重癥醫(yī)學(xué)出科考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.多器官功能障礙綜合征（MODS）的核心病理生理機制是：A.低血容量性休克B.全身炎癥反應(yīng)失控（SIRS）C.心力衰竭繼發(fā)器官灌注不足D.慢性基礎(chǔ)疾病急性加重答案：B解析：MODS的本質(zhì)是過度的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）與代償性抗炎反應(yīng)（CARS）失衡，導(dǎo)致器官功能損傷，而非單純休克或慢性疾病。2.ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)中，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）的診斷閾值為：A.≤200mmHg（輕度）B.≤300mmHg（輕度）C.≤100mmHg（重度）D.≤200mmHg（重度）答案：C解析：ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)將氧合指數(shù)分為：輕度（200<PaO?/FiO?≤300）、中度（100<PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100）。3.感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）的目標(biāo)值是：A.≥65%B.≥70%C.≥75%D.≥80%答案：B解析：EGDT要求6小時內(nèi)達到ScvO?≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。4.關(guān)于去甲腎上腺素的臨床應(yīng)用，錯誤的是：A.主要激動α受體，升高外周阻力B.適用于分布性休克（如感染性休克）C.劑量過大可能導(dǎo)致腎血管收縮D.是低血容量性休克的首選升壓藥答案：D解析：低血容量性休克的核心是補液，去甲腎上腺素僅在充分補液后血壓仍低時使用，非首選。5.機械通氣時，呼氣末正壓（PEEP）的主要作用是：A.增加肺泡通氣量B.減少無效腔通氣C.防止肺泡塌陷，改善氧合D.降低氣道峰壓答案：C解析：PEEP通過維持呼氣末肺泡開放，減少肺不張和肺內(nèi)分流，是ARDS患者改善氧合的關(guān)鍵參數(shù)。6.高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）的緊急處理中，首先應(yīng)使用：A.葡萄糖酸鈣B.胰島素+葡萄糖C.碳酸氫鈉D.血液透析答案：A解析：鈣劑（如10%葡萄糖酸鈣）可快速對抗高鉀對心肌的毒性作用，為首要措施。7.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估，常用的量表是：A.Glasgow昏迷評分（GCS）B.Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）C.簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）D.急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）答案：B解析：RASS用于評估鎮(zhèn)靜深度（5至+4分），是重癥患者鎮(zhèn)靜管理的核心工具。8.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，血肌酐升高至基線1.51.9倍屬于：A.1期B.2期C.3期D.4期答案：A解析：KDIGO分期1期：血肌酐升高1.51.9倍或尿量<0.5ml/kg/h×6h；2期：升高2.02.9倍或尿量<0.5ml/kg/h×12h；3期：升高≥3.0倍或尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿≥12h。9.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的實驗室診斷，最敏感的指標(biāo)是：A.血小板計數(shù)B.纖維蛋白原（FIB）C.D二聚體D.凝血酶原時間（PT）答案：C解析：D二聚體反映纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），是DIC早期高凝狀態(tài)和纖溶亢進的敏感指標(biāo)。10.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始評估的“ABCDE”原則中，“D”代表：A.循環(huán)（Circulation）B.殘疾（Disability）C.暴露（Exposure）D.呼吸（Breathing）答案：B解析：ABCDE原則：A（氣道）、B（呼吸）、C（循環(huán)）、D（神經(jīng)功能評估，如GCS）、E（暴露/環(huán)境控制）。11.關(guān)于ECMO（體外膜肺氧合）的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.嚴(yán)重ARDS（PaO?/FiO?≤80mmHg）B.心源性休克經(jīng)藥物治療無效C.慢性阻塞性肺疾病急性加重（COPDAE）D.心跳驟停后可逆病因的心肺支持答案：C解析：ECMO適用于可逆性呼吸或循環(huán)衰竭，COPDAE多為慢性基礎(chǔ)病急性加重，若不可逆則非適應(yīng)癥。12.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動的最佳時間是：A.入院后2448小時內(nèi)B.血流動力學(xué)穩(wěn)定后72小時C.腸鳴音恢復(fù)后D.血清白蛋白≥30g/L時答案：A解析：早期EN（2448小時內(nèi)）可維護腸黏膜屏障，減少細菌移位，改善預(yù)后。13.關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防措施，錯誤的是：A.床頭抬高3045度B.每天中斷鎮(zhèn)靜評估撤機C.常規(guī)使用抗生素預(yù)防D.定期聲門下分泌物吸引答案：C解析：VAP預(yù)防需綜合措施（如抬高床頭、口腔護理、鎮(zhèn)靜中斷），但不推薦常規(guī)抗生素預(yù)防。14.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，錯誤的是：A.正常范圍512cmH?OB.反映右心前負荷C.低血容量時CVP降低D.心包填塞時CVP降低答案：D解析：心包填塞因心室舒張受限，CVP升高（>12cmH?O）。15.膿毒癥患者的初始經(jīng)驗性抗生素治療原則是：A.單藥窄譜，避免耐藥B.延遲至血培養(yǎng)結(jié)果回報后使用C.覆蓋所有可能病原體的廣譜抗生素D.優(yōu)先選擇口服制劑答案：C解析：膿毒癥需早期（1小時內(nèi)）使用廣譜抗生素覆蓋可能病原體，后期根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、錯選、漏選均不得分）1.ARDS的病理生理改變包括：A.肺泡毛細血管膜通透性增加B.肺泡內(nèi)透明膜形成C.肺順應(yīng)性降低D.肺內(nèi)分流增加答案：ABCD解析：ARDS因肺泡毛細血管膜損傷，導(dǎo)致肺水腫、透明膜形成、肺不張，最終肺順應(yīng)性下降、肺內(nèi)分流（Qsp/Qt）增加。2.感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的內(nèi)容包括：A.6小時內(nèi)CVP達標(biāo)812mmHgB.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.ScvO?≥70%答案：ABCD解析：EGDT核心為6小時內(nèi)達到CVP812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%。3.急性高鉀血癥的處理措施包括：A.10%葡萄糖酸鈣1020ml靜推（12分鐘）B.胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推C.沙丁胺醇霧化吸入（β2受體激動劑）D.血液透析（血鉀>6.5mmol/L或伴ECG改變）答案：ABCD解析：高鉀處理包括鈣劑對抗心肌毒性、胰島素+葡萄糖促進K?向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、β2受體激動劑（如沙丁胺醇）、陽離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈉）、透析（嚴(yán)重或難治性病例）。4.機械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）B.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）C.膈肌功能障礙（呼吸機依賴）D.氧中毒（FiO?>0.6持續(xù)>48小時）答案：ABCD解析：機械通氣可導(dǎo)致氣壓傷（因高氣道壓）、VAP（氣道定植菌感染）、膈肌廢用性萎縮（長期機械通氣）、氧中毒（高濃度氧導(dǎo)致肺損傷）。5.DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括（國際血栓與止血學(xué)會ISTH評分）：A.血小板計數(shù)（<100×10?/L：1分；<50×10?/L：2分）B.纖維蛋白原（<1.0g/L：1分）C.PT延長（>3秒：1分；>6秒：2分）D.D二聚體升高（中度：2分；重度：3分）答案：ABCD解析：ISTHDIC評分標(biāo)準(zhǔn)：血小板計數(shù)（<100×10?/L=1，<50×10?/L=2）、PT延長（>3秒=1，>6秒=2）、纖維蛋白原（<1.0g/L=1）、D二聚體（升高=23分），總分≥5分可診斷。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：MODS需滿足：①兩個或兩個以上器官/系統(tǒng)功能障礙；②排除慢性疾病終末期（如終末期腎病、肝硬化失代償）；③功能障礙為急性（原無功能不全基礎(chǔ)）；④常繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等原發(fā)病。2.ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容是什么？答案：①時間：已知誘因后1周內(nèi)新發(fā)或加重的呼吸衰竭；②胸部影像：雙肺浸潤影（不能用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）；③肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體負荷過多完全解釋（需客觀評估，如超聲心動圖）；④氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：輕度（200<PaO?/FiO?≤300）、中度（100<PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100）（需PEEP≥5cmH?O）。3.感染性休克的早期識別要點有哪些？答案：①感染證據(jù)（明確或可疑感染灶）；②全身炎癥反應(yīng)（SIRS：體溫>38℃或<36℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分或PaCO?<32mmHg，WBC>12×10?/L或<4×10?/L或幼稚細胞>10%）；③低血壓（MAP<65mmHg或收縮壓下降>40mmHg，或需血管活性藥物維持血壓）；④組織低灌注（乳酸>2mmol/L，尿量<0.5ml/kg/h，皮膚花斑，意識改變）。4.機械通氣患者撤機前需評估哪些指標(biāo)？答案：①導(dǎo)致機械通氣的病因基本控制（如感染控制、肺水腫消退）；②氧合指標(biāo)：PaO?/FiO?≥150200，PEEP≤58cmH?O，F(xiàn)iO?≤0.40.5；③血流動力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心律失常，無需大劑量血管活性藥物）；④自主呼吸能力：淺快呼吸指數(shù)（RSBI=呼吸頻率/潮氣量）≤105，最大吸氣負壓（MIP）≤20cmH?O；⑤意識狀態(tài)：能配合指令，無嚴(yán)重鎮(zhèn)靜。5.簡述急性高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）的緊急處理流程。答案：①立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml（12分鐘），對抗心肌毒性（13分鐘起效，持續(xù)3060分鐘）；②胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（1530分鐘起效，持續(xù)24小時），促進K?向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；③β2受體激動劑（如沙丁胺醇2.55mg霧化），輔助促進K?轉(zhuǎn)移；④5%碳酸氫鈉100200ml靜滴（適用于酸中毒患者，1530分鐘起效）；⑤口服/灌腸陽離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈉1530g）；⑥若上述措施無效或伴ECG嚴(yán)重異常（如正弦波、室顫），立即行血液透析。四、病例分析題（每題10分，共20分）病例1：患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊2小時”入院。既往糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，肝脾未觸及。輔助檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞89%，CRP205mg/L，PCT15ng/ml；血氣分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??14mmol/L，乳酸4.2mmol/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）需立即完善哪些檢查？（3）初始治療措施包括哪些？答案：（1）診斷：膿毒癥休克（感染性休克）、ARDS（重度）、代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）、2型糖尿病。診斷依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽，WBC及PCT顯著升高，胸部CT提示肺炎；②休克：低血壓（需血管活性藥物維持），乳酸>2mmol/L；③ARDS：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?=55/1.0=55mmHg）≤100（重度），雙肺滲出影，無心力衰竭證據(jù)；④代謝性酸中毒：pH<7.35，HCO??降低，乳酸升高。（2）需完善檢查：①血培養(yǎng)+藥敏（治療前2套）；②痰培養(yǎng)（深部痰液）；③床邊超聲心動圖（評估心功能、排除心源性休克）；④凝血功能（D二聚體、FIB、PT/APTT）；⑤腎功能（血肌酐、尿素氮）；⑥血糖（糖尿病史，警惕高滲狀態(tài)）。（3）初始治療措施：①液體復(fù)蘇（晶體液，目標(biāo)CVP812mmHg，MAP≥65mmHg）；②抗生素治療（1小時內(nèi)啟動，覆蓋革蘭陰性桿菌及耐藥菌，如哌拉西林/他唑巴坦+萬古霉素）；③血管活性藥物（去甲腎上腺素為首選，目標(biāo)MAP≥65mmHg）；④機械通氣（氣管插管，小潮氣量46ml/kg，PEEP≥10cmH?O，F(xiàn)iO?滴定至SpO?8895%）；⑤糾正酸中毒（若pH<7.15，可少量補充碳酸氫鈉）；⑥控制血糖（胰島素靜脈輸注，目標(biāo)6.110.0mmol/L）；⑦監(jiān)測乳酸（每2小時復(fù)查至正常）；⑧營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）。病例2：患者女性，58歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時”急診入院。既往高血壓病史15年，未規(guī)律服藥；1周前因“上呼吸道感染”自行停藥。查體：T36.8℃，P120次/分，R34次/分，BP180/110mmHg，端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：BNP5800pg/ml（正常<100pg/ml），血氣分析：pH7.48，PaO?62mmHg，PaCO?28mmHg，HCO??21mmol/L；心電圖：竇性心動過速，V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；超聲心動圖：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%，左房增大。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）需立即采取的緊急處理措施有哪些？（3）需重點監(jiān)測哪些指標(biāo)？答案：（1）診斷：急性左心衰竭（急性肺水腫）、高血壓危象、心功能Ⅳ級（NYHA分級）。診斷依據(jù)：①突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸；②雙肺滿布濕啰音（肺水腫體征）；③BNP顯著升高（提示心源性呼吸困難）；④超聲心動圖LVEF降低（30%，收縮性心力衰竭）；⑤高血壓病史及停藥史（誘因）。（2）緊急處理措施：①體位：坐位，雙下肢下垂減少回心血量；②氧療：高流量吸氧（68L/min），若SpO?<90%或PaO?<60mmHg，予無創(chuàng)通氣（BiPAP）或氣管插管機械通氣；③利尿劑：呋塞米4080mg靜推（快速減少血容量）；④血管擴張劑：硝酸甘油（起始510μg/min靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整）或硝普鈉（0.3μg/kg/min起始，監(jiān)測血壓）；⑤正性肌力藥：若血壓低或利尿劑效果差，予去乙酰毛花苷0.20.4mg靜推（房顫患者首選）或左西孟旦（改善心肌收縮力）；⑥控制血壓：目標(biāo)收縮壓<160mmHg（避免過度降壓影響冠脈灌注）；⑦糾正心律失常（若有房顫或室速，予胺碘酮等）。（3）監(jiān)測指標(biāo)：①生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、SpO?）；②血氣分析（動態(tài)評估氧合及酸堿平衡）；③BNP（治療后動態(tài)下降提示療效）；④尿量（評估利尿劑效果及