PAGE規(guī)范化大病歷書寫制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范大病歷書寫行為，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內所有涉及大病歷書寫的醫(yī)療人員，包括醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等。（三）基本原則1.真實性原則：大病歷應如實反映患者病情、診療過程及結果，嚴禁虛假記錄。2.準確性原則：記錄內容應準確無誤，數(shù)據(jù)、術語、診斷等應符合醫(yī)學規(guī)范。3.完整性原則：大病歷應涵蓋患者診療全過程，各項記錄應完整無缺項。4.及時性原則：應及時書寫大病歷，保證記錄與診療進程同步。5.規(guī)范性原則：嚴格按照本制度及相關行業(yè)標準規(guī)范書寫格式、內容及用語。二、大病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質1.醫(yī)師應具備相應的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)院授權后方可書寫大病歷。2.實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的大病歷，應經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改并簽名確認。（二）書寫格式1.大病歷應使用統(tǒng)一規(guī)定的紙張和格式，字跡清晰，書寫工整，不得涂改、刮擦、挖補。2.采用計算機打印病歷的，應符合病歷保存要求，打印字跡應清晰易認。（三）書寫內容1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。2.主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細描述患者從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展變化過程，包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。4.既往史：患者過去的健康和疾病情況，包括既往疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。5.個人史：個人的生活經(jīng)歷及習慣，如出生地、居住地區(qū)和居留時間、職業(yè)、生活習慣、嗜好、冶游史等。6.婚育史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、生育情況等。7.家族史：患者家庭成員的健康狀況，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情況，是否有與患者類似的疾病，是否有遺傳性疾病等。8.體格檢查：按系統(tǒng)順序對患者進行全面、規(guī)范的體格檢查，記錄檢查結果。9.?？魄闆r：針對患者所患?？萍膊∵M行詳細的?？茩z查記錄。10.輔助檢查：記錄患者進行的各項實驗室檢查、影像學檢查及其他特殊檢查結果。11.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查等綜合分析得出的初步診斷意見，包括主要疾病診斷及次要疾病診斷。12.診療計劃：針對患者病情制定的具體診療方案，包括進一步檢查、治療措施、護理要求等。13.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者病情發(fā)展、變化及診療過程的連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，應及時、準確、完整，至少3天記錄一次，病情變化隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情分析及診療意見的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每周至少1次。會診記錄：患者病情需要會診時，會診醫(yī)師書寫的會診意見記錄，包括會診原因、會診意見等。轉科記錄：患者轉科時，轉出科室醫(yī)師書寫的轉科記錄，包括轉出原因、目前病情、轉科注意事項等；轉入科室醫(yī)師應在患者轉入后24小時內完成轉入記錄，內容包括轉入原因、轉入時病情、診療計劃等。階段小結：患者住院時間較長時，由經(jīng)治醫(yī)師每月書寫的病情小結，總結本月病情變化及診療情況。搶救記錄：對危重癥患者進行搶救時的記錄，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。術前小結：手術患者術前由經(jīng)治醫(yī)師書寫的小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。術前討論記錄：對重大、疑難手術病例，術前組織相關人員進行討論，記錄討論內容，包括病情分析、手術方案、風險評估及防范措施等。手術記錄：手術醫(yī)師書寫的手術過程記錄，應在術后24小時內完成，內容包括手術日期、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。術后病程記錄：術后由經(jīng)治醫(yī)師書寫的病程記錄，包括手術情況、術后病情變化及處理措施等，術后至少連續(xù)記錄3天。出院記錄：患者出院時，由經(jīng)治醫(yī)師書寫的總結性記錄，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。死亡記錄：患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師書寫的記錄，應在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。三、大病歷書寫質量控制（一）自查自糾1.醫(yī)師應在完成大病歷書寫后，認真進行自查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正書寫中的錯誤和不足之處。2.科室應定期組織病歷書寫質量自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。（二）上級審核1.上級醫(yī)師應認真審核下級醫(yī)師書寫的大病歷，對不符合要求的病歷及時提出修改意見。2.科主任應對本科室病歷質量進行定期檢查和不定期抽查，對存在問題的病歷督促整改。（三）定期檢查1.醫(yī)院應定期組織大病歷書寫質量檢查，檢查內容包括書寫格式、內容完整性、準確性、及時性等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結分析，制定針對性的改進措施，并將檢查結果與科室及個人績效考核掛鉤。（四）病例點評1.定期選取典型大病歷進行點評，組織相關人員進行討論分析，總結經(jīng)驗教訓，提高病歷書寫質量。2.對存在嚴重質量問題的病歷進行全院通報批評，并責令相關責任人限期整改。四、大病歷書寫的保存與管理（一）保存期限大病歷應按照國家相關規(guī)定進行保存，住院病歷保存期限不得少于30年。（二）保存方式1.紙質病歷應妥善保管，存放于專門的病歷檔案室，防止損壞、丟失。2.電子病歷應進行備份，存儲于安全可靠的服務器或存儲設備中，并定期進行數(shù)據(jù)維護和備份。（三）借閱與復印管理1.因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱大病歷的，應辦理相關借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內歸還。2.患者及家屬要求復印大病歷的，應按照相關規(guī)定辦理復印手續(xù)，復印內容應符合規(guī)定要求。五、獎懲措施（一）獎勵1.對大病歷書寫質量高、符合規(guī)范要求的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.在病歷書寫競賽、評比等活動中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人，給予適當?shù)奈镔|獎勵。（二）懲罰1.對