摘要關(guān)鍵詞胰腺炎；高甘油三酯血癥；多數(shù)贊同隨著生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，急性高甘油三酯血癥胰腺炎 (acutehypertriglyceridemicpancreatitis,HTG-AP)的發(fā)病率逐年上升。高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)已成為繼膽源性因素之后，急性胰腺炎(acute心血管事件，而非針對(duì)預(yù)防HTG-AP復(fù)發(fā)。為此，本共識(shí)針對(duì)HTG-AP康復(fù)期患者AP復(fù)發(fā)的預(yù)防，并發(fā)癥、合并癥的防治等關(guān)鍵問題進(jìn)行胰腺炎”,英文檢索詞包括“Hypertriglyceridemia”“AcutePancreatitis”等，檢索時(shí)間范圍為建庫至2025年7月。文獻(xiàn)檢索共識(shí)依據(jù)美國牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidenceBased法，組織國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、普通外科、消化醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、見表1-2。共識(shí)通過國際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(PracticeGuidelineRegistrationforTransparency,PREPARE)進(jìn)行注冊(cè)(注來自多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta分析的數(shù)據(jù)Ⅲ級(jí)中等強(qiáng)度推薦循證證據(jù)不足或矛盾；無法明確利弊，但可1HTG-AP的流行病學(xué)特征。HTG-AP首次發(fā)作后復(fù)發(fā)率可達(dá)16%~32%[12,首次發(fā)作后18個(gè)性、吸煙、飲酒、糖尿病、甘油三酯(triglycerides,TG)代謝相高脂蛋白血癥主要包括I型、IV型和V型。I型高脂蛋白血癥(家族性乳糜微粒血癥):由LPL基因突變或ApoC-Ⅱ缺陷導(dǎo)致乳糜微粒IV型高脂蛋白血癥(家族性HTG):表現(xiàn)為極低密度脂蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDmmol/L,是HTG-AP最常見的遺傳類型。V型高脂蛋白血癥(混合型高脂血癥):多有遺傳因素疊加繼發(fā)性因素(糖尿病、腎病、酗酒)尿病、肥胖、甲狀腺功能減退癥等)[22、藥物(如糖皮質(zhì)激素、雌激因素通過促進(jìn)脂肪合成或抑制LPL活性，導(dǎo)致TG升高。略，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。病因。膽道結(jié)石是HTG-AP常見混合性病因之一12,此類患者的病情可直接損傷胰腺組織，還可通過干擾脂質(zhì)代謝，升高TG水平，增加復(fù)發(fā)作[27-28]。小腫瘤等隱匿病因，其中，膽-脂復(fù)合型因素在臨床中最為常見(Ⅱ級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。括健康狀況、飲食習(xí)慣、既往史、飲酒史、用藥史及家族史)、體格用“第一管血”策略，即在擬診AP時(shí)立即采血送檢或冷藏備檢，避的患者，應(yīng)完善磁共振胰膽管成像(magneticresonance道微結(jié)石、胰腺變異等病變32,結(jié)合細(xì)針穿刺活檢技術(shù)還能提高腫瘤接觀察胰膽管解剖，完善Oddi括約肌測(cè)壓等功能檢查診斷功能障礙推薦意見3:為避免患者血清TG在發(fā)病后快速下降，建議實(shí)施以提高HTG檢出率(IV級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)。推薦意見4:對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)的HTG-AP患者，除常規(guī)檢查外，應(yīng)進(jìn)5.1生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是HTG-AP康復(fù)期控制HTG和預(yù)防復(fù)發(fā)的基石，主要包括戒煙、戒酒、飲食調(diào)整、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及體質(zhì)量控制。(1)吸煙和飲酒均為HTG-AP復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。酒精會(huì)直接升高TG推薦低脂、低碳水化合物飲食40,限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，增加膳食纖維、低升糖指數(shù)食物、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及富含w-3脂肪酸的每周進(jìn)行至少150min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(如快走、游泳)或75min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(如跑步、跳繩)41]。研究42表明，每周跑步11~23km可降低約20%的空腹TG,更高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)效果更佳。(4)肥胖是HTG的重要危險(xiǎn)因素。體質(zhì)量減輕5%~10%可使TG水平下降約20%,每減重1kg約可降低TG8mg/dL?2。建議將體質(zhì)量指數(shù)(badymassindex,BMI)維持在18.5~23.9kg/m2的正常范圍，合并糖尿病或胰島素抵抗者更應(yīng)積極減重43。此外，可借助智能穿戴設(shè)備輔助制定個(gè)性化飲食和運(yùn)推薦意見5:生活方式干預(yù)是控制HTG、預(yù)防HTG-AP復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)性措施，核心內(nèi)容包括嚴(yán)格戒煙、戒酒，飲食調(diào)整，規(guī)律運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量控制(Ⅱ級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。5.2降脂藥物治療對(duì)于采取生活方式干預(yù)后，血清TG水平仍未達(dá)標(biāo)的患者，需啟動(dòng)藥物治療。常用的降脂藥物包括貝特類、他汀類、處方級(jí)w-3脂肪酸、煙酸等。貝特類藥物通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPARα),促進(jìn)LPL活性并減少載脂蛋白C-Ⅲ(ApoC-Ⅲ)合成發(fā)揮作用46。他汀類藥物降低血清TG的作用較弱，通常不推薦作為單級(jí)w-3脂肪酸通過抑制肝臟TG合成和降低CM及VLDL水平來降低血清TG,且不良反應(yīng)較少，適用于需控制TG的妊娠期HTG患者48。紅此其在臨床上應(yīng)用逐漸減少50。常用降低TG藥物見表3。藥物種類代表藥物用法用量適應(yīng)證血癥肝腎功能受損，妊娠期或哺乳期婦女魚油過敏，出血性疾病慎用，尿病和肥胖患者慎用阿昔莫司HTG,低高密度脂蛋白血癥，高尿酸血癥，上消化道不適原因持續(xù)性肝生化異常；失代償性肝硬化；妊娠及哺乳附變州較腐熙感應(yīng)為胃腸道不適推薦意見6:對(duì)于采取生活方式干預(yù)后，血清TG水平仍控制不佳的脂肪酸或煙酸等其他藥物(I級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。5.3新型治療方法種ApoC-IⅡ抑制劑，能夠顯著降低重度HTG患者的TG水平，并減少HTG-AP的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)51。plozasiran是另一種ApoC-I抑制劑，已在夠降低嚴(yán)重HTG患者的TG水平。目前已在美國獲批，用于治療家族性高膽固醇血癥53。新型降脂藥物及作用靶點(diǎn)見表4。(3)LPL基因治療：基于腺病毒載體(AAV1)遞送功能型脂蛋白脂酶基因(LPLS447X)的療法，在LPL缺乏癥患者中顯示出顯著且持久的降脂效果54。藥物名稱治療靶點(diǎn)ApoC-II6HTG-AP康復(fù)期患者TG控制范圍HTG-AP的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與TG水平密切相關(guān)，因此明確康復(fù)期TG控制目標(biāo)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要。多項(xiàng)國內(nèi)外指南5-57建議，當(dāng)TG水平超過5.65mmol/L(500mg/dL)時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降脂治療以預(yù)防胰腺炎發(fā)生或復(fù)發(fā)。研究表明，出院后血清TG>5.6mmol/L顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素[18。因此，將TG控制在5.6mmol/L以下是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基本目標(biāo)。近年來，證據(jù)支持更嚴(yán)格的TG控制可進(jìn)一步減少HTG-APmmol/L),復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍為達(dá)標(biāo)者的5.47倍，強(qiáng)調(diào)將TG降至<2.26糖尿病、酗酒或藥物誘發(fā)者，建議將TG控制在<1.7mmol/L的正常濟(jì)負(fù)擔(dān)60,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療與風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。7處置降脂藥物引起的肝損傷和肌肉損傷肝損傷和肌肉損傷是導(dǎo)致患者降脂藥物“不耐受”,甚至停藥的酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alaninetransaminase,ALT)和(或)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartatetransaminase,AST)輕中度升高。少數(shù)可表現(xiàn)為膽汁淤積性肝炎(如總膽紅素、堿性磷酸酶升高),肝衰竭極藥物(如脂肪肝、膽道疾病、新發(fā)病毒性肝炎、酒精性肝病等)和其程度分級(jí)，采取不同的處置方法。對(duì)于AST和ALT輕度升高(<3倍ULN),可在監(jiān)測(cè)下減量用藥并予以護(hù)肝治療。當(dāng)AST或ALT重度升高(>3倍ULN)時(shí)，應(yīng)停止用藥。用藥期間患者出現(xiàn)肌肉相關(guān)的癥狀 (creatinephosphokinase,CPK)顯著升高(>5倍ULN),應(yīng)立即推薦意見8:使用降脂藥物期間出現(xiàn)肝損傷和肌肉損傷，在排除其他原因引起之后，對(duì)于輕度肝損傷(AST和ALT升高<3倍ULN),建議在監(jiān)測(cè)下減量用藥并予以護(hù)肝治療，對(duì)于AST或ALT升高>3倍立即停藥并給予相應(yīng)治療(Ⅱ級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。研究64顯示，胰腺炎首次發(fā)作后6個(gè)月內(nèi)新發(fā)糖尿病的累積發(fā)生率為3.3%,12個(gè)月為7.2%,2年為11.2%,且隨著病程延長而逐漸增加。男性、青年、肥胖、胰腺炎反復(fù)發(fā)作值得注意的是，即使胰腺炎僅發(fā)作1次，也可能導(dǎo)致胰腺炎后糖尿病 AP患者在急性發(fā)作后3~6個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，并在此后每年P(guān)PDM的患者，推薦口服二甲雙胍作為一線治療，必降糖藥物或胰島素(Ⅱ級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)。全77。HTG-AP康復(fù)期患者需密切觀察大便形狀(如脂肪瀉)及營養(yǎng)狀態(tài)，定期監(jiān)測(cè)糞彈性蛋白酶1(fecalelastase-1,FE-1)及營養(yǎng)指標(biāo)(如脂溶性維生素、血清白蛋白)。FE-1測(cè)定是診斷胰腺外分多的研究去證實(shí)其有效性79。若無條件開展FE-1檢測(cè)，可結(jié)合臨床癥狀(如脂肪瀉、體質(zhì)量減輕)及試驗(yàn)性胰酶替代治療(pancreatic后同步啟動(dòng)。推薦每頓正餐給予40000~50000USP單位胰酶(餐中整粒吞服以保持腸溶包衣完整性),根據(jù)癥狀調(diào)整劑量。若療效不可聯(lián)合PPI優(yōu)化十二指腸pH環(huán)境81。飲食方面，每天脂肪攝入應(yīng)占總熱量30%,避免低脂或高纖維飲食。定期檢測(cè)脂溶性維生素和骨密對(duì)于營養(yǎng)不良和大便性狀異常(如脂肪瀉)患者，應(yīng)通過檢測(cè)FE-1早啟動(dòng)PERT,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持、控脂、戒酒及戒煙等綜合治療 (I級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(glucagonlikepeptide-1receptoragonists,GLP-1RA)、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodiumglucosecotransporter2監(jiān)測(cè)血糖和血脂，血糖和TG控制目標(biāo)建議為：空腹血糖5.6~7.0mmol/L,餐后2h血糖<10.0mmol/L,HbA1c<7.0%,TG<1.7mmol/L,每天4~7次，涵蓋空腹、三餐后、睡前及必要時(shí)夜間時(shí)段；穩(wěn)定期可降至每周2~4次，需包含空腹及餐后血糖。血脂監(jiān)測(cè)在初始治療階段應(yīng)每4~8周復(fù)查1次，包括TG、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、定期后，可調(diào)整為每3~6個(gè)月復(fù)查1次。生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，結(jié)合個(gè)體化藥物治療(優(yōu)先選擇二甲雙胍、適時(shí)調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)血糖與血脂雙重達(dá)標(biāo)(Ⅱ級(jí)，強(qiáng)烈推薦)。2)的患者，減重是核心治療目標(biāo)88]。推薦借助“一秤一尺一日歷”3~6個(gè)月內(nèi)減重5%~15%,對(duì)于中重度肥胖患者，可設(shè)定更高的減重目議低脂飲食，每日烹調(diào)用油不超過25g,減少飽和脂肪，增加w-3活方式干預(yù)(飲食調(diào)整、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù))、藥物治療或減重手現(xiàn)持續(xù)的體質(zhì)量管理和長期健康改善(IV級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)。營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩在HTG-AP康復(fù)期患者中均有可能發(fā)生，部現(xiàn)飲食過量的問題。因此需對(duì)HTG-AP康復(fù)期患者開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估，其養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS-2002)采用主觀全面評(píng)估(subjectiveglobalassessment,SGA)對(duì)營養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估3。生化指標(biāo)及飲食攝入情況，采用SGA或NRS-2002工具量化評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)方案(Ⅱ級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)。者完全無法經(jīng)口進(jìn)食，或患者3~5d內(nèi)經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充不能滿足營養(yǎng)目標(biāo)量的60%,應(yīng)予以管飼營養(yǎng)。實(shí)施管飼時(shí)，首選鼻胃管途徑。如患推薦意見14:對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的HTG-AP充劑、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)(Ⅲ級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)?；闆r調(diào)整劑量(I級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)。checklist-90,SCL-90)全面篩查心理癥狀，抑郁/焦慮自評(píng)量表(self-ratingdepressionscalDSM-5,PCL-5)針對(duì)重癥患者進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)結(jié)合應(yīng)激管理訓(xùn)練(正念冥想、生物反饋)、社會(huì)支持強(qiáng)化及藥物抗通過定期量表評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)估(shortform-36healthsurvey,SF-36)監(jiān)測(cè)干預(yù)效果73,持續(xù)優(yōu)化管理方案。評(píng)估工具，結(jié)合CBT、放松訓(xùn)練及家庭支持等方法進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)輔以藥物治療(Ⅲ級(jí)，弱推薦)。弱推薦)。(2)營養(yǎng)狀態(tài)：每6個(gè)月評(píng)估BMI、血清白蛋白和維生素D水平90。(3)社會(huì)心理：每6個(gè)月用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscale,HADS)或患者健康問卷-9項(xiàng)(patienthealthquestionnaire-9,PHQ-9)進(jìn)行篩查，如HADS≥8或PHQ-9≥10時(shí)，回顧法評(píng)估脂肪攝入量，使用食物頻率問卷(foodfrequenquestionnaire,FFQ)評(píng)估飲食依從性1。推薦使用國際體力活動(dòng) (Ⅱ級(jí)，中等強(qiáng)度推薦)。通過個(gè)體化教育強(qiáng)化患者對(duì)危險(xiǎn)因素(如高脂飲食、酗酒、肥胖)的認(rèn)知，指導(dǎo)健康的生活方式。教育患者識(shí)別急性發(fā)作預(yù)警癥狀(如持續(xù)性腹痛、頻繁嘔吐)。同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化家屬培訓(xùn)與支持，指導(dǎo)其掌握低首次隨訪于出院后2~4周內(nèi)完成空腹血脂檢測(cè)，達(dá)標(biāo)者每3~6個(gè)月復(fù)不良反應(yīng)(如肌痛、肝酶異常)并及時(shí)反饋。(4)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每3~6物治療與安全性監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及合并癥管理和健康宣教