PAGE手術(shù)安全核查制度規(guī)范一、總則（一）目的為確保手術(shù)患者安全，規(guī)范手術(shù)安全核查流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的各類手術(shù)、介入操作及有創(chuàng)檢查等涉及患者手術(shù)安全的醫(yī)療活動(dòng)。（三）基本原則1.預(yù)防為主：通過全面、系統(tǒng)的核查，提前發(fā)現(xiàn)并消除手術(shù)過程中的安全隱患，預(yù)防手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。2.全員參與：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等均需嚴(yán)格按照本制度規(guī)范履行核查職責(zé)，共同保障手術(shù)安全。3.全程監(jiān)控：對手術(shù)全過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)核查，確保每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與準(zhǔn)確。4.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)實(shí)際執(zhí)行情況，不斷完善手術(shù)安全核查制度，持續(xù)提高手術(shù)安全水平。二、核查流程（一）手術(shù)前核查1.麻醉實(shí)施前麻醉醫(yī)師主持核查，手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士參與。核查內(nèi)容包括患者身份（姓名、性別、年齡、病案號等）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查（如氣道評估、心肺功能等）、患者過敏史、術(shù)前備血情況、影像學(xué)資料及其他特殊物品準(zhǔn)備情況等。核查無誤后，三方共同簽署《手術(shù)安全核查表（麻醉實(shí)施前）》。2.手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)師主持核查，麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士參與。再次核對患者身份、手術(shù)部位與標(biāo)識、手術(shù)方式、手術(shù)用物準(zhǔn)備情況（如手術(shù)器械、敷料、縫線等）、影像學(xué)資料及其他特殊物品準(zhǔn)備情況等。確認(rèn)無誤后，三方共同簽署《手術(shù)安全核查表（手術(shù)開始前）》。（二）手術(shù)中核查1.手術(shù)關(guān)鍵步驟前在手術(shù)進(jìn)行到關(guān)鍵步驟（如切開皮膚、打開體腔、結(jié)扎大血管等）前，由手術(shù)醫(yī)師或主刀醫(yī)師主持核查，麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士參與。核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位與標(biāo)識、手術(shù)進(jìn)展情況、術(shù)中用藥情況、輸血情況、手術(shù)器械及敷料數(shù)量等。確認(rèn)無誤后，三方共同在《手術(shù)安全核查表（手術(shù)中）》相應(yīng)欄簽字。2.術(shù)中輸血核查輸血前，由麻醉醫(yī)師或巡回護(hù)士主持核查，手術(shù)醫(yī)師參與。核查內(nèi)容包括患者身份、血型、交叉配血結(jié)果、血袋標(biāo)簽信息、輸血裝置完整性等。核查無誤后，三方共同簽字確認(rèn)輸血。（三）手術(shù)結(jié)束后核查1.手術(shù)結(jié)束時(shí)手術(shù)醫(yī)師主持核查，麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士參與。核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)中出血及輸血情況、手術(shù)器械及敷料清點(diǎn)、皮膚完整性、引流管情況等。確認(rèn)無誤后，三方共同簽署《手術(shù)安全核查表（手術(shù)結(jié)束時(shí)）》。2.患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士再次核對患者身份、手術(shù)記錄、術(shù)后醫(yī)囑、護(hù)送交接等情況。確保各項(xiàng)交接工作準(zhǔn)確無誤后，患者方可離開手術(shù)室。三、核查人員職責(zé)（一）手術(shù)醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)手術(shù)全過程的安全核查工作，確保手術(shù)操作準(zhǔn)確無誤，符合手術(shù)方案及患者病情需要。2.參與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各階段的核查，提供專業(yè)意見，對手術(shù)相關(guān)的關(guān)鍵信息進(jìn)行確認(rèn)。3.準(zhǔn)確記錄手術(shù)過程中的重要信息，包括手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等，確保手術(shù)記錄的真實(shí)性和完整性。4.在核查過程中發(fā)現(xiàn)問題或疑問時(shí)，及時(shí)與麻醉醫(yī)師、護(hù)士溝通協(xié)調(diào)，共同解決問題，保障手術(shù)安全。（二）麻醉醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施前及術(shù)中的安全核查工作，評估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，確保麻醉方案的安全有效。2.參與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各階段的核查，重點(diǎn)關(guān)注患者的生命體征、麻醉狀態(tài)、氣道管理及術(shù)中用藥、輸血等情況。3.對手術(shù)過程中的麻醉相關(guān)問題進(jìn)行及時(shí)處理和調(diào)整，保障患者在麻醉期間的安全。4.配合手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士完成核查工作，提供專業(yè)的麻醉建議和支持，共同保障手術(shù)安全順利進(jìn)行。（三）護(hù)士職責(zé)1.巡回護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的整體核查工作，包括患者身份核對、手術(shù)用物準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識確認(rèn)、術(shù)中物品清點(diǎn)、患者病情觀察及與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的溝通協(xié)調(diào)等。2.器械護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)器械及敷料的準(zhǔn)備、清點(diǎn)和管理，確保手術(shù)用物的數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好，在手術(shù)關(guān)鍵步驟前與巡回護(hù)士共同進(jìn)行器械敷料清點(diǎn)，并準(zhǔn)確記錄。3.護(hù)士在核查過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師解決問題，保障手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)，負(fù)責(zé)患者術(shù)后的護(hù)理交接工作，確?；颊甙踩D(zhuǎn)運(yùn)至病房。四、核查記錄與保存（一）核查記錄要求1.《手術(shù)安全核查表》應(yīng)使用統(tǒng)一格式，內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確、清晰，不得遺漏或涂改。2.核查人員應(yīng)在相應(yīng)的核查環(huán)節(jié)及時(shí)簽字確認(rèn)，簽字應(yīng)清晰可辨，注明簽字日期。3.對于核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況，應(yīng)詳細(xì)記錄在核查表備注欄或另附說明。（二）記錄保存期限《手術(shù)安全核查表》作為手術(shù)病歷的重要組成部分，應(yīng)隨病歷一并保存。保存期限按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[具體年限]年。（三）電子記錄管理對于采用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行準(zhǔn)確錄入和存儲(chǔ)，并確保數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。電子記錄應(yīng)具備防篡改、備份等功能，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象所有參與手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的人員，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室管理人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手術(shù)安全核查制度規(guī)范的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及政策要求。2.手術(shù)安全核查流程、方法及注意事項(xiàng)。3.核查人員的職責(zé)與分工。4.核查記錄的填寫與保存要求。5.典型案例分析，提高對手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識和防范能力。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解手術(shù)安全核查制度規(guī)范的相關(guān)知識和技能。2.開展模擬演練，通過實(shí)際操作演練，讓參與人員熟悉核查流程，提高實(shí)際操作能力和應(yīng)對突發(fā)情況的能力。3.利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)、內(nèi)部培訓(xùn)資料等多種形式，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。4.在日常工作中，通過案例分享、小組討論等方式，強(qiáng)化培訓(xùn)效果，促進(jìn)知識的交流與應(yīng)用。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核機(jī)制，定期對參與培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，對于考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.將培訓(xùn)考核情況與個(gè)人績效、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與培訓(xùn)，提高手術(shù)安全核查水平。六、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督部門醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量控制部門，負(fù)責(zé)對手術(shù)安全核查制度規(guī)范的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督內(nèi)容1.核查流程的執(zhí)行情況，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各階段核查環(huán)節(jié)是否落實(shí)到位。2.核查人員的職責(zé)履行情況，是否嚴(yán)格按照制度要求進(jìn)行核查簽字。3.核查記錄的完整性和準(zhǔn)確性，是否符合記錄保存要求。4.對核查過程中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況，是否及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理。（三）檢查方式1.定期檢查：醫(yī)療質(zhì)量控制部門定期對手術(shù)安全核查情況進(jìn)行抽查，每月至少[具體次數(shù)]次，檢查手術(shù)病歷中的核查記錄，了解核查制度的執(zhí)行情況。2.不定期抽查：在日常工作中，隨時(shí)對手術(shù)安全核查情況進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查關(guān)鍵手術(shù)環(huán)節(jié)的核查情況及突發(fā)情況下的核查應(yīng)對措施。3.專項(xiàng)檢查：針對手術(shù)安全核查工作中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查，深入分析原因，提出改進(jìn)措施。（四）問題反饋與整改1.醫(yī)療質(zhì)量控制部門在監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題后，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室和人員反饋，并下達(dá)整改通知書，明確整改要求和期限。2.相關(guān)科室和人員應(yīng)針對反饋的問題進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施，及時(shí)整改到位，并將整改情況書面報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量控制部門。3.醫(yī)療質(zhì)量控制部門對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。對于整改不力的科室和人員，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、應(yīng)急處置（一）核查發(fā)現(xiàn)問題的處理原則1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)：核查人員在核查過程中如發(fā)現(xiàn)任何可能影響手術(shù)安全的問題，應(yīng)立即停止手術(shù)相關(guān)操作，并及時(shí)報(bào)告。2.迅速溝通：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等應(yīng)迅速溝通，共同分析問題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，制定應(yīng)對措施。3.果斷決策：根據(jù)問題的具體情況，在確?；颊甙踩那疤嵯?，果斷采取相應(yīng)的處理措施，如調(diào)整手術(shù)方案、暫停手術(shù)、緊急輸血、糾正用藥錯(cuò)誤等。4.記錄備案：對問題的發(fā)現(xiàn)、處理過程及結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，作為醫(yī)療質(zhì)量分析和改進(jìn)的依據(jù)。（二）緊急情況的應(yīng)對流程1.當(dāng)核查發(fā)現(xiàn)緊急情況（如手術(shù)部位錯(cuò)誤、大出血、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等）時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即停止手術(shù)操作，同時(shí)呼叫麻醉醫(yī)師和護(hù)士采取相應(yīng)的急救措施。2.麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)維持患者的生命體征，如進(jìn)行氣管插管、心肺復(fù)蘇、調(diào)整麻醉深度等。3.護(hù)士迅速準(zhǔn)備急救藥品、器械和輸血等物品，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行緊急處理，并準(zhǔn)確記錄相關(guān)情況。4.手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)共同評估患者病情，制定最佳的搶救方案，確保患