急診科急性中毒的診療原則臨床診療指南急性中毒是急診科常見(jiàn)急危重癥，指短時(shí)間內(nèi)某種外源性物質(zhì)通過(guò)皮膚、黏膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體，超過(guò)機(jī)體代謝能力，引發(fā)組織器官功能性或器質(zhì)性損害的病理過(guò)程。其病情進(jìn)展迅速，可累及多系統(tǒng)功能，嚴(yán)重時(shí)危及生命。規(guī)范的診療流程需貫穿快速評(píng)估、精準(zhǔn)診斷、個(gè)體化治療及全程管理，以最大程度降低病死率和致殘率。一、快速評(píng)估與生命支持急性中毒患者到達(dá)急診科后，首要任務(wù)是通過(guò)“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露與環(huán)境控制）快速識(shí)別威脅生命的危險(xiǎn)因素，優(yōu)先穩(wěn)定生命體征。氣道管理：意識(shí)障礙患者因舌后墜、嘔吐物誤吸易致氣道梗阻，需立即開(kāi)放氣道。無(wú)自主呼吸或呼吸微弱者，應(yīng)盡早行氣管插管或無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；存在喉頭水腫、氣道灼傷（如強(qiáng)酸強(qiáng)堿誤吸）時(shí)，需緊急氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜穿刺。需注意，腐蝕性毒物中毒（如濃硫酸）洗胃可能加重食管損傷，需謹(jǐn)慎評(píng)估。呼吸支持：監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO?）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG），重點(diǎn)關(guān)注低氧血癥（PaO?<60mmHg）、高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg）及酸堿失衡（如甲醇中毒的陰離子間隙升高性代謝性酸中毒）。呼吸衰竭患者需機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置需根據(jù)毒物特性調(diào)整——如百草枯中毒早期避免高濃度氧療（可能加重肺損傷），一氧化碳中毒（CO中毒）需高流量純氧（8-10L/min）或高壓氧治療（HBO）。循環(huán)支持：低血壓（收縮壓<90mmHg）或休克患者需快速液體復(fù)蘇（晶體液10-20ml/kg），同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）避免容量過(guò)負(fù)荷。若液體復(fù)蘇無(wú)效，需使用血管活性藥物：去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg/min）提升外周阻力，多巴胺（2-10μg/kg/min）改善腎灌注。注意部分毒物（如β受體阻滯劑）可抑制心肌收縮，需聯(lián)用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）。神經(jīng)功能評(píng)估：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)狀態(tài)（GCS≤8分提示重度昏迷），觀(guān)察瞳孔變化（有機(jī)磷中毒針尖樣瞳孔、抗膽堿能藥物散大瞳孔）、肌張力（阿片類(lèi)中毒肌張力降低）及病理反射（如腦水腫時(shí)巴賓斯基征陽(yáng)性）。抽搐患者需靜脈注射地西泮（5-10mg）或咪達(dá)唑侖（1-2mg）控制，避免舌咬傷及缺氧加重。暴露與環(huán)境控制：立即移除患者污染衣物，用清水或肥皂水沖洗皮膚（接觸性中毒），眼部污染者用生理鹽水持續(xù)沖洗（至少15分鐘）。注意保留嘔吐物、藥瓶、殘留毒物等樣本送檢，同時(shí)記錄接觸時(shí)間、途徑及可能劑量。二、病史采集與輔助檢查病史采集需在生命支持同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)獲取以下信息：①中毒時(shí)間（明確毒物在體內(nèi)代謝階段，如是否處于吸收期或分布期）；②毒物種類(lèi)（通過(guò)患者陳述、家屬描述或現(xiàn)場(chǎng)遺留物判斷，如藥瓶標(biāo)簽、農(nóng)藥包裝）；③暴露途徑（口服、吸入、注射、皮膚接觸）；④劑量（如“誤服半瓶”需換算為具體量，結(jié)合藥物濃度估算）；⑤癥狀進(jìn)展（如“1小時(shí)前惡心，30分鐘前意識(shí)模糊”）；⑥既往史（肝腎功能不全者解毒能力下降，需調(diào)整治療）；⑦用藥史（如長(zhǎng)期服用華法林者，滅鼠藥中毒出血風(fēng)險(xiǎn)更高）。輔助檢查需結(jié)合病史針對(duì)性選擇：-常規(guī)檢查：血常規(guī)（溶血時(shí)血紅蛋白降低）、血生化（肝酶升高提示肝損傷，肌酸激酶升高提示橫紋肌溶解）、電解質(zhì)（低鉀血癥見(jiàn)于鋇中毒）、凝血功能（滅鼠藥中毒時(shí)PT/APTT延長(zhǎng)）。-特異性檢測(cè)：碳氧血紅蛋白（COHb）>10%支持CO中毒；膽堿酯酶活性（CHE）<50%提示有機(jī)磷中毒；血乙醇濃度>80mg/dL為醉酒標(biāo)準(zhǔn)；血鉛>2.9μmol/L診斷鉛中毒；毒蘑菇中毒可檢測(cè)血/尿鵝膏毒肽。-影像學(xué)檢查：X線(xiàn)可發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)金屬異物（如鐵劑）、碘劑顯影（如造影劑中毒）；CT可識(shí)別腦水腫（CO中毒遲發(fā)性腦病）、腦出血（毒鼠強(qiáng)中毒）；超聲可評(píng)估胃內(nèi)容物量（指導(dǎo)洗胃）及腹腔積液（中毒性肝損傷）。-毒理學(xué)篩查：對(duì)不明原因中毒患者，需采集血、尿、胃內(nèi)容物進(jìn)行氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（GC-MS）或液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS/MS）檢測(cè)，注意標(biāo)本需在中毒后6-12小時(shí)內(nèi)采集（毒物已吸收入血但未完全代謝）。三、診斷與鑒別診斷診斷核心是確認(rèn)毒物暴露史+典型臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。需注意：①部分患者（如自殺未遂者）可能隱瞞病史，需通過(guò)家屬、同伴或現(xiàn)場(chǎng)遺留物間接推斷；②老年患者或合并基礎(chǔ)疾病者（如糖尿?。┛赡芤苑翘禺愋园Y狀（乏力、意識(shí)模糊）起病，易誤診為低血糖、腦卒中，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、頭顱CT。鑒別診斷需重點(diǎn)排除以下疾?。?代謝性腦?。旱脱牵ㄑ?lt;2.8mmol/L）、高滲高血糖綜合征（血糖>33.3mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/L）、肝性腦?。ㄑ鄙?，有肝硬化史）。-神經(jīng)系統(tǒng)急癥：腦出血（CT見(jiàn)高密度影）、腦梗死（D-二聚體升高，發(fā)病前多有高血壓史）、癲癇持續(xù)狀態(tài)（腦電圖異常放電）。-感染性疾病：膿毒癥（降鈣素原升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性）、腦膜炎（腦脊液白細(xì)胞升高）。四、個(gè)體化治療策略（一）減少毒物吸收催吐僅用于意識(shí)清醒、無(wú)抽搐、非腐蝕性毒物（如藥物、酒精）中毒且中毒時(shí)間<1小時(shí)者。方法：口服溫鹽水（300-500ml）后刺激咽后壁，注意避免誤吸（頭偏向一側(cè)），腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸）、昏迷或抽搐患者禁用。洗胃是口服中毒最常用方法，應(yīng)在中毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（部分毒物如抗膽堿能藥物因胃排空延遲，12小時(shí)內(nèi)仍有效）。操作要點(diǎn)：①選擇粗口徑胃管（F28-F32），經(jīng)口插入（避免經(jīng)鼻損傷鼻腔）；②洗胃液首選溫生理鹽水（37℃），總量10-20L（至洗出液澄清無(wú)異味）；③特殊毒物洗胃液選擇：有機(jī)磷中毒用2%碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)禁用，可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏），苯二氮?類(lèi)用1:5000高錳酸鉀（硫代磷酸酯類(lèi)如對(duì)硫磷禁用，可氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷）；④洗胃后保留胃管2-4小時(shí)（反復(fù)洗胃），腐蝕性毒物禁忌。吸附與導(dǎo)瀉：活性炭（AC）是廣譜吸附劑，需在中毒后1小時(shí)內(nèi)使用（1-2g/kg，最大100g），禁用于腐蝕性毒物、腸梗阻患者。導(dǎo)瀉首選硫酸鈉（15-30g加水口服），避免硫酸鎂（腎功能不全者可能鎂中毒）。全腸灌洗（WBI）適用于緩釋/控釋制劑、鐵劑、鋰鹽等腸內(nèi)吸收緩慢的毒物，用聚乙二醇電解質(zhì)散（2L/h，持續(xù)4-6小時(shí)），直至排出清亮液體。（二）促進(jìn)毒物排出強(qiáng)化利尿適用于水溶性、低蛋白結(jié)合率、經(jīng)腎排泄的毒物（如苯巴比妥、水楊酸類(lèi)），需同時(shí)堿化尿液（碳酸氫鈉使尿pH>7.5）促進(jìn)排泄。方法：呋塞米（20-40mg靜脈注射）+5%碳酸氫鈉（1-2mmol/kg），監(jiān)測(cè)血鉀（避免低鉀血癥）。血液凈化是中重度中毒的關(guān)鍵措施，需根據(jù)毒物特性選擇：-血液透析（HD）：適用于分子量<500Da、蛋白結(jié)合率<50%、水溶性毒物（如甲醇、乙二醇、鋰鹽），指征：血毒物濃度超過(guò)致死量（如甲醇>50mg/dL）、出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）或腎功能衰竭（血肌酐>354μmol/L）。-血液灌流（HP）：通過(guò)活性炭或樹(shù)脂吸附脂溶性、蛋白結(jié)合率高的毒物（如百草枯、苯二氮?類(lèi)、有機(jī)磷），需在中毒后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始（毒物未與組織結(jié)合），每次2-3小時(shí)，可重復(fù)進(jìn)行。-血漿置換（PE）：用于大分子毒物（如蛇毒、毒蘑菇毒素）或中毒性溶血（如苯胺類(lèi)），置換量1-1.5倍血漿容量（約40-60ml/kg）。（三）特效解毒劑應(yīng)用有機(jī)磷中毒：阿托品（解除M樣癥狀）首劑1-2mg靜脈注射（重度中毒5-10mg），每5-15分鐘重復(fù)至“阿托品化”（瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率90-100次/分），隨后維持劑量（0.5-1mg/h）。膽堿酯酶復(fù)能劑（解磷定、氯解磷定）需在中毒后48小時(shí)內(nèi)使用（老化的膽堿酯酶無(wú)法復(fù)活），解磷定首劑1.0-1.5g，1小時(shí)后可重復(fù)0.5-1.0g。阿片類(lèi)中毒：納洛酮（競(jìng)爭(zhēng)性拮抗μ受體）首劑0.4-0.8mg靜脈注射，2-3分鐘未緩解可重復(fù)（總劑量<10mg），注意戒斷反應(yīng)（高血壓、心律失常）。苯二氮?類(lèi)中毒：氟馬西尼（GABA受體拮抗劑）首劑0.2mg靜脈注射（15秒內(nèi)），每60秒重復(fù)0.2mg（最大1mg），癲癇患者慎用（可能誘發(fā)抽搐）。亞硝酸鹽中毒（高鐵血紅蛋白血癥）：亞甲藍(lán)（1-2mg/kg，1%溶液稀釋后緩慢靜脈注射），葡萄糖（25-50g）+維生素C（2-5g）輔助還原。一氧化碳中毒：高壓氧治療（2.0-2.5ATA，每日1-2次），直至癥狀消失、COHb<10%，遲發(fā)性腦病患者需延長(zhǎng)療程（20-30次）。重金屬中毒：鉛中毒用依地酸鈣鈉（1g/d，靜脈滴注，3天為1療程）；汞中毒用二巰丙磺鈉（5mg/kg，肌內(nèi)注射，每6-8小時(shí)1次）；砷中毒用二巰丁二鈉（1g/d，靜脈注射）。（四）對(duì)癥支持治療腦水腫：20%甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小時(shí)1次）+地塞米松（10-20mg/d），監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（目標(biāo)<20mmHg）。急性腎損傷（AKI）：維持尿量（0.5-1ml/kg/h），避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)），必要時(shí)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。呼吸衰竭：ARDS患者采用小潮氣量（6-8ml/kg）+PEEP（5-15cmH?O），百草枯中毒早期使用甲潑尼龍（1-2g/d）+環(huán)磷酰胺（0.8-1.0g/d）抑制肺纖維化。心律失常：QT間期延長(zhǎng)（如奎尼丁中毒）用硫酸鎂（2g靜脈注射）；室性心動(dòng)過(guò)速（如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒）用碳酸氫鈉（1-2mmol/kg）糾正酸中毒。五、全程管理與預(yù)后評(píng)估病情監(jiān)測(cè)需貫穿治療始終：每15-30分鐘記錄生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸、SpO?），每2-4小時(shí)復(fù)查血生化（肝腎功能、電解質(zhì)）、動(dòng)脈血?dú)?；意識(shí)障礙患者需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速）；特殊毒物（如百草枯）需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸部CT（觀(guān)察肺實(shí)變進(jìn)展）。心理干預(yù)對(duì)自殺未遂患者至關(guān)重要，需在生命體征穩(wěn)定后由心理醫(yī)師評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)（如Beck自殺意念量表），制定心理疏導(dǎo)方案，聯(lián)合家屬給予社會(huì)支持，預(yù)防再次自殺。健康教育需針對(duì)不同人群：家庭主婦強(qiáng)調(diào)清潔劑（84消毒液+潔廁靈產(chǎn)生氯氣）、殺蟲(chóng)劑的存放（兒童無(wú)法觸及處）；工人需培訓(xùn)職業(yè)暴露防護(hù)（如戴防毒面具接觸有機(jī)磷）