷和治療。

講課時數：1學時。

[教學內容]

[病因和發(fā)病原理]說明肺炎球菌的生物特性、分型和致病性，機體的抵抗力和誘發(fā)因素。

[臨床表現]

一、典型的臨床表現。

二、嚴重中毒癥狀，包括消化道癥狀以及末梢循環(huán)衰竭的癥狀。

(體征)視、觸、叩、聽四方面。重點：實變期。

[實驗室檢查和X線表現]

[并發(fā)癥]早期診斷，及時有效的治療，并發(fā)癥已不多見。主要有漿液纖維蛋白性胸膜炎、肺膿腫、偶可發(fā)生膿胸。

[診斷和鑒別診斷)典型癥狀、體征、血白細胞增多，痰(和血)細菌培養(yǎng)和X線檢查等作出診斷。

[鑒別論斷]

一、與其他細菌性肺炎相鑒別。

二、與干酪性肺炎、肺膿腫、肺結核、肺癌、其它病原體所致的肺炎相鑒別。

[治療]肺炎球菌對青霉素耐藥者少見，治療以青霉素或磺胺藥為主：青霉素過敏者可用紅霉素或林可霉素第一代或第二代頭孢菌素。支氣管哮喘[目的要求]

一、了解本病及其誘發(fā)觸發(fā)因素的關系。

二、掌握本病的臨床表現、診斷及鑒別診斷。

三、掌握根據本病炎性發(fā)病機理，重癥哮喘的臨床表現與搶救原則、慢性哮喘的分級治療原則，采用綜合的防治方法來阻斷引起哮喘發(fā)作的各個環(huán)節(jié)。熟悉哮喘治療的四大類藥物機理及用法。

講課時數：2學時。

[教學內容]

[病因和發(fā)病原理]

一、哮喘發(fā)病的炎性機理、病理改變與通氣功能障礙的關系。

二、氣道高反應性概念和發(fā)生機理。

三、炎性介質在哮喘發(fā)病中的作用。

四、誘發(fā)因素

(一)感染：呼吸系統感染與哮喘發(fā)作的關系。

(二)過敏原：常見的過敏原如花粉、屋塵、螨、真菌孢子、魚、蝦、蟹、油漆等。

(二)氣候：氣候與哮喘發(fā)作的關系。

(四)理化刺激：空氣污染、刺激性氣體等。

(五)精神因素：情緒波動，條件反射等。

(六)其他因素：劇烈運動，某些藥物如阿司匹林、心得安等。

[臨床表現]陣發(fā)性呼吸困難的特點，主要的癥狀和體征。

一、過敏性哮喘的表現。

二、感染性哮喘的表現。

二、重癥哮喘的臨床表現，強調引起的原因。

[實驗室檢查]血嗜酸性粒細胞檢查，肺功能檢查，X線照片檢查，支氣管激發(fā)試驗與支氣管舒張試驗，痰涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗菌素敏感試驗。皮膚敏感試驗等。

[診斷和鑒別診斷]詳細向問病史，了解激發(fā)哮喘的因素，有條件者可作可疑過敏原皮膚敏感試驗、血IgE等檢查，應與下列疾病鑒別。

一、心源性哮喘：說明鑒別要點。

二、慢性喘息型支氣管炎。

三、支氣管肺癌。

四、過敏性肺炎(從簡)

[防治]

一、控制發(fā)作：平喘藥的分類及作用原理及用法。

(一)抗炎藥物。

(二)支氣管擴張劑。

二、哮喘不同程度的處理。

(一)輕度發(fā)作的處理。

(二)中度發(fā)作的處理。

(三)重癥哮喘的處理。

(四)慢性哮喘防治方案。自學為主

三、預防復發(fā)(緩解期處理)：自學為主，預防性治療。慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫[目的要求]

一、掌握慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的臨床表現、診斷與防治原則和措施。

二、熟悉慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)生和發(fā)展的誘因及其規(guī)律，慢性支氣管炎發(fā)展成為肺氣腫的過程。

三、明確慢性支氣管炎及肺氣腫是我國的常見多發(fā)病，發(fā)病率高，并發(fā)癥嚴重，危害性大，必須積極防治。

講課時數：2學時。

教學內容

[病因和發(fā)病機理]指出慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病因與發(fā)病原理尚未完全明了，可能由于機體內外多種因素綜合作用所致，強調阻塞性肺氣腫發(fā)生的二個機制。

[臨床表現]

一、癥狀：重點為“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四大癥狀及其特點，并發(fā)肺氣腫時出現逐漸加重的呼吸困難。

二、體征：早期無特異體征，慢性支氣管炎的羅音特點，長期反復發(fā)作，可出現肺氣腫的體征。

[輔助檢查]

二、X線檢查：可見肺紋理增粗、紊亂及／或肺氣腫的X線征象。

二、肺功能檢查：可有阻塞性通氣障礙，肺氣腫時殘氣容積增加。

三、實驗室檢查：痰細菌學及血液的檢查對診斷及療效考核有幫助。

[論斷和鑒別診斷]

一、診斷：根據國家制定的診斷標準，并注意排除心、肺其他慢性疾病后，才能建立診斷。

二、鑒別診斷：著重慢性支氣管炎與肺結核、支氣管哮喘、支氣管擴張及支氣管肺癌等鑒別。

[治療]不同病期采取不同的治療方法。

一、發(fā)作期的治療

(一)以控制感染為主，一般常用抗菌藥物可視感染病情對藥物的敏感性選用藥物。

(二)祛痰、止咳。

(三)解痙、平喘。

二、緩解期的治療：以提高機體抗病能力為主，肺氣腫的呼吸肌功能鍛凍與家庭氧療。

三、并發(fā)癥的治療：詳見有關章節(jié)。慢性肺原性心臟病[目的要求]

一、掌握慢性肺原性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現的特點、診斷方法：掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理特點。

二、掌握慢性心病時“肺動脈高壓”的發(fā)病機制。

三、了解本病是以肺功能不全作為基本矛盾的全身病變，具有復雜多變的特點；了解本病的預防措施。

講課時數：2學時。

[教學內容]

[病因]

一、肺、支氣管病變：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫為最常見，次為支氣管哮喘，支氣管擴張、肺結核、塵肺及間質性肺病等。

二、胸廓運動障礙性疾病，如各種原因引起的脊柱和胸廓畸形。

三、肺血管病，如過敏性肉芽腫病，原發(fā)性肺動脈高壓等。

[臨床表現]

本病常是以緩解期與急性發(fā)作期交替出現的疾病，臨床表現也復雜多變。

一、緩解期：心功能一般在代償期，肺功能可部分代償。具有原發(fā)疾病的表現與病史，缺氧癥狀(乏力、勞動力下降、氣促、動則喘甚、心率增快、心悸，不同程度的發(fā)紺)，二氧化潴留多不明顯，肺氣腫體征，肺動脈高壓征與右心室肥火征的表現。在病程晚期，盡管無急性發(fā)作，右心功能不全也可存在。

二、急性發(fā)作期：多由于急性呼吸道感染誘發(fā)，通氣與換氣功能發(fā)生嚴重障礙，在緩解期表現的基礎上，出現中、重度呼吸功能不全的癥狀，有嚴重缺氧及代償性呼吸性酸中毒及其所致的“肺性腦病”的臨床表現。右心功能衰竭的臨床表現及特點。酸堿平衡失調及電解質紊亂的各種表現及特點。主要并發(fā)癥的臨床特點。

[診斷和鑒別診斷]

一、診斷：根據病史、臨床癥狀及心電圖、X線檢查等，對晚期病人診斷一般不難。而早期診斷要借助器械檢查綜合判斷：需要對檢查方法深入研究，以探求無損傷的精確方法。

二、鑒別診斷：風濕性心瓣膜病、冠心病、心肌病。

[治療]

一、緩解期

(一)提高機體抗病能力、預防與及時控制呼吸道感染。關鍵是防治感冒及慢性支氣管炎急性發(fā)作，如適當體育鍛煉，耐寒鍛煉，呼吸操，縮唇呼吸氣鍛煉，預防服藥及疫苗注射等。

(二)對原發(fā)病的積極治療，預防復發(fā)。

二、急性期發(fā)作：重點改善呼吸功能，積極控制感染，排除呼吸道阻塞，以消除及改善缺氧和二氧化碳潴留。同時糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂，注意利尿劑的應用，防止發(fā)生堿中毒。

(一)呼吸功能不全的治療

1．控制感染：抗菌素的選用，預防交叉感染及加重感染，致病菌的藥物敏感性。

2．排除呼吸道阻塞，改善通氣功能，排痰，解除支氣管痙攣，腎上腺糖皮質激素應用指征及注意事項。

3．氧療的指征、方法及注意事項。

4．呼吸興奮劑應用的適應癥及方法，說明其利弊。氣管切開適應癥。

5．肺性腦病的預防：早期發(fā)現及處理。

(二)心功能不全的治療

1．強調指出積極控制感染，改善呼吸功能后，一般病人心功能常可得到改善。

2．應用強心藥物的指征，制劑及劑量的選擇，注意事項。本病處理與一般心功能不全處理的異同點。

3．利尿劑的適應癥，藥物選擇及注意事項。

4．簡介血管擴張刑的應用。

(三)預防及糾正酸堿失調與電解質紊亂，如佃防治代謝性堿中毒及低鉀、低氯、低鈉血癥、代謝性酸中毒。

(四)各補并發(fā)癥的防治。(從簡、討淪課時重點講)肺結核[目的要求]

一、掌握肺結核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應和免疫力的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，大咯血的處理。

二、熟悉肺結核X線特點并與病理變化的關系，痰結核菌的檢查方法，防癆原則和方法，結核菌素試驗，卡介苗接種。

講課時數：2學時。

[教學內容]

[概念]建國以來結核病防治成就，各地發(fā)展不平衡，尚待進一步努力才能在我國控制和；肖滅結核病。

[病因和發(fā)病原理]

一、結核桿菌：類型、生物特性；及未分類分支桿菌。

二、感染途徑：呼吸道為主。

三、人體反應性：免疫力及變態(tài)反應。

[病理]基本病理變化(滲出、增生、變質)及其轉歸，肺結核播散途徑。

[肺結核演變過程及常見臨床類型]結核桿菌感染、發(fā)病、郭霍現象，原發(fā)結核與繼發(fā)結核。分述原發(fā)肺結核、血行播散性肺結核、浸潤型肺結核及慢性纖維空洞性肺結核的病理和臨床特點。

[臨床表現]—般癥狀(全身、呼吸道)和體征，應注意部分病例無癥狀或不典型的臨床表現。

[實驗室檢查]

一、結核菌素試驗：檢查方法，結核菌素劑量，陽性和陰性反應的意義。

二、痰結核菌檢查：涂片及培養(yǎng)。

三、影像學檢查：X線胸部透視、平片、體層(CT)攝影診斷價值。結核病灶在X線胸片上的征象特點。

四、纖維支氣管鏡檢查：說明其診斷價值，尤其是痰菌陰性的典型部位結核

[診斷和鑒別診斷]按臨床表現，病灶性質，是否排菌，確定其活動性結核病的分類標準。鑒別診斷：應與慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、肺癌等相鑒別。

[治療]抗結核藥適應癥：各型活動性肺結核。

一、化療原則：早期、聯合、適量、規(guī)律、全程。化療效果與病灶性質的關系；聯合用藥；選用敏感藥物；堅持按計劃有規(guī)律地用藥：間歇療法與短期療法。

二、抗結核藥物介紹：主要介紹異于肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等。

三、初治的不同療法。

四、手術治療的適應癥、禁忌癥。

五、對癥治療：對癥及大咯血等處理。胸腔積液目的要求

一、掌握漏出液和滲出液的鑒別點。

二、了解引起胸腔積液的常見疾病及胸水中各項指標的臨床意義。（自學）

三、掌握結核性胸膜炎的臨床表現，診斷及鑒別診斷。

四、掌握結核性胸膜炎的防治方法。

講課時數：1學時。

教學內容

[病因和發(fā)病原理]結核感染及機體過敏狀態(tài)。

[臨床表現]癥狀、體征與機體反應性和積液量的多少有關。

[輔助檢查]X線檢查、超聲波檢查、胸腔穿刺液檢查、胸膜活檢、結核菌素試驗等。

[診斷和鑒別診斷]從病史、臨床表現、X線檢查、超聲波檢查、胸腔穿刺液檢查等可作出診斷。

胸液性質的鑒別診斷：漏出液、滲出液、血性胸液。重點講結核性胸腔積液與癌性胸水的鑒別。舉例說明。

[治療]

一、結核性胸膜炎的治療。

（一）一般治療；

（二）抗結核治療，重點藥物選擇與配合、療程。藥物介紹：治療原則在肺結核章節(jié)講。

（三）胸腔穿刺抽液：原則、注意事項。

（四）腎上腺糖皮質激素的應用；

（五）對癥治療。呼吸衰竭[目的要求]

一、掌握呼吸衰竭的病因、發(fā)病原理和病理生理改變。

二、掌握呼吸衰竭的血氣分析改變、酸堿失衡和電解質紊亂的意義。

三、掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現和處理原則。

講課時數：2學時。

[教學內容]

[病因和分類]（1）支氣管一肺疾患；（2）神經肌肉疾患；（3）胸廓疾患；（4）其他病因如成人呼吸窘近綜合癥等，呼吸衰竭常同時伴有缺氧和二氧化碳潴留；疾病早期可以缺氧為主；過量吸氧可產生二氧化碳潴留而不缺氧。

[臨床表現](1)呼吸困難；(2)發(fā)紺；(3)精神、神經癥狀：(4)心血管系統、消化系統、泌尿系統等改變。

[診斷]血氣分析項目(主要有動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值和碳酸氫鹽濃度)的意義和正常值；幾種典型酸堿平衡失調和電解質紊亂的鑒別診斷。(簡單介紹)

[治療](1)氧療：指征、方法和有關事項：(2)改善通氣：祛痰平喘、呼吸興奮劑、氣管插管和氣管切開，以及機械通氣；(3)控制感染：正確使用抗菌素；(4)糾正酸堿失衡和電解質紊亂，主要有呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒、堿中毒的處理：(5)脫水、利尿和強心劑；(6)腎上腺糖皮質激素：(7)并發(fā)癥：(精神癥狀、消化道出血等)的處理。自發(fā)性氣胸[目的要求]

一、掌握目發(fā)性氣胸的臨床類型及臨床表現。

二、掌握自發(fā)性氣胸的治療原則及方法。

三、熟悉病因、了解發(fā)病原理。

講課時數：1學時。

[教學內容]

[病因和發(fā)病機理]

一、繼發(fā)于基礎肺部病變所引起的氣胸。

二、從高氣壓的環(huán)境突然進入低氣壓的環(huán)境。

三、“特發(fā)性氣胸”。常規(guī)X線檢查，肺部無明顯病變，但胸膜下可有肺大皰，當人皰破裂，即形成特發(fā)性氣胸。

[臨床類型]

根據臟層——胸膜裂口的情況及其發(fā)生后對胸腔壓力影響，可將氣胸分為三類：

一、單純(閉合)性氣胸。

二、交通(開放)性氣胸。

三、張力(高壓)性氣胸。

這三種類型自發(fā)性氣胸在發(fā)展過程中可以互相轉變。

[臨床癥狀]

1．急性氣胸的癥狀

胸痛、呼吸困難，咳嗽，嚴重病例可發(fā)生休克。

2．慢性氣胸、超過3個月以上

[體征]氣管移向健側，胸部有積氣征，局限性氣胸，搔扒征。

[實驗室及其他檢查l

X線檢查是診斷氣胸的重要方法，胸腔鏡檢查可了解肺大皰情況。

[診斷及鑒別診斷]

一、診斷：病人突然出現胸痛、伴有呼吸困難，并有氣胸體征，可作出初步診斷，結合X線檢查可以確診。

二、鑒別診斷：自發(fā)性氣胸須與急性心肌梗塞、肺栓塞、支氣管哮喘和嚴重阻塞性肺氣腫、大泡、肺部巨大空洞等疾病鑒別。

[治療]

自發(fā)性氣胸的治療原則，首先盡快排氣、解除壓迫癥狀，使肺及早復張，恢復肺功