一、前言演講人2025-12-15

01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的呼吸守護(hù)08總結(jié)目錄

外科基本技能圖譜：術(shù)后肺功能鍛煉課件01ONE前言

前言作為一名在外科病房工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我無(wú)數(shù)次目睹過(guò)這樣的場(chǎng)景：術(shù)后第三天，6床的大爺攥著胸口的引流管，皺著眉頭說(shuō)“喘氣費(fèi)勁”；11床的年輕媽媽做完乳腺癌根治術(shù)后，因?yàn)榕绿鄄桓铱人裕刀略诤韲道锉锏媚樛t；還有那位78歲的肺癌術(shù)后患者，因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肺底濕啰音，最終不得不轉(zhuǎn)入ICU……這些畫面像一根刺，扎在我心里——術(shù)后肺功能障礙，從來(lái)不是“小事”。外科手術(shù)，尤其是胸腹部手術(shù)、老年患者手術(shù)或全麻手術(shù)，對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響幾乎是“必然”的。麻醉藥物抑制呼吸中樞、切口疼痛限制胸廓運(yùn)動(dòng)、臥床導(dǎo)致痰液積聚、膈肌活動(dòng)度下降……這些因素疊加，會(huì)讓原本健康的肺“喘不過(guò)氣”，更可能引發(fā)肺不張、肺炎甚至呼吸衰竭。而臨床數(shù)據(jù)也在警示我們：約30%的術(shù)后并發(fā)癥與肺部相關(guān)，其中40%的非心臟手術(shù)死亡病例可追溯至呼吸系統(tǒng)問(wèn)題。

前言但我也見過(guò)太多“逆轉(zhuǎn)”的故事：去年那位82歲的食管癌患者，在我們的指導(dǎo)下從術(shù)后第一天就開始做腹式呼吸訓(xùn)練，兩周后復(fù)查肺功能竟恢復(fù)到術(shù)前的85%；還有那位焦慮的甲狀腺癌患者，通過(guò)吹氣球鍛煉找到了“呼吸的掌控感”，出院時(shí)特意給護(hù)理站送了一束花。這些讓我更確信：術(shù)后肺功能鍛煉不是“可選項(xiàng)目”，而是貫穿圍手術(shù)期的“生命支持課”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊這堂“課”該怎么上——從評(píng)估到干預(yù)，從細(xì)節(jié)到全局，讓每一次呼吸都更有力量。02ONE病例介紹

病例介紹記得那是2023年9月的一個(gè)清晨，3床推進(jìn)來(lái)一位58歲的男性患者，王某某，主因“右肺上葉占位（考慮周圍型肺癌）”收入我科，擬行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。他是一名中學(xué)數(shù)學(xué)老師，平時(shí)愛爬山、打太極，術(shù)前肺功能評(píng)估顯示FEV1（第一秒用力呼氣容積）占預(yù)計(jì)值78%，屬于輕度減退，但心肺儲(chǔ)備尚可。手術(shù)很順利，用時(shí)2小時(shí)15分鐘，術(shù)中出血50ml，留置右側(cè)胸腔閉式引流管一根?？尚g(shù)后6小時(shí)，我去查房時(shí)，他正半靠在床頭，眉頭緊蹙?！白o(hù)士，我覺得胸口像壓了塊石頭，想咳嗽又不敢使勁?！彼曇舭l(fā)顫，右手輕輕護(hù)著右側(cè)切口。我快速評(píng)估：呼吸頻率26次/分（術(shù)前16次/分），血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），切口疼痛VAS評(píng)分6分（0-10分），聽診雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音——典型的術(shù)后肺功能抑制表現(xiàn)。

病例介紹更讓我在意的是他的狀態(tài)：原本愛聊天的他，此刻眼神有些躲閃?！笆遣皇桥驴人詴?huì)把傷口掙開？”我蹲下來(lái)問(wèn)。他點(diǎn)點(diǎn)頭：“昨天同病房的老張說(shuō)，他術(shù)后咳嗽差點(diǎn)咳得引流管脫落，我這心一直懸著?！痹瓉?lái)，患者的焦慮源于對(duì)未知的恐懼，而這種心理狀態(tài)，恰恰會(huì)進(jìn)一步抑制呼吸運(yùn)動(dòng)。這個(gè)病例像一面鏡子，照見了術(shù)后肺功能鍛煉的關(guān)鍵矛盾：生理?yè)p傷與心理壓力交織，疼痛限制與排痰需求沖突。要解決這些，必須從“人”的整體出發(fā)，而不僅僅是“肺”。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王老師這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣用“望、觸、聽、問(wèn)、測(cè)”五步法，從生理到心理，從當(dāng)前狀態(tài)到潛在風(fēng)險(xiǎn)，抽絲剝繭。

生理評(píng)估：聚焦呼吸鏈的每一環(huán)呼吸功能指標(biāo)：術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（正常12-20次/分）、節(jié)律（是否淺快）、深度（有無(wú)嘆息樣呼吸）；血氧飽和度（目標(biāo)≥95%，未吸氧時(shí)≥92%）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?、pH值）。王老師術(shù)后6小時(shí)呼吸頻率26次/分，血氧92%（吸氧），提示存在代償性呼吸增快和輕度低氧。胸廓與膈肌運(yùn)動(dòng)：觀察雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱起伏（術(shù)后患側(cè)可能活動(dòng)減弱），觸診切口周圍有無(wú)壓痛、皮下氣腫；讓患者雙手抱頭做深呼吸，感受膈肌下移幅度（正常約3-5cm，術(shù)后可能≤2cm）。王老師右側(cè)胸廓起伏明顯弱于左側(cè)，膈肌移動(dòng)度僅1.5cm，與切口疼痛限制有關(guān)。痰液情況：評(píng)估痰液的量、顏色、黏稠度（王老師術(shù)后前3天每日痰量約50ml，白色黏痰，不易咳出）；聽診雙肺呼吸音（肺底濕啰音提示痰液積聚）。

心理與社會(huì)評(píng)估：看不見的“呼吸阻力”疼痛認(rèn)知：用VAS評(píng)分量化疼痛（王老師靜息痛4分，咳嗽時(shí)8分），同時(shí)了解患者對(duì)“咳嗽-疼痛”的認(rèn)知誤區(qū)（如“咳嗽會(huì)導(dǎo)致傷口裂開”）。01焦慮程度：通過(guò)SAS焦慮自評(píng)量表（王老師得分52分，輕度焦慮），結(jié)合溝通中觀察（如頻繁詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)得肺炎”“什么時(shí)候能出院”），判斷心理狀態(tài)對(duì)呼吸的影響（焦慮會(huì)導(dǎo)致淺快呼吸，進(jìn)一步降低肺通氣量）。02支持系統(tǒng)：家屬的照護(hù)能力（王老師的妻子是退休護(hù)士，能協(xié)助拍背但不敢用力）、經(jīng)濟(jì)壓力（無(wú)）、社會(huì)角色需求（“下個(gè)月要帶高三畢業(yè)班”）——這些都會(huì)影響患者配合鍛煉的積極性。03

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：預(yù)判并發(fā)癥的“信號(hào)彈”重點(diǎn)關(guān)注高危因素：年齡＞60歲（王老師58歲，接近閾值）、術(shù)前吸煙史（王老師有20年吸煙史，已戒3年）、手術(shù)部位（胸科手術(shù)）、術(shù)后臥床時(shí)間（預(yù)計(jì)前3天以臥床為主）。結(jié)合這些，王老師的肺不張風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為中高危（總分7分，≥5分即為高危）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)橥趵蠋熤贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1低效性呼吸型態(tài)與術(shù)后疼痛、膈肌活動(dòng)受限、焦慮有關(guān)：表現(xiàn)為呼吸淺快（26次/分）、血氧飽和度下降（92%）、肺底濕啰音。2清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、疼痛不敢咳嗽有關(guān)：表現(xiàn)為痰不易咳出、聽診濕啰音。3急性疼痛與手術(shù)切口刺激、咳嗽時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)有關(guān)：VAS評(píng)分靜息4分，咳嗽8分。4焦慮與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)、害怕疼痛及并發(fā)癥有關(guān)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后。5知識(shí)缺乏（特定）缺乏術(shù)后肺功能鍛煉的方法及重要性認(rèn)知：表現(xiàn)為“不敢咳嗽”“不知道如何正確呼吸”。605ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)性化、有溫度”。我們?yōu)橥趵蠋熢O(shè)定了3天短期目標(biāo)和2周長(zhǎng)期目標(biāo)，并針對(duì)性設(shè)計(jì)了干預(yù)方案。

短期目標(biāo)（術(shù)后3天）呼吸頻率降至18-22次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧2L/min）；能有效咳嗽排痰（痰液咳出量≥30ml/日，聽診濕啰音減少）；疼痛VAS評(píng)分≤4分（靜息）、≤6分（咳嗽）；焦慮SAS評(píng)分≤50分。

長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后2周）肺功能（FEV1）恢復(fù)至術(shù)前80%以上；掌握至少3種肺功能鍛煉方法（如腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球）；無(wú)肺不張、肺炎等并發(fā)癥。

具體措施：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的呼吸重建疼痛管理：打開呼吸的“枷鎖”疼痛是術(shù)后呼吸抑制的首要“兇手”。我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”方案：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)開始使用氟比洛芬酯50mg靜滴（Q12h），聯(lián)合切口局部貼敷利多卡因凝膠貼膏（減少阿片類藥物的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者咳嗽前用枕頭加壓切口（“蝴蝶式按壓法”）——雙手持軟枕置于切口兩側(cè)，咳嗽時(shí)向內(nèi)上方輕壓，王老師試了一次就說(shuō)“痛感至少減了一半”；時(shí)機(jī)選擇：鎮(zhèn)痛藥物起效后30分鐘（約術(shù)后7小時(shí)）開始指導(dǎo)咳嗽，此時(shí)疼痛評(píng)分降至5分，患者配合度更高。

具體措施：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的呼吸重建呼吸訓(xùn)練：重建“呼吸肌記憶”腹式呼吸（膈式呼吸）：術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后開始。我讓王老師取半臥位，雙手分別放于腹部和胸前，“用鼻子深吸，讓肚子鼓起來(lái)（像吹氣球），吸4秒；然后撅起嘴唇慢慢呼，讓肚子凹下去，呼6秒?！币婚_始他總用胸式呼吸，我就把手放在他腹部，跟著他的呼吸一起起伏，“對(duì)，感覺我的手在往上頂，這才是肚子在呼吸?！泵刻?組，每組10次，逐漸增加到5組。3天后，他的膈肌移動(dòng)度從1.5cm增加到3cm?？s唇呼吸：術(shù)后第2天加入?！跋翊迪灎T一樣，嘴唇縮成小魚嘴，呼氣時(shí)讓氣流慢慢通過(guò)，避免呼氣時(shí)小氣道塌陷?！蔽夷昧烁藓灧旁谒烨埃翱吹矫藓炤p輕動(dòng)就行，別吹得太猛?！边@個(gè)訓(xùn)練能延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，改善氣體陷閉，王老師說(shuō)“呼完氣感覺胸口松快多了”。

具體措施：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的呼吸重建呼吸訓(xùn)練：重建“呼吸肌記憶”激勵(lì)式肺量計(jì)（IS）訓(xùn)練：術(shù)后第1天下午，我拿來(lái)IS儀：“這是你的‘呼吸小助手’，深吸一口氣，讓指針盡量往上走，保持3秒再呼氣。”王老師一開始只能吹到500ml，我給他定了小目標(biāo)：“今天爭(zhēng)取600ml，明天700ml，像爬山一樣，每天進(jìn)步一點(diǎn)?！毙g(shù)后3天，他的IS值達(dá)到了1200ml（術(shù)前基礎(chǔ)1500ml）。

具體措施：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的呼吸重建咳嗽排痰：把“不敢咳”變成“會(huì)咳”“王老師，咳嗽不是敵人，是幫你把肺里的‘臟東西’趕出去的朋友?！蔽乙贿呎f(shuō)，一邊示范“分段咳嗽法”：深吸一口氣到腹部，短暫閉氣2秒，然后分2-3次短促有力地咳嗽（避免一次性劇烈咳嗽震痛傷口）。為了讓他直觀看到效果，我拿了個(gè)透明痰杯，“你看，咳出來(lái)的痰越清亮，肺里的啰音就越少?！毙g(shù)后第2天，他咳出了一大口白色黏痰，興奮地說(shuō)：“護(hù)士，我聽見肺里‘呼嚕呼?！穆曇糨p多了！”

具體措施：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的呼吸重建早期活動(dòng)：讓肺“動(dòng)起來(lái)”術(shù)后12小時(shí)，在鎮(zhèn)痛有效的前提下，我們扶王老師坐起，雙腿下垂3分鐘；術(shù)后24小時(shí)，協(xié)助床旁站立（家屬在旁攙扶）；術(shù)后48小時(shí)，在病房?jī)?nèi)緩慢行走5米。“活動(dòng)的時(shí)候，記得用我們教的腹式呼吸，慢慢來(lái)?！泵孔邘撞剑揖吞嵝阉{(diào)整呼吸。早期活動(dòng)能促進(jìn)膈肌下移、增加肺活量，還能預(yù)防深靜脈血栓——可謂“一舉多得”。

具體措施：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”的呼吸重建心理干預(yù)：讓“害怕”變成“相信”針對(duì)王老師的焦慮，我用了“認(rèn)知行為療法”：知識(shí)賦能：給他看了一張“肺不張形成示意圖”，“你看，痰液堵在小支氣管里，肺泡就像沒氣的氣球一樣塌了；但如果每天把痰排出來(lái)，肺泡就能重新鼓起來(lái)?！背晒Π咐簬タ赐》啃g(shù)后5天的患者，那位大爺正舉著IS儀笑：“我剛開始也不敢咳，現(xiàn)在每天能走200米了！”情緒安撫：每次查房都多陪他聊5分鐘，“今天呼吸比昨天順了，這就是進(jìn)步；咳嗽雖然疼，但說(shuō)明你的肺在‘自我修復(fù)’?！毙g(shù)后3天，他的SAS評(píng)分降到了45分，笑著說(shuō)：“我現(xiàn)在覺得，只要按你們說(shuō)的做，肯定能好?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后肺功能鍛煉的核心，是“預(yù)防重于治療”。我們需要像“哨兵”一樣，時(shí)刻警惕并發(fā)癥的早期信號(hào)。

肺不張：最常見的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-48小時(shí)是高發(fā)期。若患者出現(xiàn)呼吸頻率增快（＞24次/分）、血氧飽和度下降（＜92%）、患側(cè)呼吸音減弱或消失、低熱（＜38.5℃），要高度懷疑肺不張。王老師術(shù)后第2天上午，我發(fā)現(xiàn)他的血氧從95%降到91%（吸氧2L/min），呼吸28次/分，聽診右肺中葉呼吸音明顯減弱——這是肺不張的早期表現(xiàn)。應(yīng)急護(hù)理：立即加大吸氧流量至3L/min，協(xié)助取患側(cè)臥位（利用重力促進(jìn)痰液引流），給予霧化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml）稀釋痰液，同時(shí)加強(qiáng)叩背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊，避開切口）。30分鐘后，王老師咳出一大口黃黏痰，血氧回升至95%，呼吸頻率降至22次/分。

肺炎：痰液積聚的“續(xù)集”觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天，若患者出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、咳膿性痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞10×10?/L）、胸部X線見片狀陰影，需考慮肺炎。我們每天為王老師監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后前3天均＜37.8℃），檢查痰液性狀（始終為白色黏痰，無(wú)膿性），并動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%），未發(fā)現(xiàn)感染跡象。預(yù)防關(guān)鍵：除了有效排痰，還要注意口腔衛(wèi)生（術(shù)后用氯己定含漱液每日3次）、避免誤吸（進(jìn)食時(shí)抬高床頭30）、限制陪護(hù)人員（減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)）。

呼吸衰竭：最危險(xiǎn)的“終點(diǎn)”觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難（三凹征）、意識(shí)模糊、血氧飽和度持續(xù)＜90%（高流量吸氧無(wú)效）、動(dòng)脈血?dú)釶aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg，提示呼吸衰竭。這類患者需立即轉(zhuǎn)入ICU，予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。好在王老師通過(guò)早期干預(yù)，未進(jìn)展至此。07ONE健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的呼吸守護(hù)

健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的呼吸守護(hù)出院不是終點(diǎn)，而是肺功能康復(fù)的新起點(diǎn)。我們?yōu)橥趵蠋熤贫恕?階段健康教育計(jì)劃”，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持比強(qiáng)度更重要”。

出院前（術(shù)后7天）：掌握“基礎(chǔ)課”鍛煉方法：重點(diǎn)復(fù)習(xí)腹式呼吸（每日3次，每次10分鐘）、縮唇呼吸（每日2次，每次5分鐘）、吹氣球（選擇直徑10cm的氣球，每日3組，每組5次，逐漸增加到10次）。我給了他一個(gè)筆記本，“每天記錄鍛煉次數(shù)和感受，就像記數(shù)學(xué)筆記一樣?！弊⒁馐马?xiàng)：避免劇烈咳嗽（可用“分段咳嗽法”）、3個(gè)月內(nèi)避免提重物（防止切口疝）、戒煙（雖然已戒3年，但要避免二手煙）。預(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)發(fā)熱、痰變黃綠、呼吸越來(lái)越費(fèi)勁，馬上來(lái)醫(yī)院，別拖?！?/p>

出院后1-4周：鞏固“提升課”增加耐力：從每日散步50米開始，每周增加50米，1個(gè)月后目標(biāo)300米/次（心率不超過(guò)100次/分）；