不穩(wěn)定性冠脈疾病中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科陳國偉教授博士生導(dǎo)師2026/1/181動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中

風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作2026/1/182急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例2026/1/183不穩(wěn)定性冠脈疾?。║CAD)包括不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)和無Q波性心梗(NQMI)急性冠脈綜合征除上述外，還包括Q波心梗、致命性心律失常和心衰等2026/1/184臨床表現(xiàn)心絞痛進行性加重新近發(fā)生心絞痛休息或輕勞動下發(fā)生心絞痛梗死后心絞痛（AMI>24h)無Q波心梗2026/1/185不穩(wěn)定心絞痛危險分層低危組：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時ST

<1mm時間<20min，肌鈣蛋白T或I正常中危組I：A：１個月內(nèi)出現(xiàn)靜息性心絞痛,但2４h內(nèi)無發(fā)作（多由勞力型心絞痛發(fā)展而來）；B：梗死后心絞痛，發(fā)作時ST>1mm，時間<20min，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高`高危組：A：４８h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；B：梗死后心絞痛，發(fā)作時ST>1mm，時間>20min，肌鈣蛋白升高。2026/1/186UCAD包括以往進行性心絞痛、急性冠脈功能不全、中間型冠脈綜合征、梗死前心絞痛和變異型心絞痛及梗死后心絞痛，以及無Q波心梗。如貧血、甲亢、感染等所致繼發(fā)性心絞痛主要針對原發(fā)病2026/1/187發(fā)生機制2026/1/188１、血小板激活、凝聚。原發(fā)原因－內(nèi)皮裸露；繼發(fā)原因－斑塊破裂、裂隙形成，血小板與冠脈內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，使促凝物質(zhì)釋放，而抗凝、擴血管物質(zhì)如前列環(huán)素、t-PA、EDRF2026/1/189血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點ADP凝血酶血小板2026/1/1810ThrombogenesisPlateletAggreationGPIIb/IIIaFibrinogen2026/1/18112026/1/1812２、血栓形成：包括２種機制１、內(nèi)皮損傷、剝落致內(nèi)皮下粥樣斑塊組織裸露，血小板粘附、聚集，表面形成血栓２、斑塊纖維帽撕裂，使脂質(zhì)核心接觸動脈腔內(nèi)血流，而脂質(zhì)核心具有促進血栓形成物質(zhì)，如膽固醇、膽固醇酯、氧化的LDL、巨噬細(xì)胞、炎性介質(zhì)、金屬蛋白酶等，可迅速形成血栓2026/1/1813３、臨床生化指標(biāo)如D-dimer(纖維蛋白主要降解產(chǎn)物片段，DD二聚體）纖維蛋白相關(guān)抗原纖維蛋白肽Aprofibrombin等增加，表明有血栓形成2026/1/1814４、冠脈收縮－痙攣上述３過程可同時或部分參與。多數(shù)與斑塊破裂或潰瘍有關(guān)，約占６５％，本身冠脈病變可輕可重。2026/1/1815不穩(wěn)定心絞痛的“炎癥”學(xué)說根據(jù)：１、粥樣斑塊病變周圍有單核、巨噬、淋巴細(xì)胞浸潤（不穩(wěn)定心絞痛為１３％，穩(wěn)定為３％）２、中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞活化。根據(jù)：HLA-DR抗原增多，CD2b/CD18，粘附分子（受體）增多３、釋放增多：白三烯、C反應(yīng)蛋白、白介素、細(xì)胞素、溶酶體等４、在急性冠脈綜合征的冠脈內(nèi)存在肺支原體、衣原體、巨細(xì)胞病毒等病原體5、基礎(chǔ)CRP

者經(jīng)阿司匹林治療后，心梗相對危險性減少。阿司匹林不僅抗血小板，且具抗炎作用2026/1/1816UCAD危險分層年齡＞７０左室功能下降屬不穩(wěn)定心絞痛危險分層中、高危組者無Q波心梗2026/1/1817心電指標(biāo)１２導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護１２－２４h，明顯ST

或

，頻繁發(fā)作、２４小時缺血總負(fù)荷＞６０分，運動耐量明顯降低，肌鈣蛋白升高者預(yù)后較差2026/1/1818生化指標(biāo)CK-MB>正常值2倍TroponinT&I升高血纖維蛋白原>4g/L上述情況表明心臟事件增加2026/1/1819治療１、硝酸酯類２、阻滯劑應(yīng)選用對心臟有選擇性作用的藥物2026/1/1820３、鈣拮抗劑變異型心絞痛首選硝苯地平（絡(luò)活喜），若不能控制可加用地爾硫卓、維拉帕米。也可加用硝酸酯類。二氫吡啶類、硝酸酯類加阻滯劑對嚴(yán)重心絞痛有效2026/1/1821４、抗血小板藥阿司匹林立即用、常規(guī)用，先負(fù)荷量１５０－３００mg,然后75-150mg/d底克力得２５０mg/d氯吡格雷(Clopidogel)75mg/d血小板GP2b/3a抑制劑如依替非特先用１８０ug/kg,iv,然后以0.75ug/kg/minivgtt阿昔單抗（abciximab,Reopo)0.25mg/kgiv,10ug/minivgtt,12h.2026/1/18225、肝素先靜注肝素５０００U，然后1000U/h靜滴，連用２－３天，后改皮下７５００u,q12h,1-3d.低分子肝素因結(jié)合Xa為主，對第２因子影響少，故不需反復(fù)監(jiān)測，法安明200IU/Kg,Qd,皮下注射，4-7d2026/1/1823６、溶栓不主張，因使用不當(dāng)反

而加重病情

７、主動脈內(nèi)氣囊反搏2026/1/1824８、造影、PTCA、CABG經(jīng)積極內(nèi)科治療２－３日，癥狀仍不緩解，視病情可作冠造、PTCA或CABG臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)9、他汀類降脂藥物干預(yù)2026/1/1825急性心肌梗死的現(xiàn)代治療2026/1/1826院前患者自我處理１．立即停止一切活動．２．立即舌下含服硝酸甘油１片，每５分鐘重復(fù)１次，共３次，若無效應(yīng)立即撥打１２０電話．2026/1/1827院前急救根據(jù)病史，體查，心電圖作出初步診斷．立即吸氧，心電監(jiān)測，建立靜脈通道，止痛，必要時作好心肺復(fù)蘇及除顫準(zhǔn)備．識別高危患者：血壓＜１００ｍｍＨｇ，心動過速（＞１００次／分），或有休克及肺水腫，宜直接行冠脈重建術(shù)2026/1/1828入院后的一般治療１、一般處理２、迅速止痛、鎮(zhèn)靜３、維持靜脈輸液通道輸液總量一般控制在１５００－２０００mL/d.４糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡．５禁食至胸痛消失，然后給流質(zhì)或半流．通便．2026/1/1829消除心律失常急性心梗后心律失?？煞郑称冢海ǎ保┰缙冢褐腹诿}嚴(yán)重閉塞后幾分鐘至４小時，系心肌嚴(yán)重缺血致心電不穩(wěn)定所致。（２）遷延期：指心梗后１０－４８小時，與自發(fā)性血管再通有關(guān)（再灌注損傷），也與邊緣帶和心內(nèi)膜下存活心肌細(xì)胞電生理改變有關(guān)。（３）晚期：心梗后３－１０天，與梗死區(qū)表面（心外膜下）存活心肌細(xì)胞電生理改變有關(guān)。2026/1/1830溶栓治療凡疑為急性心梗（包括Q波未出現(xiàn)之前，但ST段抬高），只要無禁忌癥均應(yīng)立即溶栓治療。凡持續(xù)胸痛半小時以上，含硝酸甘油無效；心電圖相鄰２個或２個以上導(dǎo)聯(lián)ST，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV；發(fā)?。秇內(nèi)無禁忌癥者均應(yīng)溶栓治療。2026/1/1831溶栓禁忌癥１、２周內(nèi)有活動性出血，做過內(nèi)臟手術(shù)。２、高血壓經(jīng)治療后在溶栓前仍＞１６０／１００mmHg。３、高度懷疑有夾層動脈瘤者。４、有腦出血或蜘網(wǎng)膜下腔出血史者。2026/1/1832５、有出血性視網(wǎng)膜炎病史。６、嚴(yán)重肝腎功能障礙或有惡性腫瘤患者。７、有各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。８、近期口服足量抗凝劑治療和睛具有潛在發(fā)生心源性栓塞的病人。2026/1/1833溶栓步驟即刻口服水溶性阿司匹林0.3g，以后每日0.15-0.3g，３－５日后改為50-100mg/d長期維持。（１）尿激酶（UK)150萬U，0.5h內(nèi)靜滴，尿激酶滴完后１２小時，皮下注射肝素７５００U，Q12h,3-5d.（２）鏈激酶(SK)150萬U,0.5h內(nèi)靜滴，用前需皮試，過敏者禁用。以往已用過鏈激酶治療者，一般不再使用。（３）rt-PA,先靜注肝素５０００單位，然后靜注rt-PA10mg(2-5min),40mg,ivdrip,1h;50mg,ivdrip,2h.總量１００mg；小劑量法：先靜注８mg,其余42mg90min內(nèi)靜滴，總量５０mg.2026/1/1834溶栓再通指標(biāo)直接指標(biāo)為冠造達到TIMI分級２、３級為血管再通。2026/1/1835間接指標(biāo)心電圖抬高的ST段在溶栓開始后２小時內(nèi)，在抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段回降＞５０％。胸痛２－３小時內(nèi)基本消失。溶栓后２－３小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁梗死者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴或不伴低血壓。血清CK-MB酶峰提前在發(fā)?。保葱r內(nèi)或CK在１６小時內(nèi)。其中１、４兩項特異性最好。2026/1/1836硝酸甘油用法：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要時5-10min后再含服0.5mg，然后按10-20ug/min靜滴，視病情和血流動力學(xué)情況調(diào)整劑量和滴速。靜滴２４－４８小時后改口服．禁忌證：低血壓（＜９０），嚴(yán)重心動過緩（＜５０）或過速（＞１００），下壁并右梗時慎用．2026/1/1837阻滯劑理論根據(jù)：通過減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力以減少心肌耗氧量；改善缺血心肌氧供需失衡；對抗交感過度興奮，減少潛在致死性心律失常；縮小梗死范圍。2026/1/1838主要適應(yīng)癥心梗前已使用阻滯劑，以免發(fā)生撤藥綜合征；交感神經(jīng)過度興奮，伴高動力循環(huán)者；反射性心動過速和／或收縮期高血壓，無心功能不全；快速型房顫、室上速，其他抗心律失常藥無效者。2026/1/1839Ｂ阻滯劑的禁忌證：１，心率＜６０次／分；２，血壓＜１００；３，中重度心衰（＞Ｋｉｌｌｉｐ３級）；４，２－３度房室傳阻或Ｐ－Ｒ＞０．２４ｓ；５，嚴(yán)重慢阻肺；６，末梢循環(huán)灌注不良．相對禁忌證：哮喘病史；周圍血管??；胰島素依賴性糖尿?。?026/1/1840早期應(yīng)用阻滯劑（AMI4-6h內(nèi)）普萘洛爾以0.1mg/kg等分３劑，每5min靜注１次，6h后改口服，15-60mg/d。阿替洛爾5-10mg,iv，然后以50-100mg/d連用１周。美托洛爾5mg,iv，每隔2-5min１次，共３次，總量為15mg,然后口服25-50mg，其后為50-100mg/d.心梗后１－２周為25-50mg/d。2026/1/1841ACEI作用機理：ACEI可增加冠脈血流量，改善缺血心肌的的灌注?？s小梗塞范圍。通過影響心肌重塑，減輕心室過度擴張，減少充血性心衰發(fā)生率和死亡率減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能和減少心臟重塑及心室壁瘤形成。清除自由基，減少再灌注心律失常發(fā)生。減少血小板聚集和強化內(nèi)皮松弛因子作用，防止冠脈內(nèi)形成血栓。應(yīng)從小劑量開始，如卡托普利6.25mg,qd-bid-tid.靶劑量為１５０毫克／日．2026/1/1842介入性治療：直接PTCA：尤適用于溶栓治療有禁忌癥的患者，對AMI并心源性休克證實有效。要求：能入院９０分鐘內(nèi)行球囊擴張術(shù)，發(fā)?。保残r內(nèi)或雖＞１２小時但缺血癥狀持續(xù)者即刻PTCA：指成功溶栓治療后仍有高度的殘余狹窄（＞７５％）。挽救性PTCA：是指溶栓失敗后再作PTCA，以恢復(fù)冠脈再通或再灌注，尤適用于發(fā)病１２小時內(nèi)，有胸痛、ST段抬高、梗塞范圍廣，血壓低的患者。延遲PTCA：指溶栓后１－７日內(nèi)對患者殘留狹窄進行PTCA.選擇性PTCA：主要適用于急性心梗后仍有缺血事件發(fā)生的患者。2026/1/1843抗血小板治療１．阿司匹林：首次選擇水溶性或腸溶嚼服，以達迅速吸收之目的．劑量：１５０－３００毫克／日，３天后改為５０－１５０毫克／日．氯吡格雷：首３００毫克，以后改為７５毫克／日噻氯匹定：２５０毫克，每日２次，１－２周，后改為２５０毫克／日維持．2026/1/1844抗凝治療１．普通肝素：對ＳＴ段抬高的ＡＭＩ作為溶栓輔助用藥，對非ＳＴ抬高ＡＭＩ作為常規(guī)治療．用法：先靜推５０００單位，繼以１０００單位／小時靜滴４８－７２小時．２．低分子肝素：達肝素５０００單位；法安明200IU/Kg,Qd,皮下注射。依諾肝素（克賽）１毫克／公斤；法拉西肝素（速避凝）１００００ＩＣＵＡＸａ，均１２小時１次，皮下注射．2026/1/1845心泵衰竭的治療２、３級泵衰者按心衰處理，視病情給予利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、血管擴張劑、限制水鈉攝入，必要時給予非洋地黃類正性肌力藥。４級泵衰按心源性休克處理，近年來主張緊急PTCA或CABG。2026/1/1846關(guān)于鈣拮抗劑

鈣拮抗劑在急性心梗治療中不作為一線藥，被視為不宜使用藥物．短效的雙氫吡啶類不適用于急性心梗，維拉帕米和地爾硫卓對無Q波性心?？赡芫哂锌谷毖谋Ｗo作用。對于急性心梗并房顫或室上速，有時也可酌情應(yīng)用維拉帕米治療。2026/1/1847洋地黃制劑

急性心梗２４小時內(nèi)不用，２４小時后合并左心衰可服用洋地黃制劑．恢復(fù)期在ＡＣＥＩ和β阻滯劑治療喪仍有心衰可使用洋地黃；急性心梗并發(fā)快速性房顫可用洋地黃，首次靜注西地蘭０．４ｍｇ，視情況而定可追加０．２－０．４ｍｇ，然后改為口服．2026/1/1848右心梗和功能不全右胸導(dǎo)聯(lián)（尤其Ｖ４Ｒ）ＳＴ＞０．１ｍＶ是右心梗最特異性改變．下壁梗死出現(xiàn)低血壓，無肺底部啰音，伴頸靜脈充盈或Ｋｕｓｓｍａｕｌ征（吸氣時頸靜脈充盈是右心梗典型三聯(lián)征．應(yīng)積極擴容，若補液１－２升血壓仍不回升，應(yīng)靜滴正性肌力藥多巴胺．避免用利尿劑和硝酸酯類藥；若并房室傳阻阿托品無效，應(yīng)臨時起搏2026/1/1849積極強化調(diào)脂治療１，無論血脂水平如何，均應(yīng)使用他汀類藥物．２，他汀類藥物不僅調(diào)脂，在急性冠脈綜合征時主要是穩(wěn)定斑塊，減少血栓形成等作用．３，根據(jù)最近循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，建議將ＬＤＬ－Ｃ降低至７０ｍｇ／ｄｌ，將獲得更多益處，可進一步降低死亡率．2026/1/1850立普妥抑制HMG-CoA

還原酶HMG-CoA

還原酶抑制劑抑制膽固醇合成LDL受體上調(diào)VLDL生成減少LDL轉(zhuǎn)移和代謝增加能轉(zhuǎn)化成

LDL的VLDL減少降低TC,LDL-C,和TG2026/1/1851HO=OHCH3H3C=OHO康帕丁

á

內(nèi)皮功能

a

血小板聚集

aPAI-1

a

血粘度

a

組織因子

a

sE-選擇蛋白細(xì)胞增殖

a

細(xì)胞移行

a

氧化

細(xì)胞保護作用

免疫抑制

áNO合成多重作用：藥物類別特有&單個藥物特有大規(guī)模臨床試驗動物和試驗室研究發(fā)展類似物擴大作用范圍降TG作用明顯aLDL-C

中度áHDL-C膽固醇合成抑制劑，發(fā)展成為降膽固醇藥物ODavignon.Personalcommunication,1998.他汀類藥物的多重作用2026/1/1852他汀類藥物抑制膽固醇合成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBP)LDL受體 細(xì)胞因子或蛋白酶 LDL分解代謝 炎癥反應(yīng)

LDL-C

斑塊穩(wěn)定2026/1/1853他汀類降脂藥物干預(yù)

MIRACL研究目的評估使用阿托伐他?。⑵胀祝?0mg/日對不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗的患者，進行早期、快速、強化的降膽固醇治療能否減少早期缺血事件的復(fù)發(fā)2026/1/1854MIRACL試驗設(shè)計立普妥80mg/天患者群：患者有不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心肌梗死入院后24-96小時內(nèi)隨機分組3086患者常規(guī)治療及安慰劑隨訪16周主要終點:第一次出現(xiàn)心臟事件的時間SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.2026/1/1855MIRACL研究結(jié)果*P<0.0001在第6和16周與安慰劑相比Dataonfile,PfizerInc.060120180240基線6周治療終點LDL-C（mg/dl）**立普妥80mg安慰劑LDL-C自基線值變化百分比從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)2026/1/1856MIRACL研究結(jié)果P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)16％Dataonfile,PfizerInc.累積事件發(fā)生率（％）主要終點事件發(fā)生率2026/1/1857PRavastatinOratorVastatin

EvaluationandInfection

Therapy(TIMI22)普伐他汀或阿托伐他汀

療效評估及抗炎治療(TIMI22)CannonCPetal.NEnglJMed2004;3502026/1/1858PROVEIT研究背景使用他汀類藥物降脂治療可以降低心血管事件的危險性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定論第一項在臨床終點上兩個他汀直接對比（head-to-head）的研究由施貴寶和三共公司贊助按照原設(shè)計，是非劣效（noninferiority）試驗，目的在于證明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀類研究推斷，PROVEIT研究4000例的病人數(shù)，2年的觀察時間，很可能得出非劣效成立的結(jié)論2026/1/1859PROVEIT研究目的急性冠脈綜合征后早期即進行他汀治療，是否降低心臟事件危險性？強效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比標(biāo)準(zhǔn)治療（LDL-C降至95mg/dL）帶來更顯著臨床獲益？2026/1/1860PROVEIT研究結(jié)果LDL-C（mg/dl）隨訪時間120100806040200基線30天4個月8個月16個月研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1022％51％LDL-C自基線值的變化2026/1/1861PROVEIT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點事件發(fā)生率2026/1/1862PROVEIT研究結(jié)果30天90天180天隨訪結(jié)束風(fēng)險降低（RR）17％18％14％16％0.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.阿托伐他汀強效降脂在30天時即可出現(xiàn)臨床獲益2026/1/1863PROVEIT研究結(jié)果各終點事件的降低全因死亡冠心病死亡心梗死亡或心梗血管重建>30天需入院治療的不穩(wěn)定性心絞痛腦卒中風(fēng)險降低（RR）28％30％13％18％14％29％-9％0.50.751.01.251.5ChristopherP.Canno