1(2025年版)(一)定義與適用范圍。燒傷一般系指由于熱力如沸液(水、油、湯)、熾熱金屬(液體或固體)、火焰、蒸氣和高溫氣體等所致的人體組織或器官損傷。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害與熱力引起的一般病理變化、臨床過(guò)程相近，因此臨床上習(xí)慣將它們所致的組織損傷也稱(chēng)為燒傷。但在診斷、分類(lèi)上應(yīng)明確分為熱力燒傷、電(流)燒傷、化學(xué)(性)燒傷和放射(性)燒傷。突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成嚴(yán)重社會(huì)危害，需要采取應(yīng)急處置措施予以應(yīng)對(duì)的自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件。本規(guī)范用于指導(dǎo)在突發(fā)事件中燒傷傷員(包括化學(xué)性燒傷和放射性燒傷)的醫(yī)療救治行為，提高燒傷傷員的救治水平，從而降低突發(fā)事件中燒傷傷員的死亡率及致殘率。(二)突發(fā)事件燒傷的特點(diǎn)與流行病學(xué)。2突發(fā)事件燒傷，多因天災(zāi)或人為因素所致，事件突然發(fā)生，現(xiàn)場(chǎng)秩序混亂，在場(chǎng)者很難自救與互救，不容易脫離危險(xiǎn)；傷勢(shì)較重，傷情復(fù)雜，多伴有復(fù)合傷；傷員多而集中，忙中易漏診；搶救任務(wù)繁重，醫(yī)護(hù)人員缺乏和藥品器材供應(yīng)不足；傷員由于身體受到嚴(yán)重的傷害，往往會(huì)面臨諸多心理問(wèn)題。燒傷是一項(xiàng)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及燒傷救治水平差距較大。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，燒傷尤其是大面積危重?zé)齻陌l(fā)病率已明顯下降，但導(dǎo)致成批燒傷的突發(fā)事件時(shí)有發(fā)生。二、燒傷分級(jí)與評(píng)估傷員燒傷面積、燒傷深度的評(píng)估，直接影響傷員的分流及(一)燒傷面積計(jì)算。目前國(guó)內(nèi)常用的燒傷面積估算方法有兩種：中國(guó)九分法和手掌法。中國(guó)九分法適用于大面積燒傷的面積估計(jì)，手掌法適用于小面積燒傷的估計(jì)。吸入性損傷傷員需另行注明，但不計(jì)將人體體表面積按解剖部位分為9%的倍數(shù)，共計(jì)11個(gè)9%+1%(表1、圖1)。頭面頸部頭面頸手前臂上臂前后會(huì)陰臂部足小腿333567157兒童的軀干與雙上肢所占體表面積的百分比與成人相同，但頭面頸與雙下肢所占比例隨年齡增長(zhǎng)而有所不同，至12歲時(shí)大致與成人相同，故12歲以下兒童頭面頸與雙下肢所占體表面積的百分比按下列公式計(jì)算：頭面頸部面積(%)=9+(12-年齡)%;雙下肢面積(%)=46-(12-年齡)%。2.手掌法(成人與兒童均適用)。傷員手指并攏，全手掌面積約為全身體表面積的1%,此法4適用于小面積燒傷、不規(guī)則形狀燒傷、散在燒傷、特大面積燒傷(健康皮膚取減法)的估計(jì)。(圖2)。(二)燒傷深度分類(lèi)。目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)基本采用三度四分法。不同深度燒傷的臨床鑒別方法見(jiàn)表2。I度傷及角質(zhì)層、層局部似紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，無(wú)水皰，常為燒灼感痛微增脫屑，無(wú)瘢痕淺Ⅱ度乳頭層水皰較大，創(chuàng)面濕潤(rùn)，紅色顆?；蛎}絡(luò)狀血管網(wǎng)覺(jué)過(guò)敏痛如無(wú)感染，1～2周痊愈，不遺留深Ⅱ度傷及真皮深層表皮下積薄液，或水皰較小，創(chuàng)面紅白相間，有時(shí)可見(jiàn)許多紅色小點(diǎn)或細(xì)小血管，水腫明顯覺(jué)遲鈍度略低一般3～4周痊愈，可遺留瘢痕Ⅲ度肪，甚至傷及肌肉、骨骼和臟器干燥、皮革樣，部分創(chuàng)失、感覺(jué)不痛且易拔除局部發(fā)涼3～4周焦痂脫落，須植皮或皮瓣修復(fù)，甚至需截肢(指、趾),注：*即將燒傷部位的毛發(fā)拔除1或2根，一般用于鑒別深Ⅱ度與Ⅲ度燒傷。(三)燒傷傷員嚴(yán)重程度分級(jí)。根據(jù)燒傷面積、深度、部位等因素，燒傷嚴(yán)重程度的分級(jí)可分為輕度、中度、重度和特重度。5燒傷總面積<10%,無(wú)Ⅲ度燒傷。燒傷總面積10%～29%或Ⅲ度燒傷面積<10%。燒傷總面積30%～49%或Ⅲ度燒傷面積10%～19%,或燒傷面積雖不足30%,但有特殊部位燒傷(如面、頸、手、會(huì)陰等)。燒傷總面積≥50%,或Ⅲ度燒傷≥20%,或燒傷面積雖不足50%,但伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷、休克、中重度吸入性損傷等。(一)現(xiàn)場(chǎng)急救。(1)冷療。燒傷后立即用冷水濕敷或浸泡損傷部位，可以減輕燒傷創(chuàng)面損傷的深度，并有止痛效果，有條件最好用流動(dòng)水沖洗，尤其是化學(xué)燒傷，時(shí)間20～30分鐘。冷療對(duì)中、小面積(成人在15%以下、兒童在10%以下)Ⅱ度燒傷尤以肢體燒傷氣胸或腹部臟器損傷等，均應(yīng)按外傷急救原則作相應(yīng)的緊急處6理，并及時(shí)送附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步搶救。(3)燒傷創(chuàng)面的保護(hù)。傷員脫離事故現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)注意對(duì)燒傷創(chuàng)面的保護(hù)，防止再次污染?？捎眉啿肌⑷墙?、中單或用清潔被單、衣服等進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎。創(chuàng)面不可涂抹有顏色的藥物(如紅汞、甲紫),以免影響后續(xù)治療中清創(chuàng)和對(duì)燒傷創(chuàng)面深度判斷。(4)液體治療。輕中度燒傷傷員可口服補(bǔ)液，但不宜喝白開(kāi)水或無(wú)鹽飲料，以免發(fā)生水中毒；重度燒傷傷員應(yīng)予以靜脈注意事項(xiàng)。現(xiàn)場(chǎng)救治中，也應(yīng)注意施救人員的防護(hù)。現(xiàn)場(chǎng)救治后應(yīng)對(duì)每名傷員建立簡(jiǎn)單的醫(yī)療文書(shū)，包括姓名、性別、年齡、單位、受傷時(shí)間、初估燒傷面積和深度、做過(guò)何種處理，家屬聯(lián)系人電話等，供送達(dá)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治參考。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻麄麊T或成批燒傷傷員，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)通報(bào)，并申請(qǐng)專(zhuān)科技術(shù)力量支援。(二)生命體征的監(jiān)測(cè)與維持。(1)呼吸的監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷員呼吸道是否通暢，是否有呼吸困難。(2)血壓和心率的監(jiān)測(cè)。(3)經(jīng)皮氧分壓和末梢血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。(4)尿量的監(jiān)測(cè)。應(yīng)連續(xù)觀察單位時(shí)間的排尿量，重度、特重度燒傷傷員記錄每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量。7(5)體溫的監(jiān)測(cè)。院前急救是確保傷員生命安全、減輕傷情、為后續(xù)治療贏得時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。對(duì)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T主要采取以下措施：(1)保持氣道通暢。如果現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)傷員存在嚴(yán)重的呼吸道燒傷，且出現(xiàn)呼吸困難，氧合水平較低，可行高濃度氧療，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)行氣管插管或氣管切開(kāi)，并用呼吸機(jī)輔助通氣。(2)迅速建立有效的靜脈通道，給予充分有效的液體復(fù)蘇。(3)積極處理基礎(chǔ)疾病及合并癥。燒傷傷員可能有基礎(chǔ)疾病，根據(jù)生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果，糾正基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的生命體征異常。若傷員合并除燒傷外的多發(fā)創(chuàng)傷，需予以積極的專(zhuān)科處理。(三)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果，按照就近、就急、滿足專(zhuān)業(yè)需要、兼顧傷員意愿的原則，將傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。1.燒傷面積30%以下的I度及淺Ⅱ度燒傷傷員。休克發(fā)生率低，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件，隨時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有燒傷專(zhuān)科的醫(yī)院。2.燒傷面積30%～49%的傷員。在有效液體復(fù)蘇的同時(shí)盡快(傷后8小時(shí)內(nèi))轉(zhuǎn)運(yùn)到有燒傷專(zhuān)科的醫(yī)院。3.燒傷面積50%～69%的傷員。應(yīng)在充分補(bǔ)液、確認(rèn)無(wú)休克后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到有燒傷專(zhuān)科的醫(yī)院，或就地抗休克治療、情況相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)。4.燒傷面積70%以上的傷員。原則上就地抗休克治療，度過(guò)休克期且傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)。如確無(wú)條件就地治療，應(yīng)于休克糾8正后在繼續(xù)補(bǔ)液的同時(shí)選用快速、平穩(wěn)的運(yùn)輸工具轉(zhuǎn)運(yùn)到有燒傷專(zhuān)科的醫(yī)院。(四)轉(zhuǎn)運(yùn)工具與設(shè)備。輕、中度燒傷傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)工具無(wú)嚴(yán)格要求；重傷員，應(yīng)盡可能選用速度快、顛簸少、途中能有治療和緊急處理設(shè)備的轉(zhuǎn)運(yùn)工具。飛機(jī)、火車(chē)適用于長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)；汽車(chē)適用于短途轉(zhuǎn)運(yùn)。危重傷員，車(chē)輛轉(zhuǎn)運(yùn)2小時(shí)不能到達(dá)者，爭(zhēng)取采用空運(yùn)，距離在400km以內(nèi)用直升機(jī)，超過(guò)400km用固定翼飛機(jī)。轉(zhuǎn)運(yùn)前要充分準(zhǔn)備好各種移動(dòng)監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)及氧氣瓶(袋)、吸痰儀、輸液裝置、血?dú)夥治鰞x等),能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)傷員的生命體征及治療反應(yīng)。還應(yīng)準(zhǔn)備必需的急救器材和藥品，如氣管切開(kāi)包、各種急救藥等。(五)轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)。1.轉(zhuǎn)運(yùn)前需確定接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好工作對(duì)接。2.轉(zhuǎn)運(yùn)途中，密切監(jiān)測(cè)生命體征；保持氣管套管、輸液管和尿管通暢；體位擺放：使用空運(yùn)時(shí)，將傷員橫放，合并開(kāi)放性氣胸者采取半坐位，合并腹部外傷者采取仰臥屈曲下肢位，合并骨盆骨折者采取仰臥位，雙膝下墊高使髖部屈曲；途中與接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持通訊聯(lián)系，并由專(zhuān)人統(tǒng)一指揮調(diào)度。3.嚴(yán)格填寫(xiě)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)記錄，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。四、燒傷早期救治9(一)氣道管理。(1)頭面部深度燒傷，特別是伴有聲音嘶啞或“魚(yú)嘴征”,預(yù)計(jì)腫脹會(huì)持續(xù)加重，有發(fā)生氣管狹窄甚至梗阻風(fēng)險(xiǎn)的傷員。(2)頸部深度燒傷，有環(huán)形或半環(huán)形焦痂形成可能導(dǎo)致氣(3)中、重度吸入性損傷，易發(fā)生嚴(yán)重的聲門(mén)水腫或喉梗(4)重度、特重度燒傷早期，在手術(shù)、麻醉、體位變換及長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，需要預(yù)防氣管周?chē)[導(dǎo)致梗阻的傷員。(5)各種原因?qū)е碌某掷m(xù)低氧血癥，且吸氧無(wú)明顯改善，需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和排痰治療的傷員。(6)燒傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、嚴(yán)重肺水腫或嚴(yán)重肺部感染或已行氣管插管的傷員，經(jīng)過(guò)評(píng)估，預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能拔管，需要繼續(xù)使用人工氣道，這些情況需要?dú)夤芮虚_(kāi)以便于更好的氣道管理和通氣。(7)嚴(yán)重肺部沖擊傷(爆震傷)的傷員。(8)中毒伴深度昏迷、胃潴留，易造成誤吸的傷員。對(duì)于中、重度吸入性損傷的傷員或符合氣管切開(kāi)指征的傷員，預(yù)防性氣管切開(kāi)應(yīng)在組織水腫高峰期前實(shí)施，以避免頸部嚴(yán)重水腫導(dǎo)致操作困難。緊急情況下，應(yīng)立即實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)。氣管插管和氣管切開(kāi)術(shù)是兩種常用的方法。氣管切開(kāi)術(shù)包括常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)和經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)，燒傷傷員常有頸部皮膚燒傷、頸部腫脹等情況，需嚴(yán)格掌握經(jīng)皮穿刺氣切的適應(yīng)癥。選擇哪種手術(shù)方法取決于傷員的具體情況和醫(yī)生的臨床經(jīng)(二)抗休克治療。(1)煩渴。(2)意識(shí)改變。早期常煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)恍惚，甚至昏迷。(3)血壓下降。早期血壓可在正常范圍或略升高，脈壓變??；后期血壓可明顯降低。(4)心率加快。早于血壓下降，成人常超過(guò)120次/min,兒童常超過(guò)150次/min。(5)尿量減少。(6)消化道癥狀。常有惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生黏膜糜爛出血時(shí)，嘔吐物可呈咖啡色或血色，解柏油樣或(7)末梢循環(huán)不良。早期正常皮膚蒼白，皮溫降低，淺表靜脈萎陷。嚴(yán)重時(shí)皮膚、黏膜發(fā)紺或花斑，甲床及皮膚毛細(xì)血(8)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。早期有等滲性或低滲性脫水、代謝性酸中毒。合并重度吸入性損傷或肺爆震傷者，可有呼吸11性酸堿平衡紊亂。(9)血流動(dòng)力學(xué)紊亂。表現(xiàn)為中心靜脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、左心室功能指數(shù)顯著降低，肺血管阻力和外周血管阻(10)組織氧合不佳。表現(xiàn)為氧分壓和血氧飽和度下降、(11)臟器功能損害。心肌、腎臟、肝臟等損害指標(biāo)升高。成人Ⅱ度和Ⅲ度燒傷面積超過(guò)15%,兒童燒傷面積超過(guò)5%,都有可能發(fā)生休克，應(yīng)盡早開(kāi)始液體復(fù)蘇治療，使血壓、脈搏、呼吸、尿量維持在一定范圍。目前國(guó)內(nèi)最常用的輸液公式為晶(1)成人。[1.5～2ml×Ⅱ度和Ⅲ度燒傷面積(%)×體重(kg),晶體/膠體之比為1～2:1,另加2000ml基礎(chǔ)水分];或者 [100ml×Ⅱ度和Ⅲ度燒傷面積(%)±1000,其中包括2000ml基礎(chǔ)水分，晶/膠體之比為1～2:1]。補(bǔ)液量的1/2于傷后第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入，第二和第三個(gè)8小時(shí)各輸估計(jì)量的1/4。在液體復(fù)蘇時(shí)，液體輸注順序?yàn)榫w、膠體、水分(葡萄糖),交替輸(2)傷后第二個(gè)24小時(shí)晶體液和膠體液均減為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際補(bǔ)液量的一半，基礎(chǔ)水分補(bǔ)充量與第一個(gè)24小時(shí)相同。但任何公式只能作為參考，不能機(jī)械執(zhí)行，可根據(jù)下列指高壓電燒傷、擠壓傷和苯酚等易致溶血的化學(xué)毒物燒傷傷員，應(yīng)維持在1～2ml/(kg·h),有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年傷員，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作。③末梢循環(huán)良好、收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率120次/min以下。⑥無(wú)明顯血液濃縮。血細(xì)胞比容維持在0.45～0.50。⑦呼吸平穩(wěn)。⑧維持中心靜脈壓在5～12cmH?O。(3)液體復(fù)蘇過(guò)程中注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。燒傷后引起的水、電解質(zhì)紊亂主要有：①脫水；②低鈉血癥；③高鈉血癥；④低鉀血癥；⑤高鉀血癥；⑥低鈣血癥等。引起的酸堿平衡紊亂主要有：①代謝性酸中毒；②代謝性堿中毒；③呼吸性酸中毒；④呼吸性堿中毒等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的診斷和處理可參考《外科學(xué)》第10版(人民衛(wèi)生出版社，2024年7月出版):第一篇第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)相關(guān)內(nèi)容。3.燒傷休克延遲性復(fù)蘇的特點(diǎn)和治療。(1)燒傷休克延遲性復(fù)蘇的特點(diǎn)。燒傷休克延遲性復(fù)蘇是指燒傷后未能得到及時(shí)有效的液體復(fù)蘇，持續(xù)一段時(shí)間后才開(kāi)始的液體復(fù)蘇治療。燒傷越嚴(yán)重，休克發(fā)生越快，延遲性復(fù)蘇距燒傷后的時(shí)間越短。(2)燒傷休克延遲性復(fù)蘇的治療。①對(duì)燒傷休克延遲復(fù)蘇的傷員，仍可參照國(guó)內(nèi)常用的晶膠公式進(jìn)行復(fù)蘇，但初期輸液速度宜加快，使欠缺的容量盡快得到補(bǔ)充，提高膠體比例和晶體液的鈉鹽濃度，有助于在較短的時(shí)間內(nèi)快速有效地?cái)U(kuò)容和防止細(xì)胞水腫；但對(duì)快速補(bǔ)液應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，有條件者可用脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)技術(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)。②防治再灌注損傷必須采取綜合性細(xì)胞保護(hù)措施。另外，對(duì)燒傷休克延遲復(fù)蘇的傷員應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)心、肺、腎等重要器官功能的支持。五、燒傷創(chuàng)面處理(一)燒傷創(chuàng)面處理原則。主要是防止和減輕感染，保護(hù)殘存的上皮組織，為再上皮化提供一個(gè)適宜的愈合環(huán)境。盡早去除壞死組織和覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面永久封閉。深度燒傷創(chuàng)面在修復(fù)過(guò)程中應(yīng)將裸露的新生肉芽組織及時(shí)覆蓋。創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)，必須考慮修復(fù)后的功能。面部、手、足、關(guān)節(jié)等功能部位的深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷，如自體皮源充足，早期行切、削痂移植大張自體中厚或全厚皮片。(二)清創(chuàng)術(shù)。(1)對(duì)于中小面積燒傷傷員，傷后可立即進(jìn)行清創(chuàng)。去除致傷及污染物質(zhì)、徹底清潔創(chuàng)面、將水泡液引流保存皰皮，再將創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋保護(hù)。(2)對(duì)于大面積燒傷傷員，一般在液體復(fù)蘇比較充分，傷員生命體征相對(duì)平穩(wěn)的前提下進(jìn)行“簡(jiǎn)單”清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)或清創(chuàng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)加重休克。2.清創(chuàng)后創(chuàng)面處理措施。清創(chuàng)后創(chuàng)面酌情選擇包扎、半暴露、暴露療法。(三)焦痂/筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。突發(fā)事件燒傷傷員救治中，在積極處理危及生命的其他狀況的同時(shí)，應(yīng)高度重視焦痂或筋膜切開(kāi)減壓。肢體因腫脹而出現(xiàn)的皮膚青紫或蒼白，局部發(fā)涼，遠(yuǎn)端動(dòng)脈(足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈)搏動(dòng)微弱甚至消失；患肢進(jìn)行性腫脹，毛細(xì)血管充盈緩慢，肢體呈套狀感覺(jué)減退或消失；頸胸腹部環(huán)形焦痂、影響呼吸導(dǎo)致呼吸困難者，通常需要行焦痂切開(kāi)減壓環(huán)狀焦痂一經(jīng)明確，切開(kāi)減壓越早越好。但傷員并發(fā)休克時(shí)，應(yīng)先予積極抗休克治療，待傷情基本平穩(wěn)后，方可行焦痂切開(kāi)減壓術(shù)，一般與清創(chuàng)術(shù)同時(shí)進(jìn)行。(四)削痂術(shù)。削痂術(shù)適用于深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的處理。一般傷后3～5天最為適宜；對(duì)于愈合時(shí)間超過(guò)3周或愈合后將遺留明顯瘢痕的深Ⅱ度創(chuàng)面也可于傷后7～10天行削痂手(五)切痂術(shù)。Ⅲ度燒傷、引發(fā)全身感染的深度燒傷病灶、化學(xué)燒傷等。中小面積Ⅲ度燒傷切痂時(shí)間越早越好，大面積危重?zé)齻麄麊T目前主張?jiān)缙谇叙瑁磦?～7天內(nèi)。對(duì)于化學(xué)性燒傷如黃磷、以及大范圍氫氟酸燒傷，應(yīng)盡早切痂。對(duì)于已發(fā)生痂下感染引發(fā)創(chuàng)面膿毒癥的病灶，應(yīng)及早切痂，清除病灶。3.切痂范圍及深度。主要取決于傷員的耐受程度。對(duì)于大面積深度燒傷則需分期、分批行焦痂切除，遵循首次切痂切除大部分焦痂，使殘留手掌、足踝部應(yīng)盡量保留。對(duì)面、頸、手部可適當(dāng)保留痂下軟(六)取皮術(shù)。常用的取皮方法有4種。1.鼓式取皮機(jī)取皮；2.輥軸取皮刀取皮；3.電(氣)動(dòng)取皮機(jī)取皮；4.手術(shù)刀切取。供皮區(qū)的選擇：除面、頸、手、會(huì)陰部不宜供皮外，其他部位有正常皮膚均可作為供皮區(qū)。頭皮為大面積深度燒傷供皮的首選部位。(七)皮膚移植與修復(fù)技術(shù)。燒傷創(chuàng)面經(jīng)削痂、切痂、剝痂、藥物或自然脫痂之后，需要行皮膚移植來(lái)封閉。皮膚移植根據(jù)種類(lèi)分為：自體皮移植；自體皮、異體(種)皮混合移植；復(fù)合皮移植三類(lèi)。1.自體皮移植。(1)根據(jù)皮片厚度常用刃厚皮片、中厚皮片及全厚皮片移(2)根據(jù)植皮方式常用大張皮片移植、網(wǎng)狀皮片移植、郵2.自體皮、異體(種)皮混合移植。自體皮片與異體(種)皮片混合移植，主要用于大于50%3.復(fù)合皮移植。(1)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)+自體薄皮片復(fù)合移植：適用于(2)人工真皮移植。4.皮瓣移植術(shù)。有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)、大血管外暴的創(chuàng)面需行皮瓣修(一)吸入性損傷的診斷。包括傷員在災(zāi)難、事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)接觸的可能致傷原因(如火焰、爆炸傷害等)、吸入刺激性物質(zhì)的類(lèi)型和在現(xiàn)場(chǎng)暴露的持續(xù)時(shí)間。2.主訴及體格檢查。(1)聲嘶、咽部異物感及喘鳴是早期最常見(jiàn)且具診斷意義的癥狀。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為急性上呼吸道梗阻。(2)氣道刺激癥狀、咳痰。刺激性咳嗽可能呈“銅鑼聲”,并有疼痛感。并發(fā)肺水腫時(shí)，則可咳出泡沫狀痰液，有時(shí)為粉紅色，痰中帶血。并發(fā)感染時(shí)，痰液即呈膿性。(3)呼吸窘迫癥狀，呼吸增快，鼻翼扇動(dòng)，可發(fā)生呼吸性堿中毒?？梢?jiàn)吸氣性呼吸困難。發(fā)生肺水腫時(shí)可有濕啰音，有時(shí)傷后2～3天肺部啰音可突然消失，應(yīng)警惕可能發(fā)生肺不張或肺實(shí)變。(4)早期可有意識(shí)障礙，輕者煩躁，重者躁動(dòng)、譫妄，甚至昏迷。(5)密閉空間煙霧吸入性損傷可能并發(fā)一氧化碳中毒。(1)胸部X線、CT檢查。影像學(xué)表現(xiàn)隨病程的變化各有不同，最初的胸部X線檢查往往是正常的；肺水腫時(shí)顯示彌散的、玻片狀陰影、肺門(mén)擴(kuò)大，線形或者新月形影像；肺部感染時(shí)可見(jiàn)中心性浸潤(rùn)或彌漫而稠密的浸潤(rùn)影像；有時(shí)可看到由于代償性肺氣腫所顯示的氣球樣透明度增強(qiáng)，以及由于肺泡破裂或氣腫樣大皰破裂所致的氣胸影像。(2)纖維支氣管鏡(FOB)檢查和損傷定級(jí)。根據(jù)FOB檢查，可直接觀察聲門(mén)上氣道或者氣管支氣管的損傷程度以及對(duì)隨后發(fā)生氣道阻塞的可能性進(jìn)行早期評(píng)估。基于FOB簡(jiǎn)明損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將損傷程度分為5級(jí)。0級(jí)(無(wú)損傷):未見(jiàn)碳粒沉積、無(wú)黏膜損傷等。1級(jí)(輕度損傷):在近端和遠(yuǎn)端支氣管可見(jiàn)很小或片狀的黏膜紅斑、或碳粒沉著區(qū)。2級(jí)(中度損傷):可見(jiàn)中等程度的黏膜紅斑、碳粒沉著區(qū)、支氣管黏液栓，或支氣管狹窄。3級(jí)(重度損傷):可見(jiàn)伴有嚴(yán)重炎癥、組織易脆、大量碳粒沉著，以及支氣管黏液栓或支氣管狹窄。4級(jí)(極重度損傷):可見(jiàn)黏膜脫落、壞死、支氣管腔閉塞。(3)血?dú)夥治?。血?dú)夥治鲈谖胄該p傷的診斷中發(fā)揮重要作用。然而，在吸入性損傷的早期，血?dú)夥治龅闹笜?biāo)可能為正常，因此不能單獨(dú)依賴這些指標(biāo)來(lái)排除吸入性損傷的可能性。(4)碳氧血紅蛋白(COHb)檢測(cè)。(二)吸入性損傷的嚴(yán)重程度評(píng)估。一般臨床上將吸入性損傷分為輕、中、重三度(見(jiàn)表3)。表3吸入性損傷的嚴(yán)重程度分級(jí)入性損吸困難中度吸入性損傷可達(dá)咽、喉和氣管除輕度損傷的征象外，還常有聲嘶、刺激性咳嗽，咳含炭粒痰和上呼吸道梗阻癥狀，有的可咳出脫落的壞死黏膜，上呼吸道部分甚至完全阻塞，呼吸音粗糙，吸氣困難并呈高調(diào)哮鳴聲，偶可聽(tīng)到干性啰音，但無(wú)濕性啰音血點(diǎn)甚至潰爛、正常梗阻嚴(yán)重時(shí)除梗阻后迅入性損傷可達(dá)支氣管、細(xì)支氣管甚至除輕、中度損傷的臨床征象外，常有廣泛支氣管痙攣、小呼吸窘迫和低氧血癥，常見(jiàn)帶血絲或血性泡沫痰和脫落壞死的黏膜。傷員常顯煩躁不安、意識(shí)障礙甚至昏迷，傷后不久即可聞及干、濕啰音，多為雙側(cè)支氣管黏膜充和潰爛可見(jiàn)肺水PaO?下降，人工氣道后，難以糾正(三)吸入性損傷的治療。(1)應(yīng)盡快使傷員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，置于新鮮空氣流通處，有條件者應(yīng)立即吸入高濃度氧。(2)保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，注意口腔衛(wèi)生。吸入溫濕空氣，保持氣道濕潤(rùn)。(3)面頸部深度燒傷、有上呼吸道梗阻可能者，應(yīng)于頸部水腫明顯前行經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)，以預(yù)防氣道梗阻。(1)輕度吸入性損傷。主要通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w位管理，如半臥位或坐位，以減輕頭面頸受傷部位的壓力，減少面部和咽喉部水腫。注意氣道的濕化，鼓勵(lì)傷員早期咳嗽，必要時(shí)輔以人工(2)中度吸入性損傷。對(duì)于咽部腫脹較重、聲嘶加重、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)喉鳴音或呼吸困難的傷員，應(yīng)考慮立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，以確保呼吸道通暢。(3)重度吸入性損傷。在高濃度吸氧或經(jīng)鼻高流量氧療 (HFNC)仍不能改善低氧血癥或呼吸做功明顯增加時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。重度吸入性損傷傷員用上述治療無(wú)法維持氧合或者持續(xù)二氧化碳升高，可考慮行體外膜肺氧合技術(shù) (ECMO)/體外二氧化碳排除技術(shù)(ECCO?R)。(4)機(jī)械通氣：對(duì)于中-重度吸入性損傷傷員，建議采用肺保護(hù)性通氣策略，限制潮氣量和平臺(tái)壓。對(duì)于PaO?/FiO?<150mmHg的傷員，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下可考慮實(shí)施俯臥(5)鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑。對(duì)行機(jī)械通氣的吸入性損傷傷員，應(yīng)制訂個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案。不推薦常規(guī)使用肌松劑，僅在重度吸入性損傷傷員行機(jī)械通氣時(shí)短時(shí)間使用。(6)氣道濕化。適當(dāng)?shù)臍獾罎窕兄陬A(yù)防氣道干燥、分泌物粘稠和蛻膜形成，同時(shí)也有助于蛻膜的排出。(7)支氣管灌洗。定期進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查和治療，有助于及時(shí)評(píng)估傷情，必要時(shí)進(jìn)行支氣管灌洗，以清除氣道內(nèi)的分泌物和蛻膜。(8)液體管理和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。建議采用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)動(dòng)態(tài)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和液體反應(yīng)性，以平衡組織灌注和(9)一氧化碳中毒的治療。早期給予高流量氧療，至少6h。高壓氧治療的指征：碳氧血紅蛋白水平高于25%,意識(shí)喪失，孕婦有胎兒窘迫或者碳氧血紅蛋白水平超過(guò)20%。(10)營(yíng)養(yǎng)支持。盡早實(shí)施口服、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持模式。七、燒傷感染的防治(一)病原菌侵入途徑。1.創(chuàng)面感染；2.導(dǎo)管感染；3.呼吸道感染；4.腸源性感染。嚴(yán)重?zé)齻≡那秩胧嵌嗲赖模瑧?yīng)多方面防范。(二)非侵襲性燒傷感染的防治方法及原則。1.概述。非侵襲性感染即局灶性感染，是指燒傷創(chuàng)面僅有少量細(xì)菌定植；或雖創(chuàng)面上有大量細(xì)菌生長(zhǎng)，但僅限于創(chuàng)面表面；或細(xì)菌穿透部分焦痂乃至焦痂全層，此時(shí)痂下定植的細(xì)菌未侵入鄰近的正常組織，其菌量<105/g組織。輕度或中度發(fā)熱(>37.5℃,<38.5℃),白細(xì)胞略增高(>10.0×10?/L,<12.0×109/L),無(wú)明顯的全身感染中毒癥狀，創(chuàng)面局部可見(jiàn)分泌物增多，甚至有異味。分泌物呈膿性，涂片和培養(yǎng)可見(jiàn)細(xì)菌。(1)重點(diǎn)在于預(yù)防。加強(qiáng)無(wú)菌管理措施，防止交叉感染，面積較大不便于包扎者，以創(chuàng)面暴露為佳，避免受壓，使其干(2)加強(qiáng)創(chuàng)面處理。根據(jù)創(chuàng)面情況合理選擇包扎、半暴露、暴露、濕敷等療法。(3)選擇合適的局部外用藥。根據(jù)創(chuàng)面深度和分泌物狀況選擇局部抗感染藥物。原則上禁止外用全身抗生素，以防產(chǎn)生耐藥菌株。(4)全身抗感染治療。局部非侵襲性感染通過(guò)加強(qiáng)創(chuàng)面換藥和外用抗菌藥物多可得到控制，常無(wú)須全身應(yīng)用抗生素，如有蜂窩織炎表現(xiàn)時(shí)，可給予敏感的全身抗生素治療。(三)侵襲性燒傷感染的防治方法及原則。(1)概述：膿毒癥指感染引起機(jī)體反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。(2)臨床表現(xiàn)及診斷。符合以下前11條中6條可擬診為燒傷膿毒癥；符合以下前11條中6條加第12條中任何一項(xiàng)，可確質(zhì)絳紅、毛刺，干而少津);②腹脹、腸鳴音減弱或消失；③燒傷創(chuàng)面急劇惡化，表現(xiàn)為潮濕、晦暗、有壞死斑、加深等；④中心體溫大于39.0℃或者小于36.5℃;⑤心率加快，成人大于130次/min,兒童大于其年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑥呼吸頻率增加，未進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)成人大于28次/min,兒童大于其年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑦血小板計(jì)數(shù)減少，成人小于50×10?/L,兒童小于其年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑧外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于15×10?/L或小于5×10?/L,其中中性粒細(xì)胞大于80%或未成熟粒細(xì)胞大于10%;兒童大于或小于其年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑨血降鈣素原大于0.5μg/L;⑩血鈉大于155mmol/L;?血糖大于14mmol/L(無(wú)糖尿病史);?血微生物培養(yǎng)[或二代宏基因檢測(cè)(NGS)]陽(yáng)性或抗生素治療有效。(3)預(yù)防措施。①保證抗休克質(zhì)量，保護(hù)重要臟器功能，防治并發(fā)癥。②大面積深度燒傷者早期切(削)痂、植皮消滅創(chuàng)面。③提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)傷員的全身免疫力。④加強(qiáng)燒傷ICU環(huán)境監(jiān)控，執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、探視制度及手衛(wèi)生制度，減少交叉感染的概⑤合理使用抗生素。避免不必要的抗生素使用，減少耐藥菌株的選擇壓力。必須使用抗生素應(yīng)選擇對(duì)細(xì)菌敏感的譜窄抗⑥對(duì)病房進(jìn)行分區(qū)管理，對(duì)病房、儀器、管路等進(jìn)行定期嚴(yán)格的消毒。⑦環(huán)境濕度控制。應(yīng)保持環(huán)境相對(duì)濕度低于50%,避免污水存留，并加強(qiáng)通風(fēng)。(4)治療原則。①積極處理原發(fā)病。②根據(jù)病原微生物檢測(cè)的結(jié)果，選用強(qiáng)而有效的抗生素治③加強(qiáng)心、腦、肺、腎、肝等器官功能的保護(hù)與支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。④根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整液體入量；必要時(shí)可使用血管活性藥物等。⑤采取對(duì)抗和清除炎性介質(zhì)、毒素的藥物和措施。2.創(chuàng)面膿毒癥。(1)臨床表現(xiàn)。①以無(wú)生機(jī)創(chuàng)面的變化為特征。水腫、分泌物增多或呈蟲(chóng)蝕樣，或創(chuàng)面干燥、局部有凹陷；創(chuàng)面出現(xiàn)壞死灶。隨著傷情發(fā)展，正常皮膚亦可見(jiàn)局灶性或大片壞死斑。②全身感染中毒癥狀明顯。白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯異常，或血生化異常、器官功能改變等。(2)診斷。具備上述臨床特征，痂下非燒傷活組織細(xì)菌定(3)治療原則。一旦出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面膿毒癥，應(yīng)在全身治療的積極準(zhǔn)備下?lián)屒袆?chuàng)面壞死組織。其他治療原則同膿毒癥。3.全身性真菌感染。(1)念珠菌感染。①概述。念珠菌屬是燒傷感染的常見(jiàn)真菌，亦是微生物失衡的結(jié)果。②臨床表現(xiàn)。具有誘發(fā)燒傷念珠菌感染的病史；精神多呈興奮狀態(tài)，或“時(shí)明時(shí)暗”;口腔常有潰瘍；體溫增高，心率增快；出現(xiàn)黏液黑便；創(chuàng)面常出現(xiàn)菌斑；眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有白色、閃光的圓堤樣病灶，該病灶擴(kuò)大時(shí)呈云霧狀，常伴有前段玻璃體呈灰白色混濁，傷員往往訴視力下降；實(shí)驗(yàn)室檢查：新鮮中段尿液直接鏡檢可見(jiàn)菌絲，G試驗(yàn)陽(yáng)性，沙氏培養(yǎng)呈陽(yáng)③防治原則。原則上應(yīng)停用廣譜抗生素或選用窄譜抗生素?？拐婢幬铮簩?duì)于侵襲性念珠菌病，需要使用抗真菌藥物進(jìn)行(2)曲霉菌、毛霉菌類(lèi)感染。①概述。此類(lèi)真菌有侵犯血管的特點(diǎn)，易造成血管內(nèi)膜的損害，形成血栓、菌栓、梗死和出血，使皮下及肌肉組織廣泛缺血和壞死。一旦此類(lèi)真菌侵入機(jī)體，則發(fā)病急劇、病死率高。②臨床表現(xiàn)。燒傷創(chuàng)面突然出現(xiàn)褐色或黑色壞死斑，并迅速向周?chē)M織擴(kuò)散，幾小時(shí)內(nèi)即有明顯差異；焦痂過(guò)早分離，其下往往有肌肉壞死；伴有血行播散時(shí)正常皮膚出現(xiàn)壞死斑；出現(xiàn)不能解釋的全身膿毒癥癥狀。③診斷方法。具有上述臨床特點(diǎn)，高度懷疑有毛霉菌侵襲性感染的可能，應(yīng)立即做活組織病理檢查，采取組織的范圍必須包括非燒傷深筋膜和肌肉組織，采取后立即進(jìn)行冰凍切片快④防治原則。手術(shù)治療。一旦診斷為此類(lèi)真菌創(chuàng)面侵襲性感染時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，徹底切除所有受侵犯的組織，必要時(shí)應(yīng)行高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。術(shù)后仍需每日檢查創(chuàng)面和截肢的殘端?？梢蓵r(shí)再活檢，必要時(shí)再清創(chuàng)、再截肢。藥物治療。目前兩性霉素B和三唑類(lèi)抗真菌藥仍為治療本癥的首選藥物，治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)傷員的肝腎功能。(四)導(dǎo)管感染。(1)導(dǎo)管插入部位周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。(2)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部紅斑，沿靜脈走向觸之有壓痛或發(fā)硬，淋巴結(jié)腫大和觸痛。(3)化膿性血栓性靜脈炎：管腔內(nèi)可找到肉眼或鏡下所見(jiàn)的化膿病灶，有時(shí)膿液可從插管的傷口流出或擠出，往往導(dǎo)致膿毒癥。2.防治原則。(1)預(yù)防措施。①能靜脈穿刺的盡量避免切開(kāi)。②能利用淺靜脈者不用中心靜脈。③應(yīng)盡量避免經(jīng)創(chuàng)面置管，置管部位每日嚴(yán)格消毒和護(hù)理。④?chē)?yán)格限制置管時(shí)間，建議經(jīng)正常皮膚不超過(guò)7天，經(jīng)創(chuàng)面不超過(guò)72小時(shí)。⑤如有輸液不暢，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，其尖端做培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。(2)治療原則。①若發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。②靜脈切除后的傷口全部敞開(kāi)，及時(shí)換藥。待傷口新鮮后，行植皮或Ⅱ期縫合。③根據(jù)致病菌，應(yīng)用有效的抗生素治八、特殊人群燒傷處理(一)兒童燒傷。1.兒童燒傷的特點(diǎn)。與成人燒傷相比，兒童燒傷的特點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：(1)兒童燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)與成人不同，我國(guó)現(xiàn)定兒童燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表4。同時(shí)伴以下部位燒傷為嚴(yán)重?zé)齻貉蹮齻⒚骖i部燒傷、手燒傷、會(huì)陰部燒傷或吸入性損傷；此外，如有并發(fā)癥或合并傷者也為嚴(yán)重?zé)齻?。輕度0中度重度特重度(2)兒童的皮膚比成人薄，對(duì)熱損傷更敏感。在估計(jì)創(chuàng)面燒傷深度時(shí)，易把深度創(chuàng)面視為淺度創(chuàng)面。(3)兒童各系統(tǒng)、器官發(fā)育尚未完善，代償能力差，燒傷后易發(fā)生低血容量性休克，易出現(xiàn)驚厥、抽搐及高熱，燒傷感(4)兒童氣管較細(xì)，氣管軟骨較成人易塌陷，面、頸部即使是淺度燒傷，組織水腫的壓迫即可造成患兒呼吸道梗阻。(5)兒童缺乏內(nèi)源性熱能儲(chǔ)存，不能像成人那樣經(jīng)得起較長(zhǎng)時(shí)間的禁食。燒傷兒童代謝率高，營(yíng)養(yǎng)需要量比成人高，在恢復(fù)期間需要額外的能量和蛋白質(zhì)來(lái)支持生長(zhǎng)和發(fā)育的需要。(1)休克期液體復(fù)蘇。針對(duì)兒童燒傷，目前國(guó)內(nèi)主要采用傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=2ml×Ⅱ度和Ⅲ度燒傷面積(%)×體重(kg)+基礎(chǔ)水分，晶體/膠體之比為1～3:1,基礎(chǔ)水分兒童按每公斤體重70～100ml,小于2歲嬰幼兒按每公斤體重100～150ml計(jì)算。估算總量的1/2于傷后第一個(gè)8小時(shí)輸入，第二個(gè)和第三個(gè)8小時(shí)各輸入總估算量的1/4。兒童頭面部燒傷時(shí)補(bǔ)液量根據(jù)情況適當(dāng)增加。傷后第二個(gè)24小時(shí)晶體液和膠體液均減為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際補(bǔ)液量的一半，基礎(chǔ)水分的補(bǔ)充量與第一個(gè)24小時(shí)相同。液體復(fù)蘇中應(yīng)注意的問(wèn)題：①維持血壓在正常范圍；②維持尿量在1ml/kg·h左右；③維持心率在140次/min左右。(2)保持呼吸道通暢。頭面部燒傷兒童，往往水腫嚴(yán)重，甚至可因腫脹壓迫氣管引起呼吸困難，當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安，呼吸增快(每分鐘40次以上),同時(shí)伴有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即行氣管切開(kāi)。兒童氣管切開(kāi)的位置應(yīng)比成人低，一般在第4～5氣管環(huán)之間為宜；其次，氣管套管的選擇，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡而定。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難，呼吸次數(shù)超過(guò)35次/min,出現(xiàn)低氧血癥(PaO?低于8.0kPa)或ARDS時(shí)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治(3)創(chuàng)面處理方法及原則。兒童燒傷創(chuàng)面處理，基本上和成人相同，但應(yīng)考慮以下特點(diǎn)：①兒童體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)周?chē)h(huán)境溫度調(diào)節(jié)不如成人。因此夏季應(yīng)以暴露為主，冬季則以包扎為主。但在有空調(diào)設(shè)備情況下，盡可能包扎。②創(chuàng)面用藥，濃度及用藥面積不宜過(guò)大，特別在廣泛應(yīng)用磺胺嘧啶銀粉劑和10%磺胺米隆時(shí)，需謹(jǐn)防創(chuàng)面吸收中毒。③一次切痂范圍不超過(guò)20%,以防失血過(guò)多導(dǎo)致休克發(fā)生。(二)老年燒傷。老年人由于各臟器功能減退，代償能力差，免疫功能低下，主要有以下特點(diǎn)：(1)休克發(fā)生率高；(2)感染發(fā)生率高；(3)內(nèi)臟并發(fā)癥多且嚴(yán)重；(4)創(chuàng)面較深、愈合緩慢；(5)致殘率(1)液體復(fù)蘇。老年燒傷面積>10%或Ⅲ度面積>5%應(yīng)給予補(bǔ)液治療。目前，我國(guó)尚無(wú)針對(duì)性的特殊補(bǔ)液公式，主要還是用成人休克期補(bǔ)液公式來(lái)估算。但由于老年人的心肺儲(chǔ)備功能下降，需要密切觀察傷員對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)，預(yù)防肺水腫的發(fā)生。(2)保護(hù)肺功能。若老年人原有肺部疾病，傷后易發(fā)生肺(3)保護(hù)腎臟功能。輸液量應(yīng)按計(jì)劃平均輸入，保證腎臟(4)保護(hù)心臟功能。預(yù)防休克、早期供氧、控制感染、減少疼痛和刺激是保護(hù)心臟的主要措施。(5)創(chuàng)面處理。①淺度燒傷創(chuàng)面，處理方法及原則同成人燒傷。②深度燒傷創(chuàng)面：由于老年人皮膚薄，熱力作用常造成皮膚全層損傷，同時(shí)，老年傷員在行斷層皮移植時(shí)，皮片切取后形成的供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，需格外關(guān)注。(1)血容量和血流動(dòng)力學(xué)變化。妊娠期間，母體的血容量增加約40%～50%,導(dǎo)致母體對(duì)燒傷引起的血容量丟失更敏感，需要更精確的液體復(fù)蘇管理。此外，妊娠晚期子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫可能導(dǎo)致血液回流受阻，影響燒傷休克期的液體管理。(2)免疫功能變化。妊娠期間，母體的免疫抑制狀態(tài)可能使孕婦在燒傷后更容易發(fā)生感染。(3)呼吸功能變化。妊娠期間，孕婦的需氧量增加，同時(shí)由于子宮增大對(duì)膈肌的壓迫，肺活量和功能殘氣量減少。這些變化可導(dǎo)致孕婦在燒傷后更容易出現(xiàn)缺氧，需要更積極的氧療(4)代謝和營(yíng)養(yǎng)需求變化。妊娠期間，母體的能量和營(yíng)養(yǎng)需求增加，以支持胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。同時(shí)燒傷本身也會(huì)明顯增加能量消耗和營(yíng)養(yǎng)需求。(5)藥物代謝和胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)。妊娠期間，某些對(duì)胎兒有害的藥物可能通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)移至胎兒，因此在治療中需要選擇對(duì)胎兒(6)子宮活動(dòng)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。燒傷引起的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛可能增加子宮活動(dòng)，增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在燒傷治療中需要采取措施抑制宮縮，預(yù)防早產(chǎn)。(1)液體復(fù)蘇和抗休克治療。由于孕婦的血容量增加，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)液體管理。(2)疼痛管理和麻醉注意事項(xiàng)。某些藥物對(duì)胎兒有潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此在清創(chuàng)和換藥過(guò)程中孕婦的疼痛管理需要特別注意，應(yīng)首選對(duì)母體和胎兒影響最小的鎮(zhèn)痛藥物。在需要更強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛的情況下，可以考慮使用阿片類(lèi)藥物，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，以減少胎兒依賴和新生兒戒斷綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需要手術(shù)的情況，麻醉的選擇應(yīng)考慮對(duì)胎兒的影響，局部麻醉和區(qū)域阻滯麻醉是首選。全身麻醉應(yīng)謹(jǐn)慎使用，特別是在妊娠晚期，以免對(duì)胎兒呼吸和心血管系統(tǒng)造成影響。(3)創(chuàng)面處理。①非手術(shù)處理策略。對(duì)于淺度燒傷的妊娠傷員，非手術(shù)處理策略是首選。②手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)和方法。對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)一般在燒傷后的一周，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少功能障礙。在妊娠期，手術(shù)干預(yù)需要特別注意，避免對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。因此需要產(chǎn)科醫(yī)生和燒傷科醫(yī)生的共同評(píng)估和處理，手術(shù)決策應(yīng)綜合考慮母體和胎兒安全。(4)藥物治療與抗生素選擇。選擇妊娠期可安全使用的外用、口服和靜脈輸液藥物。常用藥物中需特別關(guān)注的是磺胺類(lèi)藥物，局部外用可能有部分吸收入血，因其與新生兒黃疸和溶血有關(guān)，應(yīng)避免在妊娠晚期使用；此外銀離子類(lèi)的藥物可能在妊娠早期導(dǎo)致胎兒的銀蓄積，應(yīng)避免使用。(5)營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理。根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度和妊娠階段，需要增加能量攝入，通常通過(guò)口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。其中蛋白質(zhì)是創(chuàng)面愈合和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素，燒傷孕婦可能需要比正常妊娠期更高的蛋白質(zhì)攝入量，以補(bǔ)充因燒傷而增加的氮損失。此外，燒傷和妊娠都增加了對(duì)微量元素(如鋅、鐵)和維生素(如維生素C、維生素D)的需求。燒傷孕婦可能會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂，如高血糖、低蛋白血癥和電解質(zhì)失衡。定期監(jiān)測(cè)血糖、血清蛋白和電解質(zhì)水平可早期識(shí)別和干預(yù)代謝紊亂。3.胎兒的監(jiān)測(cè)與產(chǎn)科管理。定時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)，以評(píng)估胎兒的心率和活動(dòng)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的跡象。對(duì)于孕周較大的胎兒，可以進(jìn)行生物物理評(píng)分，綜合評(píng)估胎兒健康狀況。根據(jù)母體燒傷恢復(fù)情況和胎兒發(fā)育狀況，制定合適的分娩計(jì)劃。對(duì)于燒傷嚴(yán)重或母體狀況不佳的情況，可能需要提前終止妊娠以保護(hù)母體健康。在有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以考慮使用宮縮抑制劑，如硫酸鎂，以延長(zhǎng)妊娠。對(duì)于可能需要提前分娩的孕婦，評(píng)估胎兒肺成熟度，并在必要時(shí)給予激素治療以促進(jìn)胎兒肺成熟。九、燒傷營(yíng)養(yǎng)治療(一)燒傷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。鑒于燒傷的特殊性，傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法不完全適用于燒傷傷員，目前還沒(méi)有理想的指標(biāo)來(lái)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)燒傷傷員的營(yíng)養(yǎng)狀況。盡管存在局限，但以下指標(biāo)如果進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，仍能提供一定的參考價(jià)值。2.病史和癥狀。4.實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)內(nèi)臟蛋白測(cè)定。血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白的動(dòng)態(tài)測(cè)定是燒傷營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)方便而主要的指標(biāo)，在一定程度上可反映總體蛋白的變化，而前白蛋白的變化能反映近期的情況(半衰期短)。(2)氮平衡。氮平衡=攝入氮-尿氮-糞氮-創(chuàng)面滲出氮，糞氮約1～2g/d,創(chuàng)面滲出氮約為25%尿氮。(3)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×108/L)(見(jiàn)表5)。(二)燒傷營(yíng)養(yǎng)治療方案及原則。(1)適應(yīng)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥主要包括：①胃腸道完整，嚴(yán)重高代謝；②意識(shí)障礙及昏迷，但必須有鼻飼管，切忌口服；③口周、咽喉嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷，咀嚼及吞咽困難，但須通過(guò)鼻飼管；④上消化道化學(xué)燒傷，須通過(guò)鼻飼管；⑤營(yíng)養(yǎng)(2)禁忌癥。①嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、上消化道出血或穿孔、腹膜炎；②完全性腸梗阻及嚴(yán)重胃腸動(dòng)力障礙；③空腸瘺，持續(xù)嘔吐、腹瀉；④?chē)?yán)重的不可控制的糖、電解質(zhì)等代謝紊亂等。在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)傷員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。同時(shí)，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的傷員，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足機(jī)體需要的能量及蛋