一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：影像報(bào)告書寫規(guī)范實(shí)例課件01前言前言站在放射科的示教室，我常想起帶教新人時(shí)的場(chǎng)景——年輕的規(guī)培醫(yī)生舉著CT片，對(duì)著報(bào)告模板猶豫：“老師，這個(gè)胸膜牽拉征要寫多細(xì)？”“增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化模式到底該怎么描述？”這些問題像一面鏡子，照見了醫(yī)學(xué)影像診斷入門階段最核心的困惑：如何寫出一份規(guī)范、精準(zhǔn)、可溯源的影像報(bào)告？影像報(bào)告是連接臨床與影像的“橋梁”，是患者診療的“關(guān)鍵證據(jù)”。我曾見過因報(bào)告遺漏“毛刺征”導(dǎo)致肺癌誤診的遺憾，也經(jīng)歷過因描述“肝內(nèi)低密度灶邊界不清”引發(fā)臨床反復(fù)追問的尷尬。這些真實(shí)案例讓我深刻意識(shí)到：規(guī)范的影像報(bào)告不僅是技術(shù)問題，更是關(guān)乎患者生命安全的責(zé)任。今天，我將以一個(gè)真實(shí)的肺部占位病例為線索，結(jié)合15年放射科護(hù)理與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，帶大家從“病例-評(píng)估-診斷-干預(yù)”的全流程，拆解影像報(bào)告書寫規(guī)范的核心要點(diǎn)，同時(shí)聊聊護(hù)理工作如何為高質(zhì)量報(bào)告“保駕護(hù)航”。02病例介紹病例介紹2023年9月，我們科接診了一位58歲男性患者張某。主訴“咳嗽伴痰中帶血2周”，既往有30年吸煙史（20支/日），無腫瘤家族史。門診胸片提示“右肺上葉類圓形高密度影，直徑約3cm”，為進(jìn)一步明確性質(zhì)，收入我科行胸部增強(qiáng)CT檢查。記得患者進(jìn)檢查室時(shí)，手里攥著胸片報(bào)告，指節(jié)發(fā)白：“護(hù)士，我這不會(huì)是癌癥吧？”他的緊張寫在皺緊的眉頭里，也藏在頻繁吞咽的動(dòng)作中。這讓我意識(shí)到，除了技術(shù)操作，我們還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)——畢竟，焦慮可能影響呼吸配合，進(jìn)而干擾影像質(zhì)量，最終影響報(bào)告準(zhǔn)確性。檢查當(dāng)天，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了胸部平掃+增強(qiáng)掃描。平掃顯示：右肺上葉尖段見一3.2×2.8cm類圓形軟組織密度灶，邊緣毛糙，可見短毛刺，局部胸膜牽拉凹陷；病灶內(nèi)密度不均，可見小空泡征。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈不均勻強(qiáng)化，CT值由平掃45HU升至85HU，門脈期強(qiáng)化略減退（78HU），延遲期持續(xù)強(qiáng)化（75HU），呈“快進(jìn)慢出”模式。病例介紹報(bào)告初稿中，規(guī)培醫(yī)生寫了“右肺上葉占位，考慮惡性可能”。我指著“占位”二字問他：“‘占位’是影像描述嗎？規(guī)范的報(bào)告應(yīng)該先描述客觀征象，再下結(jié)論。”他撓頭：“那該怎么改？”我翻開《醫(yī)學(xué)影像報(bào)告書寫規(guī)范》：“你看，需要依次寫部位、形態(tài)、邊緣、密度（平掃+增強(qiáng)）、鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系，最后結(jié)合征象給出傾向性診斷?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要確保影像報(bào)告的準(zhǔn)確性，護(hù)理評(píng)估是關(guān)鍵的“前哨戰(zhàn)”。針對(duì)張某的病例，我們從“患者狀態(tài)”“檢查準(zhǔn)備”“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判”三個(gè)維度展開評(píng)估。主觀資料患者自述：“最近總覺得胸口發(fā)悶，咳嗽時(shí)右后背疼，痰里有血絲，晚上睡不著，老想著是不是得了大病?！苯箲]評(píng)分（SAS）28分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂點(diǎn)集中在“檢查是否痛苦”“結(jié)果是否惡性”?？陀^資料生命體征：T36.5℃，P88次/分（稍快，與緊張有關(guān)），R20次/分，BP135/85mmHg（臨界高值）。既往史：有青霉素過敏史（皮疹），無糖尿病、腎病；實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能（肌酐85μmol/L，正常）、血常規(guī)（白細(xì)胞6.8×10?/L，正常）。檢查相關(guān)評(píng)估胸部增強(qiáng)CT需注射碘對(duì)比劑（碘帕醇），需評(píng)估對(duì)比劑過敏風(fēng)險(xiǎn)（患者有青霉素過敏史，屬于高危）；呼吸配合能力（患者因緊張可能出現(xiàn)呼吸急促，影響掃描層厚一致性）；體位擺放（需確保雙上肢上舉，避免偽影）。評(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)：患者的焦慮可能影響呼吸配合，進(jìn)而導(dǎo)致圖像模糊；青霉素過敏史增加了對(duì)比劑不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；血壓臨界高值需警惕檢查中因緊張導(dǎo)致血壓升高。這些問題若不解決，可能導(dǎo)致影像質(zhì)量下降，報(bào)告描述失準(zhǔn)，甚至延誤診斷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了三個(gè)核心護(hù)理診斷：焦慮：與對(duì)影像檢查不了解及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“檢查疼不疼”“多久出結(jié)果”，睡眠質(zhì)量下降，SAS評(píng)分28分。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏胸部增強(qiáng)CT檢查配合要點(diǎn)的知識(shí)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者不清楚“為什么要屏氣”“對(duì)比劑有什么副作用”，需指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練和注意事項(xiàng)。依據(jù)：患者有青霉素過敏史，腎功能雖正常但需警惕對(duì)比劑腎?。痪o張狀態(tài)可能誘發(fā)血壓波動(dòng)或呼吸急促。（三）潛在并發(fā)癥：對(duì)比劑不良反應(yīng)（過敏反應(yīng)、腎損傷）、檢查相關(guān)不適（血壓升高、呼吸配合不佳導(dǎo)致圖像偽影）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“消除干擾因素，保障影像檢查順利進(jìn)行，為高質(zhì)量報(bào)告提供可靠影像數(shù)據(jù)”。針對(duì)三個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了分層措施。緩解焦慮：建立信任，降低心理壓力目標(biāo)：患者SAS評(píng)分降至20分以下，能平靜配合檢查。措施：共情溝通：坐在患者身旁，握住他攥著胸片的手：“我理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心，但咱們先把檢查做好，結(jié)果才能更準(zhǔn)，對(duì)嗎？您看，我先給您講講檢查過程，有什么問題都可以問?！笨梢暬逃河肅T機(jī)模型演示掃描過程，重點(diǎn)說明“檢查只需要躺10分鐘，注射對(duì)比劑時(shí)可能有短暫熱感，沒有疼痛感”。家屬參與：允許患者女兒陪同進(jìn)入檢查室（非掃描區(qū)），握住他的手給予支持。知識(shí)宣教：精準(zhǔn)指導(dǎo)，提升配合度目標(biāo)：患者能正確完成“深吸氣-屏氣-緩慢呼氣”動(dòng)作，知曉對(duì)比劑注意事項(xiàng)。措施：呼吸訓(xùn)練：讓患者坐直，右手放在腹部，指導(dǎo)“用鼻子深吸一口氣，感覺肚子鼓起來，然后屏住呼吸，我數(shù)到15（掃描時(shí)間），再慢慢用嘴呼氣”。反復(fù)練習(xí)3次，直到能穩(wěn)定屏氣15秒。對(duì)比劑說明：“您要注射的對(duì)比劑是碘帕醇，可能會(huì)有熱感從胸口傳到腳底，這是正常的，不要緊張。如果出現(xiàn)皮疹、呼吸困難，我們會(huì)立刻處理。檢查后要多喝水（2000ml/24小時(shí)），幫助對(duì)比劑排出。”預(yù)防并發(fā)癥：未雨綢繆，保障安全與影像質(zhì)量目標(biāo)：檢查過程中無對(duì)比劑不良反應(yīng)，血壓穩(wěn)定，圖像無呼吸偽影。措施：對(duì)比劑安全管理：提前備好腎上腺素、地塞米松等急救藥品；注射前確認(rèn)患者4小時(shí)內(nèi)未空腹（避免低血糖誘發(fā)反應(yīng)）；緩慢推注對(duì)比劑（2ml/s），推注時(shí)密切觀察面色、呼吸。生命體征監(jiān)測(cè)：掃描前5分鐘復(fù)測(cè)血壓（130/80mmHg，較前下降）；掃描中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（維持在75-85次/分）。呼吸配合保障：掃描時(shí)用手勢(shì)提示患者“準(zhǔn)備屏氣”，掃描結(jié)束后立即說“可以呼吸了”，避免因緊張?zhí)崆昂魵狻?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理影像檢查的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能影響檢查結(jié)果甚至患者安全。結(jié)合張某的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注兩類并發(fā)癥。對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥過敏反應(yīng)：輕度（皮疹、瘙癢）需立即停止注射，靜脈推注地塞米松5mg；中重度（喉頭水腫、血壓下降）需開放氣道，腎上腺素0.3mg皮下注射，聯(lián)系麻醉科急會(huì)診。張某注射對(duì)比劑后訴“胸口發(fā)熱”，無其他不適，屬正常反應(yīng)，安撫后緩解。對(duì)比劑腎?。–IN）：高危因素包括高齡、脫水、腎功能不全（張某無）。護(hù)理上，檢查后鼓勵(lì)患者2小時(shí)內(nèi)飲水500ml，24小時(shí)內(nèi)總飲水量≥2000ml；監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量（張某尿量1800ml，正常）。檢查相關(guān)并發(fā)癥呼吸偽影：若患者屏氣不穩(wěn)，圖像會(huì)出現(xiàn)“階梯狀”偽影，導(dǎo)致病灶邊緣顯示不清，影響“毛刺征”“胸膜牽拉”的判斷。我們通過提前訓(xùn)練，張某順利完成屏氣，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良。血壓波動(dòng)：緊張可能導(dǎo)致血壓升高，影響心臟搏動(dòng)偽影（但胸部CT受心臟搏動(dòng)影響較小）。張某掃描前血壓控制平穩(wěn)，未出現(xiàn)波動(dòng)。07健康教育健康教育檢查結(jié)束后，健康教育是“閉環(huán)管理”的最后一環(huán)，既關(guān)系患者安全，也為后續(xù)診療提供支持。檢查后即時(shí)指導(dǎo)“您現(xiàn)在可以正?；顒?dòng)，但24小時(shí)內(nèi)別喝酒、別吃海鮮（避免誘發(fā)過敏反應(yīng)）。如果出現(xiàn)皮疹、惡心，馬上來放射科找我們。記得多喝水，明天可以復(fù)查腎功能（雖然您腎功能正常，但我們要確保安全）?！眻?bào)告解讀指導(dǎo)“報(bào)告大概2小時(shí)后出，上面會(huì)詳細(xì)寫病灶的位置、大小、邊緣、強(qiáng)化方式。比如‘短毛刺’‘胸膜牽拉’這些詞，是提示惡性可能的征象，但最終確診需要結(jié)合病理。您拿到報(bào)告后，記得找臨床醫(yī)生看，他們會(huì)安排下一步檢查（比如穿刺活檢）。”長(zhǎng)期健康管理針對(duì)張某的吸煙史，我們借機(jī)開展控?zé)熃逃骸拔鼰熓欠伟┑母呶Ｒ蛩?，您看這次檢查發(fā)現(xiàn)了問題，正好是戒煙的好時(shí)機(jī)。我們可以幫您聯(lián)系戒煙門診，有藥物和心理支持，成功率很高的?！?8總結(jié)總結(jié)從張某的病例中，我們能清晰看到：一份規(guī)范的影像報(bào)告，不僅需要放射科醫(yī)生精準(zhǔn)的影像判讀，更離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者狀態(tài)的全程管理。護(hù)理評(píng)估解決了“患者能否安全、配合完成檢查”的問題，護(hù)理診斷與措施消除了“干擾影像質(zhì)量的潛在因素”，并發(fā)癥觀察和健康教育則保障了“檢查的安全性與后續(xù)診療的連續(xù)性”。作為影像診斷的“入門課”，我們不僅要教年輕醫(yī)生如何描述“毛刺征”“強(qiáng)化模式”，更要讓他們明白：影像報(bào)告的每一個(gè)字，都承載著患者的信任與生命