中國膿毒癥指南膿毒癥是感染引發(fā)的宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙，其病理生理機制涉及感染源的入侵、炎癥因子風暴、凝血功能異常及微循環(huán)障礙等多環(huán)節(jié)交互作用。中國膿毒癥診療體系的構建以“早識別、早診斷、早干預”為核心，結合國內(nèi)臨床實際與循證醫(yī)學證據(jù)，形成了涵蓋風險評估、快速診斷、綜合治療及多器官支持的全流程管理策略。一、膿毒癥的早期識別與診斷標準膿毒癥的早期識別依賴于對感染證據(jù)與器官功能障礙的雙重判斷。感染證據(jù)包括明確的感染灶（如肺炎、腹腔感染、尿路感染）或疑似感染（如發(fā)熱、白細胞異常、降鈣素原升高），同時需結合宿主免疫狀態(tài)（如糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制劑使用史）綜合分析。器官功能障礙的評估采用序貫器官衰竭評分（SOFA評分），該評分系統(tǒng)通過呼吸（氧合指數(shù)）、凝血（血小板計數(shù)）、肝臟（膽紅素）、心血管（血管活性藥物劑量）、腎臟（血肌酐或尿量）、神經(jīng)（格拉斯哥昏迷評分）6個維度量化器官功能損害程度，SOFA評分較基線升高≥2分即可診斷膿毒癥。在急診場景中，快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）作為床旁篩查工具，通過意識改變（GCS≤13）、收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/分3項指標快速識別高風險患者。qSOFA≥2分提示感染患者進展為膿毒癥的風險顯著增加，需立即啟動進一步評估。實驗室指標方面，降鈣素原（PCT）>0.5ng/mL、C反應蛋白（CRP）>100mg/L、乳酸>2mmol/L可輔助判斷感染嚴重程度及組織灌注不足；血培養(yǎng)（需在抗生素使用前采集）、感染灶分泌物培養(yǎng)及分子生物學檢測（如PCR、宏基因組測序）有助于明確病原體類型，指導精準抗感染治療。二、膿毒癥嚴重程度評估與分層管理膿毒癥嚴重程度可分為膿毒癥（Sepsis）與膿毒性休克（SepticShock）。膿毒性休克定義為膿毒癥基礎上經(jīng)充分液體復蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L，提示存在持續(xù)組織低灌注。分層管理需結合臨床指標與動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)：對于膿毒癥患者（SOFA評分2-4分），重點在于控制感染、糾正容量不足及維持器官灌注；對于膿毒性休克患者（SOFA評分≥5分或乳酸>4mmol/L），需強化血流動力學支持、優(yōu)化氧輸送并預防多器官功能衰竭（MODS）。血流動力學監(jiān)測是分層管理的關鍵環(huán)節(jié)。中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%、靜動脈血乳酸差值≤2mmol/L可作為液體復蘇的參考目標。對于經(jīng)液體復蘇后仍存在低灌注的患者，需通過脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）或超聲心動圖評估心輸出量（CO）、全心射血分數(shù)（GEF）及血管外肺水（EVLW），區(qū)分低血容量性、心源性或分布性休克，避免盲目擴容導致肺水腫或器官淤血。三、抗感染治療的核心策略抗感染治療需遵循“早期、廣譜、精準、降階梯”原則。早期指在膿毒癥識別后1小時內(nèi)啟動經(jīng)驗性抗生素治療，延遲給藥（>1小時）與死亡率顯著相關。廣譜覆蓋需根據(jù)感染部位、宿主免疫狀態(tài)及當?shù)丶毦退幾V選擇藥物：社區(qū)獲得性肺炎首選β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類；腹腔感染需覆蓋革蘭陰性桿菌及厭氧菌（如三代頭孢+甲硝唑）；導管相關血流感染需覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（如萬古霉素）。精準治療依賴于病原體檢測結果，血培養(yǎng)陽性率約30%-50%，聯(lián)合感染灶標本培養(yǎng)可提高檢出率。碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等耐藥菌感染需根據(jù)藥敏結果調(diào)整方案，必要時聯(lián)合使用多粘菌素、替加環(huán)素或新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（如頭孢他啶阿維巴坦）。降階梯治療要求在48-72小時內(nèi)根據(jù)病原體結果及臨床反應調(diào)整為窄譜抗生素，避免長期廣譜使用導致菌群失調(diào)及耐藥性增加。四、液體復蘇與血管活性藥物應用液體復蘇是糾正組織低灌注的首要措施，首選平衡晶體液（如乳酸林格液），羥乙基淀粉因增加腎損傷風險已不推薦常規(guī)使用。初始復蘇采用“30ml/kg”策略，即3小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液，目標為尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸下降≥10%或恢復正常、意識狀態(tài)改善。液體反應性評估是避免容量過負荷的關鍵，被動抬腿試驗（PLR）后每搏量（SV）增加≥10%提示對液體有反應，可繼續(xù)擴容；反之則需限制液體并考慮血管活性藥物。血管活性藥物首選去甲腎上腺素（目標MAP65-70mmHg），其α受體激動作用可有效提升外周阻力，對心肌收縮力影響較小。當去甲腎上腺素劑量>0.2μg/kg/min仍無法維持MAP時，可加用血管加壓素（0.03-0.04U/min）以減少兒茶酚胺用量。對于合并心功能不全（如CO降低、ScvO2<70%）的患者，可聯(lián)合多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）增強心肌收縮力，但需警惕心動過速加重心肌氧耗。五、多器官功能支持與并發(fā)癥管理呼吸支持方面，膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）需采用肺保護通氣策略（潮氣量4-6ml/kg理想體重、平臺壓≤30cmH2O），呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)氧合需求調(diào)整（FiO2≥0.5時PEEP≥10cmH2O）。對于嚴重低氧血癥（PaO2/FiO2<100mmHg），可考慮俯臥位通氣（每日12-16小時）或體外膜肺氧合（ECMO）。腎臟支持的核心是維持足夠的腎灌注（MAP≥65mmHg），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類、非甾體抗炎藥）。當出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）且滿足以下任一條件時啟動腎臟替代治療（RRT）：高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（pH<7.15）、容量過負荷（利尿劑抵抗）、血尿素氮（BUN）>36mmol/L。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）因血流動力學穩(wěn)定性更優(yōu)，為膿毒癥AKI的首選模式。凝血功能管理需關注彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的預防與治療。DIC評分≥5分提示存在顯性DIC，需補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀）及血小板（血小板計數(shù)<50×109/L或有出血風險時）。低分子肝素（預防劑量5000U/日）可用于DIC高風險患者（如膿毒性休克、乳酸>4mmol/L），但需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）避免出血。六、營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是膿毒癥營養(yǎng)支持的首選，建議在24-48小時內(nèi)啟動（目標量20-25kcal/kg/d），通過鼻胃管或鼻空腸管輸注，初始速度20-50ml/h，逐步遞增。腸內(nèi)營養(yǎng)不足時（<60%目標量持續(xù)3天），需補充腸外營養(yǎng)（PN），避免過度喂養(yǎng)（>30kcal/kg/d）導致代謝紊亂。免疫調(diào)節(jié)治療方面，氫化可的松（200-300mg/d，分4次靜脈注射）僅推薦用于液體復蘇聯(lián)合血管活性藥物后仍需升壓的膿毒性休克患者，療程不超過7天；免疫球蛋白（IVIG）在嚴重膿毒癥中無明確獲益，不推薦常規(guī)使用。七、出院后管理與長期隨訪膿毒癥患者出院后需關注功能恢復與并發(fā)癥監(jiān)測。約30%的患者存在認知功能障礙（如記憶力減退、注意力不集中），需進行神經(jīng)心理評估；20%-40%出現(xiàn)肌肉萎縮，建議早期康復訓練（如被動活動、漸進式抗阻運動）。長期隨訪重點包括感染復發(fā)（如腹腔膿腫、導管相關感染）、慢性器官功能不全（如慢性腎病、肺纖維化）及生活質(zhì)量評估（采用SF-36量表）。對于有基礎疾病的患者（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。?，需加強原發(fā)病管理，降低再入院風險。中國膿毒癥診療