乙型肝炎防治指南2025版乙型肝炎（以下簡稱乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝臟疾病，可進(jìn)展為肝硬化、肝癌（HCC），嚴(yán)重威脅全球公共衛(wèi)生安全。我國作為乙肝高流行區(qū)，經(jīng)過數(shù)十年防控，人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率已從1992年的9.75%降至2020年的5%以下，但現(xiàn)存慢性HBV感染者仍約7000萬，其中需要治療的患者約2000萬。2025年版防治指南聚焦“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”核心策略，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)規(guī)范乙肝全周期管理。一、疾病防控基礎(chǔ)乙肝傳播途徑明確，主要經(jīng)血液（如不安全注射、輸血）、母嬰及性接觸傳播。我國HBV感染以母嬰傳播為主（占慢性感染的30%-50%），成人感染多因醫(yī)源性暴露或高危行為。HBV感染自然史分為4期：免疫耐受期（HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBVDNA高載量、肝功能正常）、免疫清除期（HBVDNA下降、ALT升高）、低復(fù)制期（HBeAg陰性、HBVDNA低載量或檢測不到、ALT正常）、再活動(dòng)期（HBeAg陰性、HBVDNA再次升高、ALT異常）。部分患者可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化（代償期/失代償期）及HCC。二、特異性預(yù)防：疫苗與阻斷（一）乙肝疫苗接種疫苗接種是預(yù)防HBV感染最經(jīng)濟(jì)有效的手段。我國自1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫，2002年起免費(fèi)接種，2005年實(shí)現(xiàn)全部免費(fèi)。2025年指南強(qiáng)化以下要點(diǎn)：1.新生兒免疫：所有新生兒應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)（最好12小時(shí)內(nèi)）接種首針乙肝疫苗（10μg重組酵母疫苗或20μg倉鼠卵巢細(xì)胞疫苗），并在1月齡、6月齡完成全程接種。母親HBsAg陽性的新生兒，需在出生后12小時(shí)內(nèi)（與首針疫苗不同部位）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）100IU，同時(shí)接種首針疫苗；若母親HBsAg狀態(tài)未知，按陽性處理。2.成人補(bǔ)種：未接種或未全程接種疫苗的成人，需檢測HBsAg、抗-HBs及抗-HBc。無免疫應(yīng)答（抗-HBs<10mIU/mL）者，建議接種3劑次（0、1、6月）；低應(yīng)答者（抗-HBs≥10但<100mIU/mL）可加強(qiáng)1劑。高風(fēng)險(xiǎn)人群（醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液者、HBV感染者家屬、靜脈藥癮者等）需定期監(jiān)測抗-HBs，低于10mIU/mL時(shí)及時(shí)補(bǔ)種。3.特殊人群接種：慢性腎病患者、免疫功能低下者（如HIV感染者）需使用20μg劑量疫苗，全程3劑；血液透析患者建議首劑60μg，后續(xù)2劑20μg（0、1、6月），并監(jiān)測抗體水平。（二）母嬰傳播阻斷阻斷母嬰傳播是降低慢性HBV感染率的關(guān)鍵。指南明確：1.孕婦篩查：所有孕婦應(yīng)在首次產(chǎn)檢時(shí)檢測HBsAg，未檢測者需在分娩前補(bǔ)檢。HBsAg陽性孕婦需檢測HBVDNA（孕24-28周）。2.抗病毒干預(yù)：HBVDNA≥2×10?IU/mL的孕婦，建議于孕24-28周開始服用替諾福韋酯（TDF）或替比夫定（LdT），至分娩后4-12周（優(yōu)先TDF）。HBVDNA<2×10?IU/mL但有肝癌家族史或肝纖維化的孕婦，可個(gè)體化啟動(dòng)抗病毒治療。3.新生兒聯(lián)合免疫：HBsAg陽性母親所生新生兒，嚴(yán)格按“HBIG（12小時(shí)內(nèi)）+首針疫苗（12小時(shí)內(nèi)）”聯(lián)合免疫，后續(xù)完成2、6月齡疫苗接種。免疫后1-2月齡檢測抗-HBs，若<10mIU/mL需補(bǔ)種3劑疫苗；12月齡檢測HBsAg，陽性者提示阻斷失敗，需轉(zhuǎn)介?？圃u(píng)估。三、診斷與評(píng)估：分層精準(zhǔn)化（一）檢測項(xiàng)目與意義1.血清學(xué)檢測：HBsAg（感染標(biāo)志）、抗-HBs（保護(hù)性抗體）、HBeAg（病毒復(fù)制活躍標(biāo)志）、抗-HBe（病毒復(fù)制減弱標(biāo)志）、抗-HBc（既往或現(xiàn)癥感染標(biāo)志）?！按笕枴保℉BsAg+、HBeAg+、抗-HBc+）提示病毒高復(fù)制，“小三陽”（HBsAg+、抗-HBe+、抗-HBc+）多為低復(fù)制或非活動(dòng)期，但部分患者存在HBVDNA陽性（HBeAg陰性慢性乙肝）。2.病毒學(xué)檢測：HBVDNA定量（實(shí)時(shí)熒光PCR法，最低檢測限<20IU/mL）用于評(píng)估病毒復(fù)制水平及抗病毒療效；HBV基因分型（A-H型）與疾病進(jìn)展、藥物應(yīng)答相關(guān)（如C型更易進(jìn)展為肝硬化）。3.生化學(xué)檢測：ALT、AST反映肝臟炎癥活動(dòng)，持續(xù)升高（>2×ULN）提示需抗病毒治療；總膽紅素、白蛋白、凝血功能（INR）評(píng)估肝功能儲(chǔ)備（Child-Pugh分級(jí)）。4.肝纖維化/肝硬化評(píng)估：血清學(xué)標(biāo)志物（如FibroTest、APRI評(píng)分）、瞬時(shí)彈性成像（FibroScan，肝臟硬度值LSM≥17.5kPa診斷肝硬化，≥12.4kPa診斷進(jìn)展期肝纖維化）、肝組織活檢（METAVIR評(píng)分，炎癥≥G2或纖維化≥F2需治療）。5.HCC篩查：所有慢性HBV感染者（尤其是肝硬化患者）需每6個(gè)月檢測甲胎蛋白（AFP）+腹部超聲，高危人群（年齡>40歲男性、肝癌家族史、肝硬化）可聯(lián)合增強(qiáng)CT/MRI。（二）人群分類與管理根據(jù)病毒學(xué)、生化學(xué)及肝臟損傷程度，將慢性HBV感染者分為：1.非活動(dòng)HBsAg攜帶者（HBsAg陽性、HBeAg陰性、HBVDNA<2000IU/mL、ALT持續(xù)正常、肝臟無明顯炎癥纖維化）：每6-12個(gè)月監(jiān)測HBVDNA、ALT及腹部超聲。2.HBeAg陽性慢性乙肝（HBsAg+、HBeAg+、HBVDNA≥2000IU/mL、ALT持續(xù)或反復(fù)升高）：需啟動(dòng)抗病毒治療。3.HBeAg陰性慢性乙肝（HBsAg+、HBeAg-、HBVDNA≥2000IU/mL、ALT持續(xù)或反復(fù)升高）：病毒持續(xù)復(fù)制，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，需積極治療。4.代償期肝硬化（Child-PughA級(jí)）：無論HBVDNA及ALT水平，均應(yīng)抗病毒治療；5.失代償期肝硬化（Child-PughB/C級(jí)）：立即啟動(dòng)抗病毒治療，優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥藥物（如TDF、丙酚替諾福韋TAF）。四、抗病毒治療：目標(biāo)與策略（一）治療目標(biāo)最大限度長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩或阻止疾病進(jìn)展為肝硬化、HCC，改善生活質(zhì)量并延長生存期。理想目標(biāo)為HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs陽性），即“臨床治愈”；滿意目標(biāo)為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg消失+抗-HBe陽性）+HBVDNA持續(xù)檢測不到；基本目標(biāo)為HBVDNA持續(xù)檢測不到。（二）一線藥物選擇目前推薦的一線抗病毒藥物為恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）及聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα）。選擇需綜合考慮療效、耐藥性、安全性及患者意愿：-核苷（酸）類似物（NAs）：適用于大部分患者，尤其需長期治療者。ETV（0.5mg/日）、TDF（300mg/日）、TAF（25mg/日）均為強(qiáng)效低耐藥藥物（5年耐藥率<1%）。TAF腎毒性及骨代謝影響小于TDF，更適用于腎功能不全或骨質(zhì)疏松患者。-PEG-IFNα（180μg/周，皮下注射）：療程固定（48周，部分患者可延長至96周），有免疫調(diào)節(jié)作用，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg消失率較高（HBeAg陽性患者48周HBeAg轉(zhuǎn)換率約30%，HBsAg消失率約3%），適用于年輕、無肝硬化、基線ALT較高（2-10×ULN）、HBVDNA較低（<2×10?IU/mL）的患者。但需注意其不良反應(yīng)（流感樣癥狀、骨髓抑制、甲狀腺功能異常等），禁用于失代償期肝硬化、未控制的精神疾病患者。（三）療程與停藥1.HBeAg陽性患者：NAs治療需至少達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg消失+抗-HBe陽性）且HBVDNA持續(xù)檢測不到，再鞏固治療至少3年（每6個(gè)月復(fù)查1次），總療程≥4年；若停藥后復(fù)發(fā)，需重新治療并延長療程。PEG-IFNα療程48周，結(jié)束后繼續(xù)隨訪24周評(píng)估療效。2.HBeAg陰性患者：NAs需長期治療（建議無限期），停藥后復(fù)發(fā)率高（>80%），僅部分經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估（HBsAg消失且HBVDNA持續(xù)檢測不到）者可嘗試停藥，但需密切監(jiān)測。3.肝硬化患者：無論代償與否，均需長期甚至終身治療，不可隨意停藥。（四）特殊情況處理1.治療應(yīng)答不佳：NAs治療24周HBVDNA下降<2logIU/mL（病毒學(xué)突破），需排除依從性問題后，換用或加用無交叉耐藥的藥物（如ETV耐藥者換用TDF/TAF）。2.妊娠患者：妊娠期間需抗病毒治療者，首選TDF（妊娠B級(jí)）；哺乳期可繼續(xù)TDF（乳汁中藥物濃度極低）。3.合并HIV感染：需選擇同時(shí)抑制HIV的藥物（如TDF+拉米夫定），避免單藥治療導(dǎo)致HIV耐藥。4.腎損傷患者：估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60mL/min時(shí)，ETV需減量（0.5mg→0.25mg/日），TDF需調(diào)整劑量（eGFR30-59mL/min→每48小時(shí)300mg），eGFR<30mL/min或透析患者首選TAF（無需調(diào)整劑量）。五、全程管理與患者教育（一）隨訪監(jiān)測1.治療中患者：每3個(gè)月檢測HBVDNA、ALT；每6個(gè)月檢測HBsAg定量（評(píng)估臨床治愈可能）、HBeAg/抗-HBe、腎功能（血肌酐、尿β2微球蛋白）、骨密度（長期使用TDF者）；每6個(gè)月腹部超聲+AFP篩查HCC（肝硬化患者每3個(gè)月）。2.停藥患者：停藥后前3個(gè)月每月檢測HBVDNA、ALT，之后每3個(gè)月1次，至少隨訪12個(gè)月；出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)（HBVDNA陽性）需重啟治療。（二）生活方式干預(yù)1.戒酒：酒精可加速肝纖維化進(jìn)展，所有患者需嚴(yán)格戒酒。2.合理飲食：高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，避免霉變食物（黃曲霉毒素可增加HCC風(fēng)險(xiǎn)）。3.避免肝毒性藥物：如非甾體抗炎藥、部分中藥（土三七、何首烏等），需用藥時(shí)咨詢醫(yī)生。（三）心理支持慢性乙肝患者常存在焦慮、抑郁等心理問題，需通過醫(yī)患溝通、患者教育（如科普講座、線上社群）減輕心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性。六、公共衛(wèi)生策略1.擴(kuò)大篩查：在高流行地區(qū)、高危人群（HBV感染者家屬、輸血/血制品史者、靜脈藥癮者等）中推廣“HBsAg+ALT”聯(lián)合篩查