(2025年)知識(shí)考試題庫(kù)醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍考試題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整要求，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例進(jìn)一步優(yōu)化，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的（）。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A2.2025年起，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍擴(kuò)大至（）。A.住院、普通門診B.住院、普通門診、門診慢特病C.住院、門診慢特病D.所有醫(yī)療費(fèi)用答案：B3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）。A.800元B.1200元C.1500元D.2000元答案：C4.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）。A.近5年新上市的救命救急藥品B.兒童?？扑嶤.臨床療效不明確的輔助用藥D.罕見病治療藥物答案：C5.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市擴(kuò)展至（）以上，籌資模式以（）為主。A.80%；個(gè)人繳費(fèi)B.80%；單位和個(gè)人共繳C.90%；醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)D.90%；財(cái)政補(bǔ)貼+個(gè)人繳費(fèi)答案：B6.2025年大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（）。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，針對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容不包括（）。A.串換藥品銷售B.虛開發(fā)票C.按規(guī)定陳列非藥品D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥答案：C8.2025年新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保政策明確，未與平臺(tái)建立勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員可按（）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。A.職工醫(yī)保B.居民醫(yī)保C.職工醫(yī)保或居民醫(yī)保D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)答案：C9.2025年罕見病用藥保障政策中，對(duì)目錄外的高值罕見病藥物，統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)（）方式納入保障。A.直接報(bào)銷50%B.醫(yī)療救助托底C.專項(xiàng)基金或“雙通道”D.商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋答案：C10.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景擴(kuò)展至（）。A.僅掛號(hào)、結(jié)算B.掛號(hào)、結(jié)算、參保查詢C.掛號(hào)、結(jié)算、參保查詢、家庭醫(yī)生簽約D.所有醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)答案：C11.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）。A.配偶的門診掛號(hào)費(fèi)B.父母的住院押金C.子女的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)D.本人的體檢費(fèi)用答案：C12.2025年門診慢特病跨省直接結(jié)算備案方式中，新增（）作為主要備案渠道。A.線下窗口B.電話申請(qǐng)C.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPD.參保地醫(yī)保局郵件答案：C13.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)量占比需達(dá)到（）以上。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：B14.2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年（）元。A.610B.640C.670D.700答案：D15.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)全面覆蓋（）。A.二級(jí)以上醫(yī)院B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店C.僅住院業(yè)務(wù)D.僅門診業(yè)務(wù)答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要目標(biāo)包括（）。A.增強(qiáng)個(gè)人賬戶積累功能B.提升統(tǒng)籌基金保障能力C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至家庭共濟(jì)D.降低參保人員門診負(fù)擔(dān)答案：BCD2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”適用人群包括（）。A.異地安置退休人員B.臨時(shí)外出就醫(yī)的學(xué)生C.短期出差的在職職工D.異地長(zhǎng)期居住人員答案：AD3.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的費(fèi)用類型有（）。A.參保人本人普通門診費(fèi)用B.參保人配偶的門診慢特病費(fèi)用C.參保人父母的藥店購(gòu)藥費(fèi)用D.參保人子女的住院起付線答案：ABC4.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“負(fù)面清單”包含的行為有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.掛床住院C.按規(guī)定收取診療費(fèi)D.誘導(dǎo)參保人分解住院答案：ABD5.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍包括（）。A.基本生活照料B.醫(yī)療護(hù)理C.康復(fù)訓(xùn)練D.高端養(yǎng)老服務(wù)答案：ABC6.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策優(yōu)化內(nèi)容包括（）。A.取消戶籍限制B.允許靈活就業(yè)人員跨年度補(bǔ)繳C.推行“線上+線下”多渠道繳費(fèi)D.對(duì)低保對(duì)象實(shí)施全額資助答案：ACD7.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品的特點(diǎn)有（）。A.臨床價(jià)值高B.價(jià)格昂貴C.需嚴(yán)格管控使用D.僅在定點(diǎn)醫(yī)院銷售答案：ABC8.2025年新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保權(quán)益保障措施包括（）。A.平臺(tái)需為建立勞動(dòng)關(guān)系的人員繳納職工醫(yī)保B.靈活就業(yè)人員可自主選擇參保類型C.禁止以“勞務(wù)合作”名義規(guī)避參保責(zé)任D.未參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由平臺(tái)全額承擔(dān)答案：ABC9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括（）。A.無(wú)需攜帶實(shí)體卡B.支持跨地區(qū)使用C.實(shí)時(shí)查詢醫(yī)保賬戶D.直接辦理參保登記答案：ABC10.2025年醫(yī)保支付方式改革重點(diǎn)推進(jìn)的模式有（）。A.按病種付費(fèi)（DRG）B.按床日付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）答案：×（需為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，住院費(fèi)用報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，門診費(fèi)用按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（住院和門診均按就醫(yī)地目錄、參保地政策）3.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受需經(jīng)失能等級(jí)評(píng)估，評(píng)估費(fèi)用由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)。（）答案：×（評(píng)估費(fèi)用由參保人或基金部分承擔(dān)）4.2025年大病保險(xiǎn)起付線以下的費(fèi)用，可通過(guò)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶或居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷。（）答案：√5.2025年定點(diǎn)零售藥店可銷售化妝品、保健品，但需單獨(dú)設(shè)區(qū)且不得使用醫(yī)保基金支付。（）答案：√6.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品價(jià)格平均降幅不低于50%，未中選藥品不得在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售。（）答案：×（未中選藥品仍可銷售但需控制使用比例）7.2025年居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上，可享受更高的門診報(bào)銷比例。（）答案：√（部分地區(qū)實(shí)施連續(xù)繳費(fèi)激勵(lì)政策）8.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別“掛床住院”“重復(fù)檢查”等違規(guī)行為并預(yù)警。（）答案：√9.2025年罕見病患者使用目錄內(nèi)藥物，報(bào)銷比例不低于70%，目錄外藥物通過(guò)醫(yī)療救助覆蓋80%費(fèi)用。（）答案：×（目錄外藥物通過(guò)專項(xiàng)基金或商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充）10.2025年新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)未為建立勞動(dòng)關(guān)系的從業(yè)人員繳納醫(yī)保的，由醫(yī)保部門責(zé)令限期補(bǔ)繳并加收滯納金。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的核心內(nèi)容。答案：①調(diào)整計(jì)入比例：在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)2%或定額計(jì)入；②擴(kuò)大使用范圍：允許支付配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用及疫苗接種、體檢等；③增強(qiáng)統(tǒng)籌功能：減少的個(gè)人賬戶資金劃入統(tǒng)籌基金，用于加強(qiáng)門診共濟(jì)保障。2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“五統(tǒng)一”要求包括哪些？答案：統(tǒng)一備案流程（線上線下均可）、統(tǒng)一結(jié)算方式（就醫(yī)地目錄、參保地政策）、統(tǒng)一費(fèi)用清算（省級(jí)平臺(tái)與國(guó)家平臺(tái)定期清算）、統(tǒng)一信息管理（全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)傳輸）、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（各地提供均等化服務(wù)）。3.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制如何減輕參保人員負(fù)擔(dān)？答案：①普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌報(bào)銷，年度限額不低于1500元，報(bào)銷比例不低于50%；②擴(kuò)大慢特病病種范圍至25種以上，報(bào)銷比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn)；③允許個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，支付近親屬門診、購(gòu)藥費(fèi)用，提升資金使用效率。4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)化的主要措施有哪些？答案：①全面推行智能監(jiān)控，覆蓋所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)類型；②建立“雙隨機(jī)一公開”檢查機(jī)制，每年檢查比例不低于30%；③嚴(yán)打欺詐騙保行為，對(duì)串換藥品、虛開發(fā)票等行為處2-5倍罰款，納入信用黑名單；④鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，舉報(bào)查實(shí)最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬(wàn)元。5.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)與以往相比有哪些突破？答案：①覆蓋范圍擴(kuò)展至90%的地級(jí)市，參保對(duì)象從職工醫(yī)保擴(kuò)展至居民醫(yī)保；②籌資模式多元化，單位和個(gè)人繳費(fèi)各占30%，財(cái)政補(bǔ)貼占40%；③待遇標(biāo)準(zhǔn)提高，失能等級(jí)評(píng)估后，重度失能人員每月保障不低于3000元，中度不低于1500元；④服務(wù)供給社會(huì)化，引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理站等多元主體。五、案例分析題（共30分）案例1：退休人員張女士（濟(jì)南參保）2025年3月到上海女兒家居住，因高血壓急性發(fā)作在上海某三甲醫(yī)院門診就診，花費(fèi)檢查費(fèi)800元、藥費(fèi)1200元。張女士未提前辦理異地就醫(yī)備案，事后申請(qǐng)手工報(bào)銷。問(wèn)題：（1）張女士的門診費(fèi)用是否可通過(guò)直接結(jié)算報(bào)銷？為什么？（5分）（2）若選擇手工報(bào)銷，報(bào)銷金額如何計(jì)算？（濟(jì)南居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例60%，起付線200元，年度限額1500元）（5分）答案：（1）不可直接結(jié)算。2025年跨省門診直接結(jié)算需提前備案（異地長(zhǎng)期居住人員可“免備案”），張女士未備案，需事后手工報(bào)銷。（2）可報(bào)銷費(fèi)用=（800+1200-200）×60%=1080元。因年度限額1500元，本次未超限額，實(shí)際報(bào)銷1080元。案例2：某藥店2025年5月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)：①將鈣片（非醫(yī)保藥品）替換為降血糖藥（醫(yī)保藥品）錄入系統(tǒng)；②誘導(dǎo)參保人李某購(gòu)買保健品（花費(fèi)500元），用其醫(yī)?？ㄖЦ?；③未按規(guī)定保存藥品銷售記錄。問(wèn)題：（1）該藥店存在哪些違規(guī)行為？（5分）（2）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？（5分）答案：（1）違規(guī)行為：①串換藥品（將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品）；②誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)保卡支付非醫(yī)保費(fèi)用；③未按規(guī)定保存銷售記錄。（2）處理措施：①責(zé)令整改，追回違規(guī)基金（500元保健品費(fèi)用+鈣片與降血糖藥差價(jià)）；②處違規(guī)金額2-5倍罰款；③暫停醫(yī)保結(jié)算資格3個(gè)月；④納入醫(yī)保信用黑名單，向社會(huì)公示。案例3：外賣騎手王某（30歲，未與平臺(tái)簽勞動(dòng)合同）2025年6月在送餐途中受傷，到醫(yī)院治療花費(fèi)3萬(wàn)元。王某未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，要求平臺(tái)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。問(wèn)題：（1）王某是否有權(quán)要求平臺(tái)