一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：突發(fā)事件護(hù)理課件01前言前言作為一名從業(yè)15年的急診護(hù)理組長，我始終記得2018年那個(gè)暴雨夜——120調(diào)度中心的紅燈瘋狂閃爍，電話里傳來急促的聲音：“XX國道發(fā)生5車連環(huán)相撞，初步估計(jì)8名傷員，其中3人意識不清！”那天我們科室全員緊急集合，推著搶救車沖進(jìn)雨幕的瞬間，我摸到防護(hù)服下的工牌還帶著體溫，耳邊是同事們此起彼伏的“保持呼吸”“止血帶位置正確”的指令聲。那一刻我突然明白：突發(fā)事件護(hù)理從來不是教科書上的抽象概念，它是暴雨中顫抖的雙手、是傷者瞳孔里的求生欲、是多學(xué)科協(xié)作時(shí)分秒必爭的默契。這些年，從地震救援到群體中毒事件，從踩踏事故到交通事故，我見證了太多生命的脆弱與頑強(qiáng)。而在這些現(xiàn)場，護(hù)理人員往往是最早到達(dá)、最后撤離的“生命守門人”。今天，我想用親身經(jīng)歷過的一個(gè)典型案例，和大家聊聊突發(fā)事件護(hù)理的關(guān)鍵技能——它不僅是操作規(guī)范的堆砌，更是“以患者為中心”的整體思維，是“預(yù)見于未萌，防患于未然”的預(yù)判能力，是“一人一策”的個(gè)性化照護(hù)。02病例介紹病例介紹讓我們先回到2021年那個(gè)深秋的下午。14:30，急診科突然涌入12名傷員，他們是某建筑工地坍塌事故的幸存者。其中最讓我揪心的是38歲的張師傅——他被鋼筋壓住下半身近2小時(shí)，送來時(shí)面色蒼白如紙，呼吸淺促（32次/分），血壓78/45mmHg，意識模糊但能間斷呻吟：“腿……動(dòng)不了……疼……”查體發(fā)現(xiàn)：他的左大腿中段有一條15cm的開放性傷口，可見肌肉外翻、活動(dòng)性出血；右小腿腫脹明顯，皮膚張力高，按壓無回彈；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱（左側(cè)觸不清，右側(cè)可及）；腹部輕壓痛，無反跳痛；導(dǎo)尿引出醬油色尿液約50ml。輔助檢查顯示：血紅蛋白72g/L，血鉀6.2mmol/L，肌酸激酶（CK）18000U/L，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.28）。病例介紹這是一例典型的“突發(fā)事件復(fù)合傷”：創(chuàng)傷性休克、左下肢開放性骨折伴血管損傷、右下肢骨筋膜室綜合征待排、橫紋肌溶解癥。這樣的患者，在突發(fā)事件中并不少見——他們的傷情復(fù)雜、進(jìn)展迅速，每一秒都可能錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而不亂，細(xì)而有綱”。我始終記得帶教老師說過：“突發(fā)事件護(hù)理評估不是做選擇題，而是解應(yīng)用題——你得把所有可能的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)都列出來，再用優(yōu)先級排序?！痹呵霸u估（黃金10分鐘）救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場時(shí)，我們首先完成“ABCDE”快速評估：A（Airway）氣道：張師傅無舌后墜，無嘔吐物阻塞，但因疼痛呼吸淺快，需警惕后續(xù)因休克導(dǎo)致的意識惡化引發(fā)氣道梗阻。B（Breathing）呼吸：呼吸頻率32次/分，胸廓無畸形，雙肺呼吸音對稱，未聞及濕啰音，暫不考慮氣胸或血胸。C（Circulation）循環(huán)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒，血壓78/45mmHg，提示休克早期。D（Disability）神經(jīng)功能：GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射存在，無明顯顱腦損傷。E（Exposure）全身暴露：左大腿開放性傷口活動(dòng)性出血，右小腿腫脹，需警惕骨筋膜室綜合征；腹部軟，無板狀腹，暫不考慮腹腔內(nèi)出血。院內(nèi)動(dòng)態(tài)評估（持續(xù)監(jiān)測）入院后，我們立即建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，每5分鐘記錄一次生命體征，并重點(diǎn)關(guān)注：01容量狀態(tài)：中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（正常5-12cmH?O），提示血容量嚴(yán)重不足；尿量3ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），提示腎灌注不足。02肢體缺血：左下肢傷口滲血每10分鐘浸透1塊紗布（約50ml），右小腿周徑較健側(cè)增加4cm，皮膚溫度降低，痛覺過敏（輕觸即喊痛），符合骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)。03毒性代謝：導(dǎo)尿后尿液呈醬油色，CK值進(jìn)行性升高（2小時(shí)后復(fù)查25000U/L），血鉀6.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），提示橫紋肌溶解導(dǎo)致的高鉀血癥和急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。04院內(nèi)動(dòng)態(tài)評估（持續(xù)監(jiān)測）這些評估數(shù)據(jù)就像“生命的晴雨表”，每一個(gè)波動(dòng)都在提醒我們：患者的病情不是靜止的，而是動(dòng)態(tài)演變的——休克可能進(jìn)展為MODS（多器官功能障礙），骨筋膜室綜合征可能導(dǎo)致肢體壞死，高鉀血癥可能引發(fā)心跳驟停。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)通過“護(hù)理問題-依據(jù)-優(yōu)先級”三維分析，確定了以下核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有效循環(huán)血容量不足與創(chuàng)傷性出血、組織液外滲有關(guān)（首要問題）依據(jù)：血壓78/45mmHg，CVP4cmH?O，尿量＜0.5ml/kg/h，血紅蛋白72g/L。2.潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征與右小腿腫脹、組織壓增高有關(guān)（次緊急問題）依據(jù)：右小腿周徑增加4cm，皮膚張力高，痛覺過敏，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。疼痛與開放性骨折、肌肉損傷有關(guān)（影響依從性的問題）依據(jù)：患者持續(xù)呻吟，NRS疼痛評分8分（0-10分）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)（高鉀血癥）與橫紋肌溶解、腎功能不全有關(guān)（隱藏風(fēng)險(xiǎn)）依據(jù)：血鉀6.2mmol/L，CK顯著升高，醬油色尿。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生有關(guān)（心理支持問題）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“腿能保住嗎？”，家屬在搶救室外哭泣，雙手顫抖。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的——血容量不足會(huì)加重組織缺血，組織缺血會(huì)加劇橫紋肌溶解，橫紋肌溶解又會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，而高鉀血癥可能直接威脅生命。護(hù)理的核心，就是阻斷這個(gè)“惡性循環(huán)鏈”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，既要解決當(dāng)前危機(jī)，又要預(yù)防后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正休克，CVP維持6-10cmH?O，尿量＞0.5ml/kg/h措施：（1）液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑先快速輸注乳酸林格液1000ml（15分鐘內(nèi)），觀察血壓回升至90/60mmHg后，改為膠體液（羥乙基淀粉500ml），同時(shí)備紅細(xì)胞懸液4U（因血紅蛋白＜70g/L需輸血）。（2）止血管理：左大腿傷口用無菌紗布加壓包扎（壓力以能觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），若5分鐘后仍滲血不止，立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)探查。護(hù)理目標(biāo)與措施（3）體位干預(yù)：取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），促進(jìn)靜脈回流。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)識別骨筋膜室綜合征，為手術(shù)減壓爭取時(shí)間措施：（1）動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每30分鐘測量右小腿周徑（記錄：“右小腿周徑（髕下10cm）42cm→43cm→44cm”），觸診皮膚張力（“硬如板狀”提示壓力增高）。（2）禁忌操作：嚴(yán)禁抬高患肢（會(huì)降低動(dòng)脈灌注壓），禁止局部按摩或熱敷（會(huì)加重組織水腫）。（3）預(yù)警機(jī)制：若出現(xiàn)“5P征”（疼痛Paining、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、麻痹Paralysis、無脈Pulselessness）護(hù)理目標(biāo)與措施，立即啟動(dòng)手術(shù)綠色通道。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)將疼痛評分降至5分以下，提高治療依從性措施：（1）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈注射地佐辛5mg（非阿片類鎮(zhèn)痛藥，對呼吸抑制?。?，觀察10分鐘后疼痛評分降至6分，追加2mg后降至5分。（2）非藥物干預(yù)：通過語言安撫（“張師傅，我們在給您處理傷口，疼的時(shí)候就抓住我的手”）、調(diào)整體位（保持左下肢中立位，減少移動(dòng)）分散注意力。目標(biāo)4：6小時(shí)內(nèi)血鉀控制在5.5mmol/L以下，預(yù)防心律失常措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）促進(jìn)排鉀：靜脈輸注50%葡萄糖20ml+胰島素10U（促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時(shí)給予呋塞米20mg靜脈注射（增加尿鉀排出）。（2）監(jiān)測預(yù)警：每2小時(shí)復(fù)查血鉀（結(jié)果：2小時(shí)后6.0mmol/L，4小時(shí)后5.8mmol/L，6小時(shí)后5.5mmol/L），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察T波高尖、QRS波增寬等表現(xiàn)）。（3）飲食干預(yù)：暫禁含鉀高的食物（如香蕉、橘子），待血鉀正常后逐步開放。目標(biāo)5：1小時(shí)內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，建立信任關(guān)系措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）信息透明：向家屬解釋“目前休克已控制，腿能否保住要看后續(xù)骨筋膜室的情況，我們會(huì)每小時(shí)更新病情”，避免使用“可能”“大概”等模糊表述。（2）情感支持：給家屬遞溫水，安排專人陪同（“您先坐這兒，有任何變化我第一時(shí)間叫您”），允許家屬握住患者的手（張師傅當(dāng)時(shí)說：“聽見閨女哭，我就想挺住”）。這些措施不是“照方抓藥”，而是根據(jù)患者實(shí)時(shí)反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如在液體復(fù)蘇時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)輸注1000ml晶體液后血壓僅回升至85/50mmHg，立即加快膠體液輸注速度，并提前聯(lián)系血庫加急送血——這就是突發(fā)事件護(hù)理的“靈活性”：既要遵循指南，又要“以患者為中心”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理突發(fā)事件患者的病情就像“滾雪球”，一個(gè)并發(fā)癥可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在張師傅的救治中，我們重點(diǎn)防范了以下3類并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）風(fēng)險(xiǎn)因素：休克導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)、大量輸血（可能引發(fā)輸血相關(guān)急性肺損傷）。觀察要點(diǎn)：每小時(shí)監(jiān)測呼吸頻率（＞30次/分需警惕）、血氧飽和度（＜92%需提高氧流量）、聽診雙肺濕啰音（從肺底開始出現(xiàn)提示肺水腫）。護(hù)理措施：給予高流量吸氧（6-8L/min），協(xié)助患者半臥位，若SpO?持續(xù)＜90%，立即準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（我們在張師傅入院4小時(shí)后發(fā)現(xiàn)SpO?88%，及時(shí)調(diào)整為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，2小時(shí)后氧合改善）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克導(dǎo)致的凝血功能紊亂。觀察要點(diǎn)：關(guān)注皮膚黏膜有無瘀斑（張師傅入院6小時(shí)后，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血不止）、監(jiān)測凝血功能（PT延長＞3秒，D-二聚體＞1000μg/L）。護(hù)理措施：避免反復(fù)穿刺（選擇深靜脈置管減少外周穿刺），遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補(bǔ)充凝血因子），我們發(fā)現(xiàn)滲血后立即復(fù)查PT18秒（正常11-14秒），D-二聚體2500μg/L，及時(shí)干預(yù)后未進(jìn)展為DIC。下肢靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)因素：休克導(dǎo)致的血流緩慢、下肢制動(dòng)。觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm（張師傅右小腿本身腫脹，重點(diǎn)對比左下肢）、皮膚溫度（單側(cè)皮溫升高提示血栓）、Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理措施：在休克糾正后（血壓穩(wěn)定＞2小時(shí)），立即使用氣壓治療（每2小時(shí)1次，每次30分鐘），指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)腳趾（“張師傅，咱們動(dòng)動(dòng)左腳的大拇趾，對，再勾一勾”）。這些并發(fā)癥的觀察，需要護(hù)理人員“眼觀六路，耳聽八方”——既要盯著監(jiān)護(hù)儀的數(shù)字，又要注意患者的每一個(gè)細(xì)微變化（比如張師傅后來回憶：“我當(dāng)時(shí)覺得胸口發(fā)悶，但想著別給你們添亂，沒敢說”）。這也提醒我們：主動(dòng)詢問（“張師傅，現(xiàn)在呼吸怎么樣？有沒有哪里憋得慌？”）比被動(dòng)等待更重要。07健康教育健康教育突發(fā)事件的護(hù)理，不僅要“救當(dāng)下”，更要“防未來”。在張師傅病情穩(wěn)定后（術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入骨科病房），我們針對他和家屬開展了分階段健康教育：急性期（術(shù)后1-3天）目標(biāo)：避免二次損傷，配合治療。內(nèi)容：（1）體位指導(dǎo)：“左下肢保持抬高（高于心臟20cm），右下肢（已行骨筋膜室切開減壓）避免受壓，翻身時(shí)我們會(huì)協(xié)助您。”（2）飲食指導(dǎo)：“現(xiàn)在以高蛋白（魚肉、雞蛋）、高維生素（菠菜、橙子）為主，暫時(shí)不吃辛辣（辣椒、火鍋），保持大便通暢（便秘會(huì)增加腹壓，影響下肢血運(yùn)）?！保?）管路護(hù)理：“這根引流管要保持通暢，您翻身時(shí)注意別打折，引流袋不能高于傷口（否則液體倒流會(huì)感染）?！?.恢復(fù)期（術(shù)后1周-1個(gè)月）目標(biāo)：促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。內(nèi)容：急性期（術(shù)后1-3天）（1）康復(fù)訓(xùn)練：“從今天開始，我們教您做股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，堅(jiān)持5秒，放松，重復(fù)10次），每天3組，以后逐漸增加?！保ㄑ菔緯r(shí)我握住他的腿，帶著他一起做，他說：“原來這么簡單，我還以為要跑步呢”）（2）復(fù)診提醒：“出院后2周復(fù)查下肢血管超聲（看有沒有血栓），1個(gè)月復(fù)查X線（看骨折愈合情況），如果出現(xiàn)腿腫加重、發(fā)熱（＞38.5℃），立即來醫(yī)院。”（3）心理支持：“您現(xiàn)在可能覺得腿沒力氣，這很正常，我有個(gè)患者和您情況類似，3個(gè)月后就能拄拐走路了。您閨女每天給您讀孫子的視頻，這就是最好的動(dòng)力?！遍L期預(yù)防（出院后）目標(biāo)：提高安全意識，降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)容：（1）工地安全：“回工地后，一定要戴安全帽，搬運(yùn)重物時(shí)找工友搭把手，腳手架的防護(hù)網(wǎng)要檢查牢固——您可是家里的頂梁柱，安全比趕工重要?！保?）健康管理：“定期查腎功能（橫紋肌溶解可能影響腎臟），控制血壓（休克后血管彈性可能下降），有任何不舒服別硬扛，及時(shí)就醫(yī)?！苯】到逃皇恰罢f教”，而是“共情式溝通”。我至今記得張師傅出院那天，他拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，受傷后不能自己亂搬動(dòng)，要等你們來處理——以前總覺得自己能行，差點(diǎn)耽誤事。”這比任何“教育效果評價(jià)”都更有意義。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的救治過程，我最深的體會(huì)是：突發(fā)事件護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合體——它需要我們熟練掌握“ABCDE評估”“液體復(fù)蘇