一、病危通知書的醫(yī)療與法律價(jià)值定位病危通知書并非單純的“風(fēng)險(xiǎn)告知單”，它是醫(yī)療行為中病情嚴(yán)重程度的權(quán)威告知載體，也是醫(yī)患雙方就“急危重癥處置”達(dá)成共識(shí)的法律性文書。從醫(yī)療維度看，它明確了患者當(dāng)前的生命風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為后續(xù)搶救、轉(zhuǎn)診或臨終關(guān)懷提供決策依據(jù)；從法律維度看，它承載著“知情同意”的核心要件，是界定醫(yī)療行為合規(guī)性、處理糾紛時(shí)的關(guān)鍵證據(jù)。二、病危通知書核心要素拆解與撰寫要點(diǎn)（一）基礎(chǔ)信息欄：精準(zhǔn)錨定患者身份需包含患者姓名、性別、年齡、住院/門診號(hào)（或病歷號(hào)）、床號(hào)。若為急診無身份信息者，可標(biāo)注“無名氏”+特征描述（如“男性，約50歲，車禍傷”），但需在后續(xù)補(bǔ)全。*示例*：患者姓名：張三；性別：男；年齡：68歲；住院號(hào)：XXX；床號(hào)：內(nèi)三科05床。（二）診斷與病情評(píng)估：醫(yī)學(xué)邏輯的具象化表達(dá)1.主要診斷：需用ICD編碼或規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“重癥肺炎合并感染性休克”“急性心肌梗死（ST段抬高型，廣泛前壁）”，避免口語化表述（如“重感冒快不行了”）。2.病情評(píng)估：需結(jié)合生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果等客觀依據(jù)，描述器官功能狀態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)。*示例*：患者目前心率130次/分（室性心動(dòng)過速）、血壓70/40mmHg（休克狀態(tài)）、血氧飽和度85%（面罩吸氧下），多器官功能障礙綜合征（MODS）風(fēng)險(xiǎn)極高，隨時(shí)可能發(fā)生心跳驟停、呼吸衰竭。（三）病危依據(jù)：“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判”的醫(yī)學(xué)支撐需列舉關(guān)鍵指標(biāo)或癥狀，體現(xiàn)“為何病?！钡囊蚬壿??？蓮纳w征（心率、血壓、血氧等）、器官功能（肝腎功能、凝血功能等）、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如消化道大出血、腦疝）三方面切入。*示例*：依據(jù)：1.感染性休克持續(xù)未糾正，乳酸水平12mmol/L（正常＜2）；2.急性腎功能衰竭，尿量＜10ml/h；3.血小板計(jì)數(shù)20×10?/L（正常____），D-二聚體＞5mg/L，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）進(jìn)展中。（四）告知事項(xiàng)：權(quán)利與義務(wù)的雙向明確需清晰告知家屬三項(xiàng)核心內(nèi)容：1.醫(yī)療處置方向：如“需持續(xù)呼吸機(jī)支持、血管活性藥物維持血壓、血液凈化治療”；2.風(fēng)險(xiǎn)后果：如“隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳呼吸驟停、多器官功能衰竭死亡”；3.家屬配合要求：如“24小時(shí)留陪，簽署搶救同意書/放棄搶救聲明書時(shí)需及時(shí)決策”。（五）簽名與日期：文書效力的“最后封印”1.醫(yī)護(hù)簽名：經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）手寫簽名，護(hù)士長（或責(zé)任護(hù)士）簽名，需標(biāo)注職稱（如“張XX主治醫(yī)師”“李XX主管護(hù)師”）；2.日期時(shí)間：精確到分鐘（如“2023年10月15日14時(shí)30分”），體現(xiàn)時(shí)效性。（六）家屬意見欄：知情同意的“雙向確認(rèn)”設(shè)置“家屬已知曉病情，□同意積極搶救□同意姑息治療□要求自動(dòng)出院（后果自負(fù)）”選項(xiàng)，由家屬手寫意見并簽名、按手印（或注明“拒絕簽字，情況已告知”并記錄在場見證人）。三、書寫規(guī)范的“紅線”與“技巧”（一）內(nèi)容準(zhǔn)確性：拒絕模糊與臆斷禁止用“可能、大概、估計(jì)”等模棱兩可詞匯，需用“持續(xù)、進(jìn)行性、隨時(shí)可能”等確定性表述；避免主觀判斷（如“病情很重”），代之以客觀指標(biāo)（如“收縮壓持續(xù)低于80mmHg達(dá)2小時(shí)”）。（二）表述嚴(yán)謹(jǐn)性：醫(yī)學(xué)術(shù)語與通俗表達(dá)的平衡對(duì)家屬解釋時(shí)可通俗化（如“腎臟功能像‘罷工’的機(jī)器，無法排尿”），但文書中需用規(guī)范術(shù)語（如“急性腎功能衰竭”）；風(fēng)險(xiǎn)告知需“分層遞進(jìn)”，先講當(dāng)前狀態(tài)（如“現(xiàn)在血壓靠藥物維持”），再講最壞后果（如“如果血壓繼續(xù)下降，心臟會(huì)停止跳動(dòng)”）。（三）格式規(guī)范性：文書的“視覺秩序”字體：宋體或仿宋，字號(hào)小四，行間距1.5倍，便于閱讀與存檔；排版：各模塊用橫線或空格分隔，避免內(nèi)容堆砌；蓋章：醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（或住院部）公章需騎年蓋月，確保文書合法性。（四）時(shí)效性：“黃金搶救期”的同步記錄病危狀態(tài)明確后30分鐘內(nèi)完成文書書寫（急診/ICU可縮短至10分鐘）；若病情反復(fù)（如“再次病?！保?，需重新開具文書，注明“第X次病危通知”。四、常見誤區(qū)與修正示例（一）信息缺失：“無名氏”處理不當(dāng)*錯(cuò)誤示例*：患者姓名：不詳；年齡：約60歲。*修正后*：患者姓名：無名氏（男性，約60歲，身高175cm，體型偏瘦，隨身無身份證明，于XX路車禍現(xiàn)場送入）。（二）病情描述模糊：“情況不好”≠醫(yī)學(xué)評(píng)估*錯(cuò)誤示例*：病情很重，隨時(shí)可能不行。*修正后*：患者急性心肌梗死并發(fā)心源性休克，心率150次/分（室顫先兆），血壓65/35mmHg，心輸出量不足2L/min，心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)極高。（三）告知事項(xiàng)遺漏：“只說風(fēng)險(xiǎn)，不談處置”*錯(cuò)誤示例*：告知：病情危重，隨時(shí)死亡。*修正后*：告知：1.需立即行氣管插管、心肺復(fù)蘇（必要時(shí)）；2.病情進(jìn)展可能導(dǎo)致腦死亡、多器官衰竭；3.請家屬簽署《搶救同意書》，并保持通訊暢通。五、特殊場景的實(shí)操建議（一）家屬不在場：“見證+追溯”雙保障電話告知時(shí)，需記錄通話時(shí)間、家屬姓名、反饋內(nèi)容（如“已告知李四（患者兒子），其表示1小時(shí)內(nèi)趕到”）；若無法聯(lián)系家屬，需邀請2名以上非醫(yī)護(hù)人員見證（如保安、同病區(qū)患者家屬），記錄見證者姓名、身份證號(hào)（后四位隱去）、聯(lián)系方式。（二）多學(xué)科協(xié)作病例：“信息同步”避免矛盾如涉及ICU、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合救治，需由經(jīng)治醫(yī)師匯總各學(xué)科意見后書寫，避免“一科說病危，另一科說穩(wěn)定”的歧義；可附加“多學(xué)科會(huì)診意見摘要”，如“心內(nèi)科建議急診PCI，ICU建議先糾正休克”。（三）文書存檔：“雙份管理”防遺失醫(yī)院端：存入病歷（電子病歷需同步上傳掃描件），保存至患者出院后15年（或按當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)）；家屬端：提供復(fù)印件，注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院公章，建議家屬拍照留存電子檔。結(jié)語病危通知書的書寫，是